gonorroe, de op één na meest gemelde infectieziekte in de Verenigde Staten, neemt toe omdat Neisseria gonorrhoeae geleidelijk resistentie tegen antibiotica ontwikkelt. Resultaten van laboratoriumstudies hebben geleid tot groeiende bezorgdheid dat cefalosporines, de enige klasse van antibiotica die voldoet aan de huidige Centers for Disease Control and Prevention (CDC) effectiviteit normen, worden ook steeds ineffectief in de behandeling van gonorroe.1

CDC heeft zijn richtlijnen bijgewerkt, zoals gerapporteerd in Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), met aanbevelingen voor combinatietherapie met ceftriaxon en azitromycine of doxycycline voor ongecompliceerde gonorroe. Door de huidige behandelingsaanbevelingen te herzien, hoopt het CDC de cefalosporine-resistentie uit te stellen tot er nieuwe behandelingsopties zijn ontwikkeld.1

gonorroe is een belangrijke oorzaak van ontstekingen in het bekken, wat kan leiden tot tubale onvruchtbaarheid, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en chronische bekkenpijn. Een zwangere vrouw met onbehandelde gonorroe heeft een hoger risico op miskraam, vroeggeboorte of vroegtijdige breuk van membranen. Een geïnfecteerde moeder kan de ziekte overbrengen op haar kind, met risico op blindheid, gewrichtsinfectie en sepsis bij de baby.2 Er is ook sterk epidemiologisch en biologisch bewijs dat infecties met N. gonorrhoeae de overdracht van HIV-infecties mogelijk maken.1,3

toenemende infectiepercentages

na een daling van de gerapporteerde gonorroepercentages tot 98,1 gevallen per 100.000 populatie in 2009, nam het percentage in 2010 licht toe tot 100.8 per 100.000, met 309.341 gevallen gemeld in de Verenigde Staten. In 2010 was het gerapporteerde gonorroepercentage bij vrouwen 106,5 per 100.000, iets hoger dan bij mannen (94,1 per 100.000). De gerapporteerde gonorroepercentages waren het hoogst bij adolescente meisjes in de leeftijd van 15 tot 19 jaar (570,9 per 100.000) en jonge vrouwen in de leeftijd van 20 tot 24 jaar (560,7 per 100.000). De grootste stijgingen werden waargenomen bij mannen en vrouwen in de leeftijd van 20 tot 24 jaar (4,9%) en 30 tot 34 jaar (3,2%).3

” in de Verenigde Staten worden elk jaar ongeveer 300.000 gevallen van gonorroe gemeld, maar omdat geïnfecteerde mensen vaak geen symptomen hebben, ligt het werkelijke aantal gevallen waarschijnlijk dichter bij 700.000, “meldde Gail Bolan, directeur van de CDC ’s soa’ s soa ‘ s Prevention Division.4

groeiende bezorgdheid over resistentie

tekenen van groeiende resistentie zijn alleen waargenomen in laboratoriumstudies; er zijn geen gevallen gemeld van behandelingsresistente gonorroe in de Verenigde Staten. Nochtans, volgt het bewijs van opkomende cefalosporineweerstand een gelijkaardig patroon aan dat gezien in 2007, toen gonorroe fluorochinolon-resistent werd.1,5

“de uitdaging is dat er geen goed bestudeerd tweede antibioticum is dat we kunnen gebruiken, zelfs wanneer cefalosporine resistentie optreedt,” zei Robert D. Kirkcaldy, een medisch epidemioloog bij de CDC. “Wat we hebben gemerkt is echt sinds 2009 en 2010, het nemen van hogere concentraties van antibiotica om de bacteriën te doden. Dit zou kunnen betekenen dat resistentie tegen het laatste antibioticum dat we hebben voor gonorroe aan de horizon zou kunnen zijn.”5

nieuwe CDC-behandelingsaanbevelingen

De bijgewerkte richtlijnen van CDC omvatten behandelingsplannen voor ongecompliceerde ziekte; specifieke alternatieven als ceftriaxon niet kan worden gebruikt; test-of-cureprocedures; strategieën voor het falen van de behandeling; en aanbevelingen voor seksuele partners.1

ongecompliceerde ziekte

voor de behandeling van ongecompliceerde urogenitale, anorectale en faryngeale gonorroe beveelt CDC nu combinatietherapie aan met een enkele intramusculaire dosis ceftriaxon 250 mg plus ofwel een enkele dosis azitromycine 1 g oraal of doxycycline 100 mg oraal tweemaal daags gedurende 7 dagen.

Ceftriaxon, als een enkele intramusculaire injectie van 250 mg, levert hoge en aanhoudende bactericide bloedspiegels op en is zeer effectief op alle anatomische plaatsen van N. gonorrhoeae-infectie die momenteel in de VS circuleert. Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar die het gebruik van een verhoogde dosis ondersteunen.

het percentage isolaten met tetracycline resistentie was hoog, maar bleef stabiel van 2006 (20,6%) tot 2011 (21,6%).

alternatieven

wanneer ceftriaxon niet kan worden gebruikt voor de behandeling van urogenitale of rectale gonorroe, zijn er twee opties:

• als ceftriaxon niet direct beschikbaar is, geef cefixime 400 mg oraal plus ofwel azitromycine 1 g oraal ofwel doxycycline 100 mg tweemaal daags oraal gedurende 7 dagen
• als ceftriaxon niet kan worden gegeven vanwege een ernstige allergie, geef azitromycine 2 g oraal in een enkele dosis.

een patiënt met gonorroe die behandeld wordt met een alternatief regime dient 1 week na de behandeling terug te keren voor een test-of-cure op de geïnfecteerde anatomische plaats.

Test-of-cure—monsterkweek is essentieel

de ideale test-of-cure wordt uitgevoerd met kweek of, indien kweek niet direct beschikbaar is, met een nucleïnezuuramplificatietest (Naat). Als de NAAT positief is, doe dan alles om een bevestigende cultuur uit te voeren. Alle positieve culturen voor test-of-cure moeten fenotypische antimicrobiële gevoeligheidstesten ondergaan.

helaas neemt de capaciteit van Amerikaanse laboratoria om N. gonorrhoeae per kweek te isoleren snel af vanwege het wijdverbreide gebruik van Naatsvoor het diagnosticeren van gonorroe. CDC verslaggevers del Rio en collega ‘ s schrijven in MMWR: 1