Met dank aan JUANITA SEGURA
in juni 2014 kon de 46-jarige Juanita Segura niet stoppen met piepen. Binnen een paar maanden, ze ontwikkelde een aanhoudende hoest en begon met medicijnen voor astma, hoewel ze twijfelde aan de diagnose. In oktober landde ze op de eerste hulp met ernstige kortademigheid en werd opgenomen voor mogelijke longontsteking. Nogmaals, ze twijfelde aan de diagnose, en een röntgenfoto toonde wat leek op een afgeplatte long. Het bleek dat een vergrote lymfeknoop, onthuld tijdens een bronchoscopie, haar longen en luchtwegen dichtkneep. Deze diagnose schokte haar: stadium 3b ALK-positieve adenocarcinoom niet-kleincellige longkanker (NSCLC). “Ik was een moeder van vijf kinderen in de beste vorm van mijn leven,” zegt ze. “Ik kon 95 overhead squats doen, 300 deadlifts en 250 back squats. Ik was net veel afgevallen. En ik rook niet eens.”
tussen 85 en 90 procent van de longkankers zijn NSCLC, schat de American Cancer Society. De overige 10 tot 15 procent zijn kleincellige longkanker. Elk jaar worden in de Verenigde Staten meer dan 234.000 nieuwe gevallen van longkanker gediagnosticeerd. Segura rookt niet, maar ze rookt al haar hele leven tweedehands. Niet-rokers hebben een 20 tot 30 procent grotere kans op het ontwikkelen van longkanker indien blootgesteld aan tweedehands rook, volgens de American Lung Association.
een langdurige standaardbenadering
behandeling voor stadium 3 NSCLC is de laatste 25 jaar niet veel veranderd — meestal chemotherapie en radiotherapie — maar immunotherapie die begin 2018 door de Food and Drug Administration (FDA) is goedgekeurd, heeft de progressie van de ziekte bij sommige patiënten vertraagd. Clinici soms ook een meer intense en korte termijn bestraling toe te voegen, en onderzoekers blijven op zoek naar de beste mix van behandelingen en planning.
een diagnose in Fase 3 betekent meestal dat de longtumor is uitgezaaid naar de lymfeklieren, vaak de mediastinale lymfeklieren in het midden van de borst of de supraclaviculaire lymfeklieren aan de basis van de nek. Om de kanker stadium en evalueren van de patiënt voor de behandeling, artsen meestal bestellen beeldvorming met inbegrip van een thorax X-ray, een PET/CT full-body scan om kanker in de longen en elders te detecteren, en een MRI om te zoeken naar kanker die kan zijn uitgezaaid naar de hersenen of het ruggenmerg. Artsen kunnen een bronchoscopie of andere procedures uit te voeren om lymfeklieren betrokkenheid te bepalen. Een longfunctie test meet longcapaciteit om te zien of de patiënt is een kandidaat voor een operatie en aids in de planning van de straling. Basis bloedtesten controleren rode en witte bloedcellen, en ook zien of iemands organen de behandeling aankan.
dan ziet de patiënt vaak een multidisciplinair zorgteam, waaronder een medische oncoloog, een stralingsoncoloog en een thoracale chirurg, voor een behandelplan. Naast het overwegen van het NSCLC-Stadium, houden artsen rekening met de leeftijd van de patiënt, de algehele gezondheid, de ernst van de symptomen, de longcapaciteit en de behandelingsvoorkeuren. “Ik beschrijf fase 3 vaak als een van de meest uitdagende klinische scenario’ s, omdat er traditioneel een verscheidenheid aan meningen zijn zonder duidelijke gegevens over de richting,” zegt Edward Garon, M. D., universitair hoofddocent hematologie en oncologie aan de David Geffen School Of Medicine aan de UCLA. “Vaak is er in onze eigen tumorraad veel discussie over het waarschijnlijke succes van een chirurgische aanpak met een fase 3 NSCLC.”Meningen en praktijken verschillen per faciliteit. Patiënten die chirurgische resecties krijgen meestal chemotherapie of een combinatie van chemotherapie en bestraling voor de operatie, zegt hij.
echter, de meeste fase 3 NSCLCs zijn niet reseceerbaar — ze kunnen niet operatief verwijderd worden-als gevolg van uitgebreide lymfeknoop betrokkenheid of omdat de tumor locatie is niet vatbaar voor een operatie op deze plek, zegt John Heinzerling, M. D., een radiation oncoloog bij Southeast Radiation Oncology Group in Charlotte, North Carolina. De afgelopen 15 tot 20 jaar is de behandeling van deze niet-reseceerbare kankers consistent gebleven: chemotherapie en bestraling, meestal op hetzelfde moment. “Het grootste deel van het onderzoek in de afgelopen 20 jaar is geweest welke chemotherapie te gebruiken; of chemotherapie te gebruiken op hetzelfde moment als bestraling; en of het te gebruiken voor of na en welke stralingsdosis te gebruiken,” zegt hij. De huidige standaard van zorg is het geven van een twee-drug chemotherapie regime gelijktijdig met bestraling. Dat omvat zes weken bestraling, vijf dagen per week, en tot zes cycli chemotherapie.
nieuw op het blok
hoewel chemotherapie wordt gebruikt, is bestraling de meest effectieve behandeling voor longkanker, zegt Ronald McGarry, M. D., Ph. D., een klinisch professor in de afdeling stralingsgeneeskunde aan de Universiteit van Kentucky in Lexington. “Chemotherapie heeft twee rollen in Fase 3,” zegt hij. “Het maakt de kankercellen gevoeliger voor het dodende effect van straling, en, in theorie, het vermindert het risico van metastatische ziekte.”
immunotherapie-het gebruik van stoffen om het immuunsysteem te stimuleren om het lichaam te helpen kanker te bestrijden — is de nieuwste optie die moet worden toegevoegd aan Fase 3 NSCLC-behandeling.
De FDA goedgekeurde Imfinzi (durvalumab) voor fase 3 niet-reseceerbaar NSCLC in Februari. Het agentschap baseerde zijn besluit op bevindingen van de fase 3 PACIFIC-studie, die aantoonde dat patiënten die Imfinzi kregen bijna een jaar langer gingen zonder de ziekte te verergeren in vergelijking met degenen die het niet kregen (17,2 maanden versus 5,6 maanden, respectievelijk). In September, toonden de onlangs gepubliceerde resultaten een algemeen overlevingstarief van 24 maanden van 66,3 percenten voor degenen die Imfinzi ontvingen vergeleken met 55,6 percenten voor degenen die niet.
” dat is de ultieme maatstaf voor het voordeel in de oncologie-leven patiënten eigenlijk langer?”zegt Julie Brahmer, M. D., co-directeur van het upper aerodigestive program aan het Bloomberg-Kimmel Institute for Cancer Immunotherapy in Baltimore van het Johns Hopkins Medicine. Het onderzoek toonde een significante verlengde algehele overleving aan.
Imfinzi blokkeert de PD-L1-route, die op zijn beurt het immuunsysteem stimuleert om kankercellen te doden. Het medicijn wordt geassocieerd met een lichte toename van toxiciteit en bijwerkingen, maar het wordt verondersteld beheersbaar te zijn. De gemeenschappelijkste bijwerkingen van Imfinzi impliceren het immuunsysteem die de organen of gezonde cellen van het lichaam aanvallen, en het maken van een persoon vatbaarder voor besmettingen. Vanwege het hogere risico op complicaties, sommige patiënten met auto-immuunziekten mogelijk niet worden aangeboden Imfinzi. “Zelfs dat uitgangspunt wordt nu uitgedaagd, omdat er enkele gepubliceerde rapporten zijn die aangeven dat patiënten met auto-immuunziekten die het hebben ontvangen, veilig kunnen worden behandeld,” zegt Garon. “Een plaats waar we absolute contra-indicatie hebben gezien is solide orgaantransplantatie.”Dat is te wijten aan een risico op orgaanafstoting, zegt hij, opmerkend dat artsen proberen om de risicofactoren te definiëren.
straling met precisie
onderzoekers kijken naar verschillende combinaties van chemotherapie en bestraling, samen met het toevoegen van immunotherapie op hetzelfde moment als bestraling, zegt Brahmer. Ook onderzoeken sommige studies of de Imfinzi-behandelingstijd met hetzelfde voordeel kan worden verkort; anderen kijken naar combinaties van immunotherapieën.
stereotactische straling wordt al bijna twee decennia gegeven door stralingsoncologen voor Fase 1 en 2 NSCLC, maar nu testen artsen de beste sequentie voor de behandeling van Fase 3 ziekte. Stereotactische straling levert een hoge dosis nauwkeurig gerichte straling aan een kleinere hoeveelheid weefsel in minder sessies dan traditionele bestralingstherapie. Heinzerling voert een onderzoek uit waarbij de primaire tumor wordt uitgestraald bij patiënten met stadium 3 NSCLC in drie tot vijf behandelingen voordat met traditionele bestralingstherapie wordt begonnen. “We denken dat het stimuleert het immuunsysteem meer, het creëren van massale dood van tumorcellen, en dat trekt de immuuncellen om te gaan na de kanker,” zegt hij. Hij geeft vervolgens Imfinzi na traditionele chemotherapie en bestralingstherapie, volgens de huidige normen. Hij onderzoekt of de vier elementen de borsttumor beter onder controle houden. Hoewel de studie klein is, zegt hij dat ze zien een aantal zeer goede reacties naast lage incidenties van Long-gerelateerde en andere bijwerkingen.Eén van zijn patiënten, de 68-jarige Virginia Huerter, nam deel aan het onderzoek. Haar longkanker werd ontdekt als een incidentele bevinding toen ze had een septische darm in Februari-ze had twee vlekken op haar linker long, dicht bij haar keel. Ze kreeg vijf behandelingen van stereotactische straling voordat haar bestraling en chemotherapie begonnen. “Ze zeggen dat als ze niets deden, ik zes maanden tot een jaar had,” zegt ze. “Ik kreeg te horen dat als ze iets deden, er een kans van 30 procent was dat het zou werken.”Haar meest recente CT-scan, in Augustus, toonde geen bewijs van kanker, en ze was in staat om haar laatste twee rondes van chemotherapie over te slaan. Hoewel Huerter Weet over Imfinzi, was zij niet in staat om het wegens een auto-immune wanorde te krijgen.
BEHANDELINGSTOXICITEIT
McGarry biedt zijn patiënten een zogenaamde stereotactische boost nadat de chemotherapie en bestraling zijn voltooid. “Er is tot (a) 30 tot 40 procent kans dat de kanker zal terugkeren in de borst,” zegt hij. “Hoe groter de massa, hoe waarschijnlijker het is om terug te keren.”Hij geeft de patiënten een beetje vrije tijd na chemotherapie en traditionele bestraling, dan herhaalt hij een CT-scan. Als er restziekte is, geeft hij stereotactische bestralingsbehandelingen over drie dagen en zegt dat de resultaten veel beter zijn voor patiënten met stadium 3a NSCLC. Hoewel een stereotactische boost niet vaak wordt aangeboden, zegt hij, hij doet het al 18 jaar, en de verzekering betaalt voor het.
deskundigen zijn het erover eens dat de meeste patiënten gelijktijdig chemotherapie en bestraling kunnen verdragen, maar dit type regime verhoogt de toxiciteit. De belangrijkste pulmonale bijwerkingen zijn hoesten, kortademigheid en littekenvorming in de longen. Patiënten kunnen ook keelpijn, vermoeidheid en een geïrriteerde slokdarm ontwikkelen door de straling. Chemotherapie verhoogt het risico op infectie en bloedarmoede, plus misselijkheid. Zowel medische als radioncologen follow-up met patiënten elke week of twee tijdens de behandeling om te controleren op bijwerkingen en bloedtellingen. “Soms stoppen we de behandeling vroegtijdig of wijzigen het, maar dat is vrij ongewoon. De meeste kunnen het halen door het regime, ” Heinzerling zegt. Dat komt omdat de behandeling is ontworpen voor elke patiënt.
sommige faciliteiten bieden integratieve oncologie, die complementaire therapieën zoals acupunctuur, geleide beelden, massage en yoga — voornamelijk voor het beheer van bijwerkingen en stressverlichting — combineert met medische behandeling. Heinzerling zegt dat in zijn faciliteit, een medewerker ziet patiënten op een permanente basis of adviseert supplementen of andere therapieën om te proberen voor of tijdens de behandeling. Tips kunnen eenvoudige strategieën omvatten, zoals het nemen van honing om pijn te verlichten bij het slikken en slokdarmirritatie van straling. Om de vermoeidheid van patiënten te bestrijden, kan het integratieve personeel adviseren over veranderingen in het dieet en manieren om de activiteiten bij te houden.
Diane Spry foto: Jillian HOFFMAN
FOLLOW-UP CARE
toen de 30-jarige Diane Spry chemotherapie kreeg voor haar stadium 3 longkanker, kreeg ze ook acupunctuur om bijwerkingen zoals angst te bestrijden. “Ik was bezorgd over hen steken naalden in Mij,” zegt ze, maar de dunne naalden ingebracht in haar voorhoofd, armen en benen uiteindelijk geholpen. Spry kreeg ook magneten in haar oren om te helpen bij misselijkheid en braken. “Als ik me misselijk voelde, moest ik in mijn oren knijpen”, zegt ze.
wanneer de fase 3-behandeling is voltooid, worden patiënten doorgaans gedurende ten minste vijf jaar gecontroleerd op kanker en bijwerkingen. “Er is geen standaard manier om de follow-up en de timing van scans is een klinische beslissing,” Brahmer zegt, hoewel deskundigen vermeld tussentijdse bezoeken met de medische en radioncologen, met inbegrip van herhalen Borst CT-scans elke drie tot zes maanden gedurende drie jaar gevolgd door Borst CT-scans elke zes maanden voor een extra twee jaar. De scans veranderen vervolgens naar elk jaar met een lage dosis niet-contract verbeterde CT-scans op de borst.
” ze worden meestal gedaan met elke zes maanden scans op vijf jaar, ” Brahmer zegt. Patiënten lopen niet alleen het risico op herhaling of verspreiding van de oorspronkelijke kanker, maar ook op de ontwikkeling van een nieuwe longkanker.
sommige klinieken bieden overlevingsbezoeken aan om de kwaliteit van leven en mogelijke bijwerkingen op lange termijn van de therapie die in de komende vijf tot tien jaar kunnen optreden, te bespreken. “Op die manier, als ze symptomen hebben, (patiënten) zal hen onder de aandacht van een arts, in tegenstelling tot het negeren (hen) of het niet vertellen van de oncoloog, omdat ze zich ervan bewust zijn dat het kan worden gerelateerd aan hun behandeling,” Heinzerling zegt.
bijvoorbeeld, drie tot 12 maanden na het voltooien van de bestraling, kunnen patiënten een pneumonitis-achtige reactie krijgen, pneumonitis genaamd, die het vermogen om actief te zijn en te bewegen kan beïnvloeden, maar reversibel is als ze goed behandeld worden met steroïden. Sommige artsen verwarren de diagnose echter met bacteriële longontsteking, waarvoor antibiotica worden voorgeschreven. Andere therapie-gerelateerde bijwerkingen die later kunnen ontstaan zijn hormonale deficiënties van de effecten van immunotherapie op endocriene klieren zoals de schildklier of bijnieren, of neuropathie van taxaan – of platina-gebaseerde chemotherapie.
metastasen vormen volgens McGarry de grootste uitdaging bij de behandeling van patiënten in Fase 3. “Uiteindelijk kunnen we een goede lokale controle in de borst krijgen, en toch is de mediane overleving 24 maanden,” zegt hij. ‘De meesten sterven aan lokaal falen of gemetastaseerde ziekte,’ daarom geeft hij stereotactische straling.
zowel Segura als Spry ‘ s longkanker verspreidde zich niet lang na hun eerste behandeling. Segura werd behandeld voor stadium 4 kanker, maar in December 2015 artsen vonden geen bewijs van de ziekte, en ze neemt onderhoud chemotherapie dagelijks. “Ze noemen me het wandelende wonder”, zegt Segura. Ze opende haar eigen CrossFit studio in September 2016 en daagt haar klanten uit om optimaal te trainen, net als zij.
De Kanker van Spry veranderde ook naar stadium 4 na onderhoudsbehandeling met chemotherapie. Artsen vonden kankercellen in de vloeistof rond haar hart, plus een verwante bloedstolsel op haar hartklep. Ze neemt medicijnen om het te behandelen. “Ik ben vrij gezond op dit moment,” zegt ze. “Ik raak niet zo snel buiten adem. Ik kan nog steeds rondlopen.”In de vijf jaar sinds haar diagnose, Spry is getrouwd en reist naar plaatsen als Californië en de Bahama’ s. Ze is nu op zoek naar een fulltime baan. “Ik leef mijn leven”, zegt ze.
ze heeft geleerd haar eigen voorvechter te zijn door haar zorgteam vragen en zorgen te stellen. “Soms voel ik me dom om vragen te stellen, maar ik moet onthouden dat ik ze betaal om me te helpen”, zegt Spry.
patiënten met stadium 4 ziekte hebben nieuwe hoop op drie FDA goedkeuringen. In oktober werd Keytruda (pembrolizumab), een immunotherapie, goedgekeurd in combinatie met carboplatine en paclitaxel of nab-paclitaxel voor eerstelijnsbehandeling van patiënten met stadium 4 plaveiselcel NSCLC. Het regime verlengde de mediane totale overleving met 4,6 maanden, vergeleken met placebo, en verminderde het risico op ziekteprogressie of overlijden met 44 procent.
twee andere geneesmiddelen werden goedgekeurd voor mensen met specifieke mutaties: Lorbrena (lorlatinib) voor de behandeling van patiënten met ALK-positieve, stadium 4 NSCLC die progressie vertoonden op een of meer ALK-tyrosinekinaseremmer, en Vizimpro (dacomitinib) als frontline behandeling van patiënten met stadium 4 NSCLC met EGFR exon 19 deletie of exon 21 l858r substitutiemutaties.
hoewel er in de afgelopen 25 jaar niet veel veranderingen in de behandeling zijn geweest, zijn artsen opgewonden om enig positief momentum te zien met immunotherapie. “Voor het eerst zien we veranderingen in de behandeling die significant zijn, en dus is de hoop dat behandelingen blijven evolueren in een sneller tempo en het gemakkelijker maken voor patiënten om hun kanker onder controle te krijgen — om de behandeling te tolereren en een aanzienlijke invloed op deze, ook al is het gevorderd stadium van de ziekte,” Brahmer zegt.