Wat is chronische postoperatieve pijn? Hoe vaak komt het voor? Hoe wordt het behandeld? Professor Julie Bruce & Professor Stephan Schug legt uit

Wat is chronische postoperatieve pijn?

laten we beginnen met een aantal definities – acute postoperatieve pijn is de pijn die direct na een operatie wordt ervaren, meestal gedurende dagen of soms weken – dit is volkomen normaal en te verwachten. De chirurgische incisie en het omliggende gebied kan worden ontstoken en gevoelig – opnieuw is dit vrij normaal en is belangrijk voor wondgenezing, waar weefsels en spieren herstellen zich na letsel.

chronische pijn wordt gewoonlijk beschouwd als pijn die langer dan drie maanden of langer dan de verwachte genezingstijd aanhoudt of blijft terugkomen. Chronische pijn die ontstaat na een operatie wordt vaak ‘chronische of aanhoudende postoperatieve pijn’ genoemd.

weten wanneer pijn chronisch wordt na een operatie is vooral moeilijk omdat veel mensen hun operatie hebben ondergaan om een pijnlijke aandoening te behandelen, zoals een pijnlijke hernia of een langdurig rugprobleem. Is de pijn gewoon een voortzetting van de oude pijn, of is het nieuw? En, zelfs als het nieuw is, heeft het te maken met de operatie?

soms is het duidelijk dat er iets is veranderd – zenuwschade na een operatie voor hernia herstel kan heel anders zijn dan het ongemak voor de operatie. Een ander voorbeeld is aanhoudende tintelende zenuwpijn in de borstwand na een bypass-operatie van het hart, die zeer verschillend is van angina-pijn die vóór een hartoperatie wordt ervaren.

soms is het erg moeilijk om de pijn uit elkaar te houden, vooral als de oorspronkelijke pijn (waarvoor de operatie werd uitgevoerd) in feite niet werd geholpen door de operatie. Echter, dit zijn de functies die kunnen toestaan artsen om te vertellen als u chronische post-chirurgische pijn:

• de pijn ontwikkelt zich na een chirurgische ingreep
• de pijn duurt ten minste drie maanden na de operatie
• uw pijn wordt niet toegeschreven aan andere oorzaken, zoals een infectie of kanker
• uw pijn is niet dezelfde als de pijn van de oorspronkelijke aandoening.

chirurgische follow-up kan beperkt worden tot één postoperatieve afspraak, dus een follow-up kliniek na ongeveer 8 weken, om het chirurgische ‘succes’te bepalen. Patiënten worden vervolgens ontslagen en beheerd door het eerstelijnsteam.

wat voor soort pijn is het?

het soort pijn kan afhangen van de operatie zelf, omdat de pijnlijke symptomen vaak verband houden met de verdeling van zenuwen in het gebied van de operatie. Bijvoorbeeld, na lies hernia reparatie chirurgie, mensen hebben pijn aan de voorkant en binnenkant van de dij, of in de testikels gemeld. Dit kan betrekking hebben op mogelijke irritatie van zenuwen in de lies tijdens chirurgische reparatie van de hernia.

We begrijpen nu meer over zenuwpijn of ‘neuropathische pijn’ die kan ontstaan door zenuwbeschadiging. Typische kenmerken en beschrijvingen van neuropathische pijn omvatten stekende, tintelende, gevoelloosheid, veranderde gewaarwordingen en problemen met gevoeligheid. Het is niet altijd mogelijk om zenuwbeschadiging te voorkomen tijdens een operatie, vooral tijdens een kankeroperatie wanneer verwijdering van de tumor prioriteit heeft.

behandeling van chronische postoperatieve pijn

behandeling hangt niet af van het soort operatie dat u heeft ondergaan, maar van het mechanisme dat resulteert in aanhoudende pijn. Bijvoorbeeld, niet iedereen die pijn lijdt na een mastectomie zal hetzelfde ’type’ pijn hebben of om dezelfde onderliggende reden. De behandeling zal afhangen van de kenmerken van de pijn en ook de mogelijke reden voor de pijn ontwikkelen en niet van het feit dat de chirurgische ingreep gebeurde een mastectomie.

Het is belangrijk dat de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg naar uw verhaal luistert, een grondig onderzoek uitvoert en u in staat stelt uw symptomen volledig uit te leggen. De zorgverlener krijgt dan inzicht in het probleem en de impact van de pijn op uw dagelijks leven. Patiënten melden vaak dat deze aanpak op zichzelf nuttig is. Vaak hebben ze het gevoel dat hun symptomen in het verleden zijn afgewezen en niet serieus zijn genomen. Soms is mensen verteld dat de pijn snel na de operatie zal verdwijnen en dit veroorzaakt wantrouwen en wrok.

De beste behandeling voor de pijn zal afhangen van het mechanisme dat de pijn veroorzaakt. Behandelingen omvatten: tricyclische antidepressiva, anti-convulsiva, pijnstillers, TENS (transcutane elektrische zenuwstimulatie) en injecties. Op basis van onze klinische ervaring mag zenuwvernietiging (perifere zenuw ablatie) niet worden gebruikt bij de behandeling van chronische postoperatieve pijn.

Het is niet altijd mogelijk de pijn en andere symptomen adequaat onder controle te houden. In dergelijke gevallen kan een psychology-based pain management benadering of fysiotherapie ondersteuning u helpen om te gaan met uw symptomen en de impact op uw dagelijks leven te verminderen.

hoe vaak komt het voor?

in een onderzoek werd aan het eind van de jaren negentig aan meer dan 5.000 patiënten die pijnklinieken in Schotland en Noord-Engeland bezochten, gevraagd naar hun redenen voor aanwezigheid. Twintig procent van de patiënten dacht dat chirurgie een van de oorzaken van hun pijn was en van deze patiënten dacht de helft dat het de enige oorzaak was. Tot de publicatie van dit rapport werd gedacht dat chronische pijn na een operatie zeldzaam was. Dit is mogelijk omdat weinig patiënten na hun operatie naar aanhoudende pijn werden gevraagd.

gemiddeld ervaart ongeveer 30 procent van de patiënten chronische pijn na een operatie, hoewel dit varieert van patiënten met lichte symptomen tot patiënten met ernstigere pijn. Over het geheel genomen, slechts ongeveer vijf procent van de mensen melden ernstige intensiteit pijn, maar vijf procent is een significant aantal als je kijkt naar het enorme aantal operaties uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk en wereldwijd.

zijn er risicofactoren?

we beginnen meer te begrijpen over risicofactoren voor chronische postoperatieve pijn. Naast de impact op de kwaliteit van leven voor de getroffen mensen, chronische pijn is moeilijk en kostbaar te behandelen, zodat het begrijpen van meer over wie het risico van het ontwikkelen van chronische pijn na de operatie is belangrijk als het kan helpen bij het voorkomen van de aandoening.

bepaalde groepen patiënten kunnen na een operatie een groter risico lopen op pijn dan anderen. Vrouwen hebben meer kans op chronische pijn dan mannen, hoewel dit niet altijd het geval is na de operatie. Studies suggereren dat vrouwen meer kans hebben om meer ernstige acute postoperatieve pijn te melden, maar het bewijs voor chronische pijn is minder zeker.

jongere patiënten lijken een groter risico te lopen op chronische postoperatieve pijn dan oudere patiënten-dit is na veel verschillende operaties gebleken. Deze bevinding kan worden verklaard door het feit dat jongeren vaak actiever zijn en werken, waardoor aanhoudende pijn een grotere impact kan hebben op hun dagelijks leven in vergelijking met oudere mensen die vaak minder actief zijn. Of het kan betrekking hebben op zenuw – en weefselveranderingen (hoe we reageren op pijn) als we ouder worden.

mensen met andere chronische pijn hebben een groter risico op het ontwikkelen van chronische pijn na een operatie. Dit kunnen patiënten zijn die lijden aan aandoeningen zoals chronische lage rugpijn, de ziekte van Raynaud, prikkelbare darmsyndroom, migraine, fibromyalgie en andere aandoeningen. Veranderingen in het zenuwstelsel kunnen heel goed achter veel van deze aandoeningen liggen. Er is groeiend onderzoek naar de genetica van pijn, wat suggereert dat sommige patiënten vatbaarder kunnen zijn voor pijnaandoeningen dan anderen.

patiënten die meer bezorgd en bezorgd zijn over hun operatie hebben een groter risico op acute en chronische postoperatieve pijn – dus overmatige bezorgdheid en angst is een risicofactor. Preoperatieve voorbereiding is van vitaal belang; bijvoorbeeld, een duidelijke uitleg over de operatie en herstelproces waarin de risico ‘ s en voordelen is een essentieel onderdeel van de chirurgische behandeling. Veel ziekenhuizen draaien preoperatieve klinieken waarbij patiënten aanwezig zijn voor tests voorafgaand aan hun operatie. Dit is een kans voor een zorgvuldige uitleg en discussie tussen de patiënt en de gezondheidszorg team.

ten slotte is een van de sterkste en meest consistente risicofactoren voor postoperatieve pijn de ernst van acute postoperatieve pijn in de dagen en weken na een operatie. Behandeling en adequate controle van acute pijn onmiddellijk na de operatie is erg belangrijk en kan de pijnrespons ‘dempen’, waardoor symptomen op langere termijn worden voorkomen.

meer bewustzijn nodig

Het is duidelijk dat chronische postoperatieve pijn vaak voorkomt, ernstig kan zijn en kan leiden tot stress en invaliditeit bij patiënten. Kijkend naar het hele spectrum van chronische pijncondities na de operatie, is het zeer onwaarschijnlijk dat de oorzaak van de pijn iets is dat de chirurg verkeerd heeft gedaan. Het lijkt waarschijnlijker dat dit het onvermijdelijke resultaat is van een operatie in een bepaald percentage van de patiënten – ongeveer 30 procent van de patiënten ervaren chronische postoperatieve pijn van verschillende ernst in het eerste jaar na een operatie.

indien meer algemeen aanvaard werd dat chronische pijn kan ontstaan na een operatie, zouden sommige patiënten kunnen besluiten geen operaties te ondergaan die niet helemaal noodzakelijk zijn. Chirurgen, die ongetwijfeld het beste proberen te doen voor hun patiënten, zouden ook gerustgesteld worden dat pijn waarschijnlijk niet het gevolg is van chirurgische fouten. Een ander voordeel is dat patiënten hun pijn erkend zouden krijgen en meer sympathiek behandeld zouden worden.

in de afgelopen 30 jaar is er een enorme toename geweest in medisch onderzoek naar de kenmerken en mogelijke oorzaken van chronische pijn na een operatie – dit heeft bijgedragen aan de bewustmaking van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en patiënten. Er is echter nog veel meer werk te doen om ons vermogen te verbeteren om te voorkomen dat mensen chronische pijn ontwikkelen na een operatie en om ervoor te zorgen dat iedereen die door deze al te veel voorkomende aandoening wordt getroffen een snelle diagnose en behandeling krijgt.

ten slotte, laten we eens kijken naar enkele voorbeelden van verschillende operaties…

pijn na hernia chirurgie

inguinale (lies) hernia is een veel voorkomende aandoening met een incidentie van zes procent tot 12 procent bij volwassen mannen. Het treft mannen vaker dan vrouwen. De voorwaarde presenteert als een brok in de lies, toe te schrijven aan een uitsteeksel van darm door een zwakheid in de buikwand in de lies. Deze knobbel kan de dagelijkse activiteiten beïnvloeden en is vaak, maar niet altijd, pijnlijk.

chirurgie om inguinale hernia te herstellen is een van de meest uitgevoerde operaties. Sommige chirurgen gebruiken sleutelgat of laparoscopische chirurgie in plaats van een open incisie. Een gaas wordt vaak gebruikt om de buikwand zwakte te herstellen, bevestigd op plaatsen met behulp van stickers, lijm of nietjes. Er is een klein risico dat de zenuwen in de lies geïrriteerd of ontstoken kunnen raken door het implantaat of interne stiches.

chronische pijn na inguinale hersteloperatie is nu een algemeen erkende aandoening-het is een van de meest gemelde chirurgische aandoeningen met honderden artikelen die een prevalentie tot en met ongeveer 30 procent melden. Ongeveer 5 tot 10 procent van de patiënten melden pijn na hun hernia operatie die interfereert met het dagelijks leven. Er is nu begeleiding aan te bevelen dat het veilig is voor chirurgen om te ‘kijken en wachten’ met sommige patiënten die een kleine pijnvrije knobbel, zolang de hernia niet te veel invloed op hun dagelijkse activiteiten.

pijn na een borstoperatie

wanneer u bedenkt wat er bij het operatief openen van de borst (thoracotomie) betrokken is, is het niet verwonderlijk dat veel patiënten daarna langdurige pijn lijden. Om toegang te krijgen tot de borst, moet de chirurg ofwel een deel van een rib verwijderen of de ribben uit elkaar spreiden. Dit veroorzaakt onvermijdelijk schade aan bot en zenuwen die langs de ribbenkast liggen.de ervaring suggereert dat veel van de ergste pijnsyndromen kunnen worden veroorzaakt door partieel zenuwletsel – het kan dus zijn dat een ‘schone’ snee van de zenuw een betere uitkomst op lange termijn heeft, hoewel dit kan leiden tot gevoelloosheid en verlies van gevoel. Hoewel pijn na borstoperatie is vrij gebruikelijk, de ernst van de pijn varieert. In één studie was 15 procent van de patiënten met chronische pijn na een borstoperatie voldoende onrustig om verwijzing naar een pijnkliniek te rechtvaardigen.

pijn na amputatie

pijn na amputatie van ledematen is een goed erkende postoperatieve pijnaandoening. Na ledemaat amputatie, de pijn kan ofwel stomp pijn of fantoom pijn (pijn gevoeld in de ledemaat die er niet meer). In stomp pijn, patiënten melden vaak een tedere plek op de stomp en dit heeft geleid tot vele chirurgen om verdere operaties uit te voeren om te proberen en de oorzaak te vinden. Patiënten in het verleden hebben vaak verdere amputaties gehad in de verkeerde overtuiging dat dit het probleem zou genezen. Dergelijke operaties zelden helpen stomp pijn en soms maken het erger of maken het moeilijker voor de patiënt om een kunstmatige ledemaat te dragen.

fantoom ledemaat is een gevoel of gevoel dat de ledemaat er nog steeds is, dit is normaal en vereist geen behandeling. Maar fantoompijn in de ledematen (pijn in de ledematen die er niet meer is) kan 50 tot 85 procent van de geamputeerden treffen. Het begint meestal in de eerste paar weken na de operatie. Studies suggereren dat pijnlijke fantoomsymptomen kunnen duren tussen een uur en 15 uur per dag en kan variëren tussen vijf dagen per maand en 20 dagen. De ernst van de pijn kan ook zeer variabel zijn.

Het wordt nu erkend dat kinderen fantoompijn krijgen en dat mensen die zonder ledematen zijn geboren er ook last van hebben. Recent onderzoek heeft aangetoond dat een deel van de pijn na amputatie ontstaat door activiteit in de hersenen zelf en dit onderstreept de futiliteit van behandelingsmethoden die direct op de stomp zijn gericht.

andere chronische postoperatieve pijnsyndromen

andere operaties met bekende risico ‘ s op chronische pijn omvatten vasectomie, gewrichtsvervangingschirurgie, spinale chirurgie voor rugpijn en borstchirurgie voor kankerbehandeling. Andere folders in deze serie bespreken strategieën voor de behandeling van chronische pijn.Professor Bruce is gebaseerd op de Warwick Clinical Trials Unit, University of Warwick.Professor Stephan Schug is gevestigd aan de University of Western Australia, Perth, WA.

deze bijsluiter is een update van een vorige bijsluiter gepubliceerd door Dr.Bill Macrae, die nu met pensioen is.