diverticulaire ziekte is een van de meest voorkomende gastro-intestinale aandoeningen in Westerse populaties. Dikke darm diverticula zijn verworven hernia ‘ s in de mucosale en submucosale lagen van de dikke darmwand en in de westerse wereld, vaker gevonden in de linkerkant van de dikke darm. Ongeveer 20% van de patiënten met diverticulose zal een ontsteking van hun diverticulitis (diverticulitis) ervaren. Deze inflammatoire complicaties kunnen variëren van milde acute episodes tot ernstiger episodes met complicaties of ontwikkeling van chronische symptomen.
momenteel wordt aangenomen dat de ontwikkeling van diverticula secundair is aan een veranderde darmmotiliteit en een toename van de intraluminale druk in de dikke darm, waarvan het mechanisme onduidelijk blijft. Eerdere verbanden tussen vezelarm dieet en diverticulaire ziekte zijn in vraag gesteld op basis van tegenstrijdige studiegegevens.
minder is bekend over de pathofysiologie achter diverticulaire ontsteking en de ontwikkeling van diverticulitis. Het klassieke onderwijs is geweest dat diverticulitis het resultaat is van obstructie van een diverticulum door een voedseldeeltje of fecalith, die aanleiding geven tot advies van Leveranciers aan patiënten om hoog-residuvoedsel te vermijden. Echter, een recente grote prospectieve studie van mannen met bekende diverticulaire ziekte, gesuggereerd dat high-residu diëten (noten, popcorn, hoge vezels) niet geassocieerd met een verhoogd risico op diverticulitis.
diverticulaire ziekte kan worden onderverdeeld in asymptomatische, symptomatische (enkele episode, terugkerende episode, chronische symptomen) en gecompliceerde (abces, perforatie, bloeding) stadia. Standaard therapie voor diverticulaire ziekte omvat darm rust, antibiotica, pijn controle, en chirurgische overweging voor mensen met gecompliceerde ziekte. De rol van antibiotica in ongecompliceerde ziekte is momenteel in discussie, evenals nieuwere therapieën in overweging voor diverticulaire ziekte zoals aminosalicylaten en probiotica.
De diagnose is gebaseerd op klinische symptomen, lichamelijk onderzoek en beeldvormingsstudies om de ernst van de ziekte te bevestigen en te beoordelen.
Acute ongecompliceerde diverticulitis vertoont meestal koorts, leukocytose en pijn in de onderbuik in het linkeronderkwadrant. Patiënten kunnen zich ook presenteren met veranderde stoelgang en misselijkheid en / of braken. De ingewikkelde episodes kunnen met zowel onmiddellijke als complicaties op lange termijn, met inbegrip van abces vorming, peritonitis, darmobstructie, fistelvorming, en bloeding voorstellen. De klinische manifestaties van chronische diverticulaire ziekte kunnen worden gevarieerd, variërend van asymptomatische ziekte tot milde intermitterende buikpijn tot chronische buikpijn met hematochezia.
diverticulaire ziekte is een van de meest voorkomende gastro-intestinale aandoeningen in de westerse wereld, met een geschatte prevalentie van 60-70% bij personen ouder dan 60 jaar. Ongeveer 20% van de patiënten met diverticulose zal een inflammatoire complicatie van de ziekte ervaren, variërend in ernst van een enkele milde ongecompliceerde diverticulitis episode tot ernstigere aanvallen met inbegrip van gecompliceerde diverticulitis.
Er is een uitgesproken geografische variatie in de prevalentie en manifestaties van diverticulaire ziekte tussen Aziatische en westerse landen. Diverticulose komt veel minder vaak voor in oostelijke landen; indien aanwezig, is het waarschijnlijker te worden gelokaliseerd aan de proximale dikke darm. Dit verschilt van westerse populaties, in die zin dat de sigmoid colon het meest meestal getroffen segment is. Verscheidene factoren zijn voorgesteld om voor zowel de verminderde overwicht als proximale colonvoorliefde in Aziatische patiënten te verklaren, maar waarnemingen dat Aziaten die een westers-stijldieet aannemen tarieven van distale diverticulosis hebben verhoogd steun aan de rol van milieufactoren in de vorming van diverticula verlenen.
patiënten met een chronische diverticulaire aandoening met intermitterende of constante buikpijn kunnen ten onrechte worden verondersteld prikkelbare darmsyndroom (IBS) te hebben. Chronische diverticulaire ziekte kan ook aanwezig zijn met buikpijn en hematochezia, nabootsen inflammatoire darmziekte (IBD). Andere verschillen op basis van klinische presentatie omvatten ischemische colitis, appendicitis, infectieuze colitis, bekken ontstekingsziekte, gynaecologische aandoeningen, pyelonefritis, en darmkanker.
patiënten met acute diverticulitis vertonen doorgaans koorts en gevoeligheid van de buik in het linkeronderkwadrant. Zij kunnen tekenen van peritonitis met rebound en bewaken op onderzoek, evenals gegeneraliseerde abdominale tederheid hebben.
aangezien patiënten met acute diverticulitis doorgaans leukocytose +/- linker verschuiving vertonen, is het controleren van een volledig bloedbeeld nuttig om de diagnose te stellen. Verdenking van complicaties, zoals abces vorming, peritonitis, obstructie, en fistel, moet prompt verdere labs tests met inbegrip van een lactaat niveau, urineonderzoek, en nierfunctie/elektrolyten.
hoewel de diagnose van diverticulaire ziekte kan worden vastgesteld aan de hand van de klinische presentatie, het onderzoek en de laboratoriumbevindingen, is een computertomografie (CT) – scan nuttig om de diagnose te bevestigen en de ernst van de ziekte vast te stellen. CT buik met intraveneus (IV) en oraal (PO) contrast is de diagnostische test van keuze. IV contrast is meestal niet nodig om een diagnose van diverticulitis te maken, maar kan helpen bij het identificeren van complicaties en andere diagnose.
Er zijn twee radiologische classificaties die proberen de ernst van acute diverticulitis te bepalen op basis van CT-bevindingen: Buckley en Hinchey. Het Buckley-systeem varieert van mild (darmwandverdikking en vetstranding) tot ernstig (darmwandverdikking groter dan 5mm, abces groter dan 5cm, frank perforatie). De Hinchey classificatie correleert met intraoperatieve bevindingen van geperforeerde diverticulitis. Beide classificatiesystemen moeten echter verder worden gevalideerd aan de hand van specifieke klinische resultaten aangezien de controverse blijft bestaan over de optimale chirurgische aanpak in verschillende stadia.
bepaling van de ernst van de ziekte is belangrijk, omdat dit de behandeling en de noodzaak voor ziekenhuisopname zal bepalen. Aangezien CT-scans de ziekte nauwkeurig kunnen diagnosticeren en de mate van betrokkenheid ervan kunnen afbakenen, is het vaak nuttig bij het helpen van behandeling van acute diverticulitis bij zieke patiënten of degenen die atypisch (rechtszijdige diverticulitis) presenteren. Het kan ook als therapeutische modaliteit worden gebruikt door percutane drainage van gelokaliseerde abcessen toe te staan.
routinematige abdominale en borst röntgenfoto ‘ s worden vaak uitgevoerd bij patiënten met acute buikpijn, en zijn nuttig bij het uitsluiten van oorzaken zoals darmobstructie. Nochtans, helpen deze weergavestudies niet bij het maken van de diagnose van diverticulitis.
de steunpilaar van de behandeling blijft antibiotica, darmrust (indien orale inname niet kan worden verdragen) en pijnbeheersing.
conservatieve behandeling wordt aanbevolen voor de behandeling van ongecompliceerde diverticulitis. Dit omvat gewoonlijk antibiotica, darmrust (als een patiënt mondelinge inname niet kan verdragen), en pijncontrole. De doelen van de behandeling zijn om symptomen te controleren en complicaties te minimaliseren. De antibiotische regimes impliceren typisch die die dekking van zowel aërobe als anaerobe gramnegatieve organismen verstrekken. Voorbeelden van algemeen gebruikte orale regimes zijn amoxicilline-clavulaanzuur, fluorochinolone plus metronidazol, en trimethoprim-sulfamethoxazol plus metronidazol. De gemiddelde behandelingsduur bedraagt 5 tot 10 dagen (of meer), afhankelijk van de klinische respons. Het is belangrijk om op te merken, echter, dat klinische proeven in het vergelijken van antibioticaregimes ontbreken, zodat er geen specifieke aanbevelingen kunnen worden gedaan met betrekking tot specifieke middelen of de duur van de behandeling. Bovendien, heeft een recente studie geen voordeel aan het geven van antibiotica in scherpe ongecompliceerde diverticulitis aangetoond en de richtlijnen van AGA 2015 stellen dat antibiotica selectief zouden moeten worden gebruikt. Beslissingen moeten daarom worden gebaseerd op specifieke klinische scenario ‘ s.
poliklinische behandeling is geschikt wanneer patiënten lichte symptomen vertonen, vloeistoffen verdragen, de darmfunctie behouden hebben en geen tekenen van gecompliceerde ziekte of significante comorbiditeiten vertonen. Wegens ernstigere ziekte, worden de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen typisch geïnitieerd op IV antibiotica, +/- totale parenterale voeding (TPN) afhankelijk van de strengheid van ziekte en voedingsstatus, en kan invasief beheer voor ingewikkelde ziekte vereisen.
bij gecompliceerde diverticulitis waarbij abces worden gevormd, is percutane drainage aanbevolen voor diverticulaire abcessen met een diameter van meer dan 4 cm; de timing en het type operatie voor gecompliceerde diverticulaire ziekte blijft echter controversieel. Een chirurgisch consult moet worden overwogen om te helpen begeleiden beheer in gecompliceerde diverticulitis.
De historische studie van 1969 door Parks toonde aan dat recidiverende diverticulitis virulenter is en eerder een operatie vereist dan een medische behandeling. Deze studie heeft de basis voor aanbeveling gevormd om een sigmoid resectie na de tweede episode van ongecompliceerde scherpe diverticulitis in patiënten ouder dan de leeftijd van 50 jaar uit te voeren, en na de eerste episode in die jonger dan 50 jaar.
de huidige gegevens tonen echter aan dat de meeste patiënten met een gecompliceerde ziekte geen eerdere aanval hadden en dat patiënten met recidiverende diverticulitis geen hogere morbiditeit en mortaliteit hebben in vergelijking met patiënten met een enkele episode. Daarom kan het uitvoeren van electieve chirurgie na een ongecompliceerde episode van acute diverticulitis niet gerechtvaardigd zijn. Vanwege het gebrek aan gerandomiseerde gegevens, is de optimale timing van de operatie afhankelijk van verschillende praktijkrichtlijnen, deskundig advies en observationele gegevens. De American Society of Colon and Rectal Surgeons beveelt momenteel aan dat de beslissing om electieve colectomie uit te voeren na herstel van een acute episode moet worden gemaakt op een case-by-case basis en niet langer aanbevolen routine resectie bij mensen jonger dan 50 jaar.
er zijn enkele studies uitgevoerd naar de werkzaamheid van mesalamine en rifaximine bij de preventie van recidief en/of complicaties na acute ongecompliceerde diverticulitis. Op dit moment raden de richtlijnen niet aan om deze medicijnen te starten vanwege de slechte kwaliteit van het bewijs in deze studies.
de Algemene beoordeling van de patiënt en het buikonderzoek zijn belangrijk om gedurende de gehele kuur te volgen. Observeren voor koorts, uitdroging, hypotensie, tekenen van peritonitis, en bloed in de ontlasting is belangrijk, als een of al deze factoren kunnen wijzen op verslechtering van de klinische status of de ontwikkeling van gecompliceerde ziekte.
het aantal witte bloedcellen van de patiënt dient te worden bepaald op geleide van het klinisch beeld terwijl de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, aangezien een verergering van leukocytose zorgwekkend zou zijn voor het ontwikkelen van een complicatie of een verslechtering van de status van de kliniek. Zodra het aantal witte bloedcellen normaliseert en de klinische status van de patiënt stabiliseert of verbetert, hoeft het aantal witte bloedcellen waarschijnlijk niet continu te worden gecontroleerd. Andere nuttige laboratoriumgegevens kunnen een lactaat (als er bezorgdheid voor peritonitis op examen), hematocriet (als er bezorgdheid voor bloeding), en elektrolyten (om te helpen beoordelen volume status).
patiënten dienen geadviseerd te worden om een vezelrijk dieet te consumeren zodra de acute fase voorbij is; deze aanbeveling is echter voornamelijk gebaseerd op ongecontroleerde studies en het lage risico op schade bij het consumeren van een vezelrijk dieet. Na herstel van een acute episode moet een directe evaluatie van de dikke darm worden overwogen om andere diagnoses, zoals darmkanker, uit te sluiten. Dit wordt meestal gedaan door colonoscopie, hoewel een flexibele sigmoidoscopie plus een bariumklysma redelijk is.
bij conservatieve behandeling zijn de belangrijkste bijwerkingen secundair aan de antibiotica die worden toegediend. Deze bijwerkingen zijn afhankelijk van het specifieke antibioticum dat wordt gebruikt.
verlaging van de geneesmiddeldosering van sommige antibiotica kan noodzakelijk zijn bij nierinsufficiëntie.
geen verandering in standaardbeheer.
geen verandering in standaardbeheer.
geen verandering in standaardbeheer.
geen verandering in standaardbeheer.
geen verandering in standaardbeheer.
Het is niet duidelijk of immunogecompromitteerde patiënten een hogere incidentie van diverticulitis hebben; echter, patiënten met een verminderde afweer hebben meer kans op gecompliceerde diverticulaire ziekte, met een verhoogd risico op perforatie, abcesvorming en postoperatieve infecties. De klinische presentatie van deze patiënten neigt ook meer indolent te zijn, met gebrek aan de gebruikelijke symptomen van de ziekte zoals koorts en leukocytose. Er is geen verandering in standaardbehandeling met deze groep patiënten, maar men moet voorzichtiger zijn en zich bewust zijn van mogelijke complicaties in deze populatie.
geen verandering in standaardbeheer.
patiënten die orale inname niet kunnen verdragen, moeten darmrust hebben met langzame vooruitgang van het dieet naarmate pijn en andere symptomen verbeteren. Patiënten moeten in het algemeen worden geadviseerd om een vezelrijk dieet te consumeren zodra de acute fase is verdwenen. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het vermijden van levensmiddelen die zaden of noten bevatten, wordt ondersteund.
geen verandering in standaardbeheer.
geen verandering in standaardbeheer.
Het is belangrijk dat de klinische symptomen van de patiënt en buikonderzoek nauwlettend worden gevolgd. Als er verslechterende tekenen en symptomen zijn, moet men zich zorgen maken over mogelijke complicaties. Re-imaging kan worden aangegeven op basis van het onderzoek van de patiënt. Het opnieuw controleren van labs, zoals een hematocriet, kan worden aangewezen als de patiënt tekenen van een mogelijke GI bloeding heeft. Afhankelijk van de resultaten van re-imaging, chirurgie en/of interventieradiologie kan nodig zijn om de complicaties aan te pakken.
zeventig tot honderd procent van de patiënten met acute ongecompliceerde diverticulitis verbetert met conservatieve behandeling. De duur van het verblijf is afhankelijk van de reactie van de patiënten op conservatief Beheer, hun vermogen om te nemen ontruimt en houden zich goed gehydrateerd, en hun vermogen om orale antibiotica te tolereren.
de duur van de ziekenhuisopname voor gecompliceerde diverticulitis is variabel en afhankelijk van het type complicatie en de klinische respons van de patiënt. Voor complicaties zoals abcessen, fistels en peritonitis kan ziekenhuisopname weken worden verlengd.
voor acute ongecompliceerde diverticulitis is een patiënt klaar om naar huis te worden ontslagen zodra de klinische symptomen zijn verbeterd en is hij of zij in staat heldere vloeistoffen te verdragen en orale antibiotica te verdragen.
voor acute gecompliceerde diverticulitis kan ontslag worden overwogen zodra de klinische toestand van de patiënt is gestabiliseerd en verbeterd door die complicatie. Post-acute zorg faciliteiten kan nodig zijn om te worden beschouwd in plaats van ontslag naar huis, als de patiënt vereist langdurige kuren van TPN, IV antibiotica, enz.
eerstelijnszorg arts binnen 1-2 weken om na voltooiing van de antibioticakuur na te gaan of de symptomen verdwenen zijn.
gastro-enteroloog binnen 2-6 weken om follow-up colonoscopie te regelen zodra de acute symptomen verdwenen zijn.
chirurgische follow-up na 2-4 weken voor patiënten met gecompliceerde diverticulitis.
ontlading set van labs, waaronder een witte bloedcellen, hematocriet, en elektrolyten, zou een nuttige marker van de klinische status van de patiënt voorafgaand aan de ontlading.
geen
patiënten met acute ongecompliceerde diverticulitis worden doorgaans naar huis ontslagen zodra ze in staat zijn clears, orale antibiotica te verdragen en klinisch zijn verbeterd. Voor die patiënten die behoefte hebben aan langdurige kuren van IV antibiotica of TPN, een perifeer ingevoegde centrale katheter (PICC) lijn moet worden geplaatst en ontslag naar huis met Visiting Nurse Association (VNA) versus ontslag naar post-acute zorginstellingen moet worden overwogen. Degenen met gecompliceerde ziekte die frequente en voortdurende monitoring voor het oplossen van de complicatie vereisen, moeten mogelijk rechtstreeks naar een postacute zorginstelling worden ontslagen.
na conservatieve behandeling voor een eerste episode van acute ongecompliceerde diverticulitis, zal ongeveer 13-23% overgaan tot een tweede aanval van diverticulitis. Twintig tot dertig procent van de patiënten kunnen sommige chronische symptomen zoals pijn na een episode van diverticulitis.
algemeen werd aangenomen dat de prognose slechter was bij een tweede aanval van diverticulitis. De huidige gegevens tonen echter aan dat de meeste patiënten met een gecompliceerde ziekte geen eerdere aanval hadden en dat patiënten met recidiverende diverticulitis geen hogere morbiditeit en mortaliteit hebben in vergelijking met patiënten met een enkele episode. Daarom kan het uitvoeren van electieve chirurgie na een ongecompliceerde episode van acute diverticulitis niet gerechtvaardigd zijn. Door het gebrek aan gerandomiseerde gegevens wordt de optimale timing van de operatie van geval tot geval bepaald.
geen
DVT profylaxe met ongefractioneerde heparine (UFH) of laagmoleculaire heparine (LMWH) als er geen aanwijzingen zijn voor een gastro-intestinale bloeding of diverticulaire bloeding.
langzame vooruitgang van het dieet tijdens de ziekenhuisopname en het adviseren van patiënten om een vezelrijk dieet te volgen zodra de acute symptomen zijn verdwenen.Feingold, d, Steele, S. “Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis”. Ziekten van de dikke darm en het Rectum. vol. 57. 2014. PP. 284-294.
Hemming, J, Floch, M. “Features and management of colonic diverticulaire disease”. Curr Gastroenterol Rep.vol. 12. 2010. PP. 399-407. Morris, A, Regenbogen, S. “Sigmoid diverticulitis: a systematic review”. JAMA. vol. 311. 2014. PP. 287-297.
Narula, n, Marshall, J. “Role of probiotics in management of diverticulaire disease”. Tijdschrift voor Gastro-enterologie en hepatologie. vol. 25. 2010. PP. 1827-1830.
Sheth, a, Longo, W, Floch, M. “diverticulaire ziekte en diverticulitis”. Am J Gastro-Enterol. vol. 103. 2008. PP. 1550-1556. Stollman, n, Smalley, W. “American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis”. Gastro-enterologie. vol. 149. 2015. 1944-1949.
Vermeulen, J, Van der Harst, e, Lange, JF. “Pathofysiology and prevention of diverticulitis and perforation”. The Journal of Medicine. vol. 68. 2010. PP. 303-309.