geschat wordt dat 10% tot 15% van de totale kniearthroplasties (TKA ‘ s) worden geïmplanteerd voor een diagnose van valgus artritis.1 Artrose is de meest voorkomende oorzaak, echter, andere oorzaken zijn post-traumatische artritis, reumatoïde artritis, rachitis, en renale osteodystrofie.1 ongeacht de etiologie kan de valgus malalignment worden gecorrigeerd met een zorgvuldige analyse van de misvorming en een systematische chirurgische aanpak.

er zijn een aantal technische uitdagingen die een factor zijn bij het overwegen van een TKA voor de behandeling van valgus artritis en we hebben de pathoanatomie, classificatie, chirurgische technieken en klinische resultaten van TKA in de malaligned knie van valgus beoordeeld.

Pathoanatomie

valgus kniedeformatie wordt gedefinieerd als een tibio-femorale hoek van meer dan 10°. Meestal is de misvorming het gevolg van veranderingen in zowel de benige en weke delen rond de knie. De botmisvorming is vaak het gevolg van een laterale femorale condyle-deficiëntie en bovendien kan er een bijbehorende externe rotatie vervorming van de tibia en laterale tibiale plateau deficiëntie ook. Het patellofemorale gewricht kan worden beïnvloed door laterale subluxatie van de patella en trochleaire afvlakking secundair aan laterale femorale condylar slijtage.2 Ten slotte kunnen het dijbeen en het scheenbeen na verloop van tijd metafysaire valgus-remodellering ondergaan.3

met betrekking tot de zachte weefsels kunnen zowel de laterale als de mediale structuren worden beïnvloed. Aan de laterale kant, trekken de zachte weefsels gewoonlijk samen en aan de mediale kant, kunnen de zachte weefsels worden verzwakt. De laterale zachte weefsels die kunnen worden gecontracteerd omvatten de laterale collaterale ligament (LCL), popliteus pees, posterolaterale capsule, iliotibiële band (IT-band), en posterior capsule. De biceps femoris en laterale gastrocnemius pezen kunnen ook aangetast worden. Aan de mediale kant is de mediale collaterale ligament (MCL) vaak verzwakt of incompentent.2

classificatie

een aantal classificaties van de malaligned knie van valgus zijn gemeld en omvatten doorgaans de ernst van de misvorming en de mate van betrokkenheid van weke delen. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 en Lombardi et AL5 beschreven allemaal een soortgelijke classificatie van valgus malalignment. Ranawat et al ‘ S3 classificatie is als volgt: type I is minimaal coronaal vlak valgus met mediale weke delen uitrekken; type II is een vaste coronale misvorming groter dan 10° met verzwakte mediale zachte weefsels, en type III, een ernstige benige misvorming met incompetente mediale zachte weefsels en een eerdere osteotomie. Mullaji en Shetty6 wijzigden de Ranawat classificatie om multi-planaire en/of extra-articulaire misvormingen op te nemen. Type I wordt gedefinieerd als corrigeerbare valgus vervorming zonder vaste vervorming en een intacte MCL; type II is een vaste valgus vervorming met een intacte MCL; type III, een valgus en hyperextension vervorming met een intacte MCL; type IV, valgus en een vaste flexie vervorming met een intacte MCL; type V, ernstige valgus vervorming met een incompetente MCL en type VI, valgus secundair aan extra-articulaire vervorming.6 voor elk type beschrijven de auteurs de chirurgische behandeling om zowel de bot-als weke delen van de misvorming te corrigeren.

mechanische uitlijning

Mechanisch uitgelijnde TKA ‘ s hebben als doel een neutrale uitlijning van het coronale vlak en een scheenbeen-doorsnede die loodrecht is op de mechanische as.Bij een valgusknie moet zowel de femorale als de tibiale pathologie mogelijk worden aangepakt met de respectievelijke botbreuken om dit doel te bereiken. De normale knie heeft meestal een femoro-tibiale hoek van ongeveer 6 ° valgus, 7 maar in sommige gevallen, na chirurgische correctie en ondanks het bereiken van deze gewenste 6° femoro-tibiale valgus hoek, kan er enige resterende valgus malalignment zijn. Mullaji et al8 rapporteerden een negatieve correlatie tussen de toenemende valgusdeformatie en de distale femorale valgus correctiehoek (VCA) die nodig is om een distale femorale resectie loodrecht op de mechanische as te creëren. Met de toenemende ernst van de valgus-misvorming nam de grootte van de VCA-snede af. De gemiddelde VCA onder de 44 valgus knieën in hun cohort van 503 artritische knieën was 5,9°, 8 en andere onderzoekers hebben gemeld dat de gemiddelde VCA ‘ s in valgus artritische populaties lager zijn dan 5°.9,10

naast femorale misvorming kan er een valgus-misvorming van het scheenbeen optreden. De prevalentie van tibia valga was 53% in Alghamdi et al ‘ s cohort11 van 97 valgus artritische knieën, en de gemiddelde tibia valga hoek was 5°. Als tibia valga aanwezig is en als de geplande tibiale resectie afhankelijk is van de proximale tibiale anatomie zonder rekening te houden met de distale morfologie van het tibia, dan kan de postoperatieve coronale uitlijning van het onderste ledemaat ongewenste restvalgus vertonen.

chirurgische overwegingen

distale femorale resectie

de distale femorale resectie en de resulterende VCA kunnen bij 3° worden gestandaardiseerd voor alle patiënten3,5 of de VCA kan worden aangepast aan de behoeften van de patiënt met behulp van pre-operatieve röntgenfoto ‘ s met lange benen, intra-operatieve computerondersteunde technieken of patiëntspecifieke snijgeleiders (Fig. 1). Hoewel is aangetoond dat deze geïndividualiseerde aanpak resulteert in een verbeterde positionering van componenten, is dit niet weerspiegeld in een verbeterde klinische uitkomst.Er is niet aangetoond dat patiëntspecifieke instrumentatie leidt tot betere postoperatieve uitlijning van ledematen of klinische resultaten in vergelijking met standaardinstrumentatie14 en er is dus geen duidelijke consensus over de optimale strategie voor distale femorale resectie.

posterieure femorale resectie en rotatie van femorale componenten

bij normale of bijna normale laterale femorale condyleanatomie kan de posterieure condylaras worden gebruikt om een correcte rotatie van de femorale componenten te garanderen. Echter, in de valgus malaligned knie, de achterste femorale condyle is vaak deficiënt en dus vertrouwen op de achterste condylar as kan resulteren in malrotatie van de femorale component. In plaats daarvan moeten de anteroposterior (AP) axis15 en de transepicondylar as als referentie worden gebruikt om een correcte femorale componentrotatie te bereiken.5,15,16 als alternatief moet de achterste condylar resectie evenwijdig zijn aan de tibiale snede en zo orthogonaal zijn aan de tibiale mechanische as, zoals beschreven door Ranawat et al.3 het niet herkennen van posterolaterale femorale deficiëntie kan resulteren in een onjuiste dimensionering van de femorale component, wat resulteert in instabiliteit in flexie of malrotatie van de femorale component, wat resulteert in posterolaterale instabiliteit. Als er een significante laterale femorale deficiëntie is, kan een toename van de femorale component, zoals wiggen, nodig zijn. Als ten slotte een posterieure gestabiliseerde TKA wordt gebruikt, moet de femorale boxsnede lateraal worden gemaakt om de patellaire tracking te optimaliseren.

tibiale resectie

bij een mechanisch uitgelijnde TKA moet de tibiale snede orthogonaal zijn ten opzichte van de tibiale mechanische as. Als de geplande scheenbeensnede echter gebaseerd is op de proximale scheenbeenanatomie, kan dit, zoals hierboven opgemerkt, leiden tot ondercorrectie van de misvorming als er geen distale scheenbeenvalgus is.In geval van ernstigere valgus-misvormingen kan een vergroting van de laterale tibiale componenten aan de zijkant noodzakelijk zijn, evenals het vrijkomen van laterale zachte weefsels.

kinematische uitlijning

chirurgen kunnen andere chirurgische strategieën gebruiken dan mechanische uitlijning, met inbegrip van anatomische uitlijning of de moderne 3D-iteratie kinematische uitlijning. Het doel van kinematische uitlijning is om de 3D-anatomie van de pre-artritische gewrichtsoppervlakken van de knie na te bootsen.7 in het coronale vlak produceert deze techniek een verhoogde femorale component valgus en een verhoogde tibiale component varus in vergelijking met mechanisch uitgelijnde TKAs. Het doel van neutrale mechanische uitlijning van de onderste ledematen kan nog steeds worden bereikt.

kinematische en mechanische uitlijning maken gebruik van sterk verschillende weefselbeheerprincipes. Bij kinematische uitlijning is de implantaatdikte bedoeld om gelijk te zijn aan de som van de dikte van het versleten kraakbeen, de breedte van het zaagblad dat wordt gebruikt voor resectie en de dikte van het verwijderde bot. Doorgaans wordt de juiste balans tussen weke delen bereikt door botbeheersing, met inbegrip van osteofytenverwijdering en resectieaanpassingen, in plaats van door technieken voor weke delen (zie ‘weke delen balanceren’ hieronder). In het geval van vaste valgus-misvormingen wordt echter een extra resectie van de tibiale varus van 2° in combinatie met laterale afgifte van weke delen aanbevolen om de algehele misvorming van het ledemaat te corrigeren. Howell, Roth and Hull et al17 rapporteren uitstekende klinische resultaten op korte termijn met behulp van deze methoden. Deze techniek is tot op heden echter niet op grote schaal toegepast en de prestaties op lange termijn met betrekking tot het juiste beheer van ernstige misvormingen zijn onduidelijk gezien het gebrek aan beschikbare gegevens.

weke delen balanceren

naast het bereiken van een juiste benige uitlijning met geplande femorale en tibiale snijwonden, kan het nodig zijn om de weke delen spanning rond de knie aan te passen om een optimale weke delen balans te bieden. Met de juiste mediale en laterale weke delen spanning, zal er gewrichtsstabiliteit zijn gedurende het volledige bereik van de kniebeweging. In het geval van valgusdeformatie kan het niet correct in evenwicht brengen van de zachte weefsels met een zorgvuldige stapsgewijze benadering leiden tot hoge postoperatieve instabiliteit.18

in een studie met zes kadaverachtige knieën toonden Krackow en Mihalko19 aan dat stapsgewijze laterale afgifte van weke delen resulteerde in progressieve correctie van de uitlijning en dat afgifte van de LCL het grootste effect had op de flexie-en verlengspleet en zij adviseerden dat de LCL eerst met popliteus of IT-bandvrijgave moest worden vrijgegeven indien aanvullende correctie noodzakelijk was. De auteurs merkten wel op dat een zorgvuldige beoordeling van alle weke delen belangrijk was, omdat de LCL niet altijd gecontracteerd was, zelfs niet met valgusdeformatie en bijbehorende laterale weke delen contractuur. Aangezien dit onderzoek op kadavers werd uitgevoerd, werd klinische correlatie geadviseerd.

Whiteside20 adviseerde een patiëntspecifieke aanpak voor de behandeling van de weke-weefselbalans. Hij merkte op dat zachte weefsels dicht bij de femorale epicondyle (LCL, popliteus en de posterolaterale capsule) bijdragen aan spanning in zowel flexie en extensie, terwijl die zachte weefsels die relatief ver van de epicondyles zijn bevestigd (posterieure capsule en IT-band) kan invloed hebben op flexie of extensie, maar niet beide. Daarom, door de weke delen spanning van zowel extensie en flexie hiaten voorafgaand aan de release op te merken, kunnen de geschikte structuren worden geïdentificeerd om maximale correctie te bieden in het hele kniebereik van beweging (ROM). In zijn reeks van 229 patiënten rapporteerde Whiteside20 de resultaten van deze chirurgische techniek met behulp van een cruciaat-behoud implantaat en er waren geen gevallen van klinische knie instabiliteit na zes jaar follow-up.

Elkus et al21 beschreven een “inside-out” – techniek om weke delen in balans te brengen. Na femorale en tibiale resectie, zijn de zachte weefsels evenwichtig in uitbreiding om een rechthoekige kloof te bereiken. Om dit te bereiken, worden de marginale osteofyten verwijderd en wordt de posterior cruciate ligament (PCL) vrijgegeven. Vervolgens wordt de posterieure capsule en posterolaterale capsulaire complex vrijgegeven langs de proximale tibiale grens (Fig. 2). Het loslaten van de popliteus was meestal niet nodig. Als de IT-band strak was, pleitten de auteurs voor een” pie-korst ” – techniek door meerdere kleine sneden in de IT-band te creëren om het te verlengen, maar in continuïteit te blijven (Fig. 3). Wanneer de verlengkloof gebalanceerd is, wordt een gelijke flexiekloof verkregen door de achterste femorale condylar-resectie parallel aan de tibiale snede te plaatsen. Zij rapporteerden hun resultaten bij 35 patiënten met valgusdeformiteit en een follow-up van vijf tot 15 jaar, die een posterieure gestabiliseerde of beperkte TKA hadden ondergaan en deze “inside-out” wekedelafgifte. Er waren geen gemelde gevallen van vertraagde instabiliteit en implantaatoverleving was 100% na 10 jaar en 83% na 15 jaar.21

hoewel in andere series 4,15,22 de resultaten van laterale ligamentprogressie, mediale ligamentprogressie met imbricatie, epicondylar glijdende osteotomie en computergesteunde releasetechnieken zijn gerapporteerd, is geen enkele zachte-weefselbeheersingstechniek het meest effectief gebleken bij de chirurgische behandeling van valgusdeformatie.

mediale benadering

de mediale parapatellaire benadering is de standaard benadering voor TKA in zowel varus-als valgus-knieën. Veel studies met een mediale benadering van de valgus knie hebben bevredigende resultaten op lange termijn gemeld. Het schijnbare nadeel van de mediale benadering was moeilijkheden bij het visualiseren van de posterolaterale hoek, devascularisatie van de patella met een concommitant laterale afgifte, en de mogelijkheid van overmatige afgifte van mediale zachte weefsels, resulterend in instabiliteit. De klinische resultaten van het gebruik van deze aanpak blijven echter bevredigend met goede resultaten op korte en lange termijn.4,5,21,23,24

laterale benadering

Keblish25 populariseerde de laterale parapatellaire benadering. Het gerapporteerde voordeel hiervan was een meer directe toegang tot de strakke laterale structuren en verbeterde patellofemorale mechanica zonder afbreuk te doen aan de mediale patellaire bloedtoevoer. Er is echter bezorgdheid geuit over de laterale benadering, waaronder de mogelijkheid dat een tibiale tuberkelosteotomie een adequate blootstelling tot stand brengt en problemen met de sluiting van weke delen na correctie van de uitlijning. Andere auteurs26-28 hebben de aanpak van Keblish aangepast om deze problemen aan te pakken en hebben bevredigende klinische resultaten gerapporteerd.

Implantaatkeuze

een verscheidenheid aan TKA-implantaten, zowel cruciate-returning als cruciate-offering, zijn gebruikt in valgus-knieën met bevredigende klinische resultaten.3,4,5,20 wanneer er sprake is van een vergevorderde misvorming met significante mediale laksheid van de weke delen of wanneer er sprake is van multiplanaire misvorming, kan een beperkt implantaat nodig zijn om de juiste stabiliteit te bereiken. Easley et al23 rapporteerden hun resultaten van 44 opeenvolgende primaire stammed constrained-condylar TKA voor de behandeling van valgus artritis, met een uitstekend klinisch resultaat bij een gemiddelde follow-up van 7,8 jaar. Er was geen radiografisch bewijs van losmaken, falen van implantaten, peroneale zenuwdisfunctie of instabiliteit van flexie bij de laatste follow-up (gemiddeld 7,8 jaar, 5 tot 11 jaar). Anderson et al24 rapporteerden ook uitstekende klinische resultaten bij een gemiddelde follow-up van 44,5 maanden bij 55 primaire condylar-TKA ‘ s zonder stengels voor de behandeling van valgus artritis. Ook bij de laatste follow-up (gemiddeld 44,5 maanden, 2 tot 6) was er geen radiografisch bewijs van losmaken, falen van het implantaat, peroneale zenuwdisfunctie of coronale instabiliteit. Hoewel het gebruik van scharnierende prothesen is aanbevolen29,30 wanneer er ernstige misvormingen zijn waarbij stabiliteit niet kan worden bereikt met een minder beperkte prothese, zijn er geen follow-upstudies op lange termijn gerapporteerd.

klinische resultaten

Revisiepercentages na TKA voor valgus artritis zijn gemeld bij 0% tot 17% bij 10 – tot 15-jarige follow-up.21,31,32 hogere faalpercentages zijn gemeld33 met significante preoperatieve misvorming of een inadequate chirurgische correctie. De correlatie tussen tibiale component varus en hogere TKA faalpercentages is minder duidelijk.Hoewel de kortetermijnresultaten van kinematisch uitgelijnde TKA, waarin tibiale component varus als onderdeel van de geschikte chirurgische techniek is opgenomen, veelbelovend zijn, zijn er geen langetermijnresultaten gerapporteerd.17,36 Bourne et al37 toonden aan dat pre-operatieve valgus kniedeformatie niet voorspellend was voor een jaar post-operatieve tevredenheidsscores.

Er zijn weinig TKA-uitkomststudies waarin valgus-of varus-knieën werden vergeleken. Slechts twee studies38, 39 hebben geen significante verschillen aangetoond in de algehele klinische uitkomst bij de tussentijdse follow-up.

de behandeling van valgus kniedeformatie met een TKA brengt een aantal uitdagingen met zich mee. Meerdere chirurgische technieken zijn beschreven met bevredigende klinische resultaten. Ongeacht de gekozen techniek, We pleiten voor een stapsgewijze benadering van het corrigeren van de misvorming met zowel de benige en weke delen re-uitlijning. Bij kleinere misvormingen kunnen cruciate-behoud of cruciate-offering implantaten zorgen voor voldoende stabiliteit. Bij een grotere valgus-misvorming kan een beperkter implantaat nodig zijn. Valgus-geassocieerde artritis behandeld met een TKA en zorgvuldige aandacht voor de mechanische as kan resulteren in overlevingscijfers op middellange en lange termijn van meer dan 90%.

neem bericht mee naar huis: valgus kniedeformiteit kan een aantal unieke chirurgische uitdagingen met zich meebrengen, en het wordt aangeraden een stapsgewijze aanpak van misvormingscorrectie te volgen.

Auteursbijdragen:

J. Lange: werk door ontwerp, gegevensverzameling, schrijven en bewerken.

S B. Haas: werk door ontwerp, gegevensverzameling, schrijven en bewerken.de figuren 2 en 3 werden geïllustreerd door A. Darling.Dr. Haas ontvangt royalty ‘ s als ontwerper van een specifiek totaal knievervangingssysteem.

de Auteur of een of meer van de auteurs hebben voordelen ontvangen of zullen ontvangen voor persoonlijk of professioneel gebruik van een commerciële partij die direct of indirect verband houdt met het onderwerp van dit artikel.

Dit artikel werd voor het eerst bewerkt door M. Barry.

Dit artikel is gebaseerd op een studie die werd gepresenteerd op de 32e jaarlijkse Winter 2015 Current Concepts in Joint Replacement meeting, gehouden in Orlando, Florida, 9 tot 12 December.