een typische CTG-uitgang voor een vrouw die niet aan het bevallen is. A: foetale hartslag; B: Indicator voor bewegingen die door de moeder worden gevoeld (geactiveerd door op een knop te drukken); C: foetale beweging; D: uteriene contracties

in de VS heeft het Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development een workshop gesponsord om een gestandaardiseerde nomenclatuur te ontwikkelen voor gebruik bij het interpreteren van intrapartum foetale hartslag en uteriene contractiepatronen. Deze nomenclatuur is overgenomen door de Association of Women ‘ s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en de Society for Maternal-Fetal Medicine.het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists en de Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada hebben ook consensusverklaringen gepubliceerd over gestandaardiseerde nomenclatuur voor foetale hartslagpatronen.

interpretatie van een CTG-tracering vereist zowel kwalitatieve als kwantitatieve beschrijving van:

• uteriene activiteit (contracties)
• baseline foetale hartslag (FHR)
• baseline FHR variabiliteit
• aanwezigheid van versnellingen
• periodieke of episodische vertragingen
• veranderingen of trends van FHR patronen in de tijd

uteriene activiteitedit

Er worden verschillende factoren gebruikt bij het beoordelen van uteriene activiteit.

• frequentie: de tijd tussen het begin van de ene contractie en het begin van de volgende contractie.
• duur: de tijd tussen het begin van een contractie en het einde van dezelfde contractie.
• Rusttonus: een maat voor hoe ontspannen de baarmoeder is tussen de weeën. Met externe controle, vereist dit het gebruik van palpatie om relatieve sterkte te bepalen. Bij een IUPC wordt dit bepaald door de werkelijke druk te beoordelen zoals weergegeven op het papier.
• Interval: de tijd tussen het einde van de ene contractie en het begin van de volgende contractie.

De NICHD-nomenclatuur definieert de uteriene activiteit door het aantal weeën in een venster van 10 minuten te kwantificeren, gemiddeld over 30 minuten. Uteriene activiteit kan worden gedefinieerd als:

• normal (Normaal): 5 of minder contracties in 10 minuten, gemiddeld over 30 minuten
• Uteriene tachysystole: meer dan 5 contracties in 10 minuten, gemiddeld over 30 minuten

Baseline foetale hart rateEdit

De NICHD-nomenclatuur definieert baseline hartslag van de foetus als:

“De nulmeting, WL wordt bepaald door de onderlinge aanpassing van de gemiddelde WL afgerond op veelvouden van 5 slagen per minuut (bpm) tijdens een 10-minuten-venster, met uitzondering van versnellingen en vertragingen en perioden van zijn gemarkeerd WL variabiliteit (meer dan 25 slagen per minuut). Er moet ten minste 2 minuten van identificeerbare baseline segmenten (niet noodzakelijk aaneengesloten) in een venster van 10 minuten, of de baseline voor die periode is onbepaald. In dergelijke gevallen kan het nodig zijn om te verwijzen naar het vorige venster van 10 minuten voor het bepalen van de uitgangswaarde. Een abnormale baseline wordt bradycardie genoemd wanneer de baseline FHR lager is dan 110 bpm; het wordt tachycardie genoemd wanneer de baseline FHR groter is dan 160 bpm.”

baseline FHR variabiliteitedit

matige baseline foetale hartslagvariabiliteit weerspiegelt de levering van zuurstof aan het centrale zenuwstelsel van de foetus. De aanwezigheid ervan is geruststellend in het voorspellen van een afwezigheid van metabole acidemie en hypoxische schade aan de foetus op het moment dat het wordt waargenomen. De aanwezigheid van minimale FHR-variabiliteit bij aanvang, of een afwezigheid van FHR-variabiliteit, voorspelt daarentegen niet betrouwbaar foetale acidemie of hypoxie; gebrek aan matige baseline FHR variabiliteit kan een gevolg zijn van de foetale slaapcyclus, medicijnen, extreme prematuriteit, aangeboren afwijkingen, of reeds bestaande neurologische schade. Verder wordt een verhoogde (of duidelijke) FHR-variabiliteit bij aanvang (zie de secties “Zigzag patroon” en “Zouthoudend patroon” hieronder) geassocieerd met nadelige foetale en neonatale uitkomsten. Gebaseerd op de duur van de verandering wordt de verhoogde (d.w.z. duidelijke) basislijnvariabiliteit verdeeld in twee termen: zigzagpatroon en zouthoudend patroon van FHR. De NICHD-nomenclatuur definieert FHR-variabiliteit bij baseline als:

baseline FHR variabiliteit wordt bepaald in een venster van 10 minuten, exclusief versnellingen en vertragingen. FHR-variabiliteit bij Baseline wordt gedefinieerd als fluctuaties in de FHR bij baseline die onregelmatig zijn in amplitude en frequentie. De fluctuaties worden visueel gekwantificeerd als de amplitude van de piek-tot-dal in slagen per minuut. Bovendien wordt de baseline FHR variabiliteit gecategoriseerd door de kwantitatieve amplitude als:

• Afwezig – niet op te sporen
• Minimaal is – kleiner-dan-niet op te sporen, maar 5 of minder slagen per minuut
• Matige – 6-25 beats per minuut
• Gemarkeerde 25 of meer beats per minuut

Zigzag patroon van het foetale hart rateEdit

Een Zigzag patroon van de hartslag van de foetus (WL) wordt gedefinieerd als de WL baseline amplitude wijzigingen van meer dan 25 slagen per minuut (bpm) met een minimale duur van 2 minuten en maximaal 30 minuten. Echter, volgens een andere studie wordt zelfs een >1 min duur van het zigzag patroon geassocieerd met een verhoogd risico op neonatale bijwerkingen. Ondanks de overeenkomsten in de vorm van de FHR patronen onderscheidt het zigzagpatroon zich van het zoutpatroon door zijn duur. Volgens de International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) wordt een zoutpatroon gedefinieerd als FHR-amplitudeveranderingen bij baseline van meer dan 25 bpm met een duur van >30 minuten. In een onlangs gepubliceerde grote obstetrische cohort Studie van het zigzag patroon in bijna 5.000 termijn bevallingen in Helsinki University Central Hospital, Tarvonen et al. (2020) gemeld: “ZigZag patroon en late vertragingen van FHR werden geassocieerd met navelstrengbloed acidemie, lage Apgar scores, behoefte aan intubatie en reanimatie, Nicu toelating en neonatale hypoglykemie tijdens de eerste 24 uur na de geboorte.”Bovendien gaat het” ZigZag patroon vooraf aan late vertragingen, en het feit dat normaal FHR patroon vooraf gaat aan het ZigZag patroon in de meeste gevallen suggereert dat het ZigZag patroon een vroeg teken is van foetale hypoxie, wat het klinische belang benadrukt.”

Saltatory pattern of fetal heart ratedit

een saltatory pattern of fetal heart rate wordt gedefinieerd in cardiotocografie (CTG) richtlijnen door FIGO als fetal heart rate (FHR) baseline amplitude veranderingen van meer dan 25 slagen per minuut (bpm) met een duur van >30 minuten.in een studie uit 1992 werd het zoutpatroon FHR door O ‘ Brien-Abel en Benedetti gedefinieerd als “etal hartamplitudeveranderingen bij baseline van meer dan 25 bpm met een oscillatoire frequentie van meer dan 6 per minuten voor een minimale duur van 1 minuut”. De pathofysiologie van het zoutpatroon is niet bekend. Het is verbonden met snel vorderende hypoxie, bijvoorbeeld als gevolg van een navelstrengcompressie, en het wordt verondersteld te worden veroorzaakt door een instabiliteit van het foetale centrale zenuwstelsel.

in een studie van Nunes et al. (2014), Vier zoute patronen in CTG meer dan 20 minuten in de laatste 30 minuten voor de geboorte werden geassocieerd met foetale metabole acidose. Volgens deze studie is het zoutpatroon een relatief zeldzame aandoening; slechts vier gevallen werden gevonden uit drie grote databases.

in een studie van Tarvonen et al. ( 2019), werd aangetoond dat het voorkomen van zouthoudend patroon (al met de minimale duur van 2 minuten) in CTG tracings tijdens de bevalling werd geassocieerd met foetale hypoxie aangegeven door hoge navelstrengen (UV) bloed erytropoëtine (EPO) niveaus en navelslagader (UA) bloedacidose bij de geboorte in menselijke foetussen. Aangezien zoutpatronen in de meeste gevallen voorafgingen aan late vertraging van de foetale hartslag (FHR), lijkt het zoutpatroon een vroeg teken van foetale hypoxie te zijn. Volgens de auteurs geeft het bewustzijn hierover verloskundigen en vroedvrouwen de tijd om de elektronische foetale monitoring te intensiveren en mogelijke interventies te plannen voordat foetale verstikking optreedt.

Acceleratiedit

De NICHD-nomenclatuur definieert een acceleratie als een visueel zichtbare abrupte toename van de hartslag van de foetus. Een abrupte toename wordt gedefinieerd als een toename vanaf het begin van de acceleratie tot de piek in 30 seconden of minder. Om een acceleratie te worden genoemd, moet de piek ten minste 15 bpm bedragen en moet de acceleratie ten minste 15 seconden duren vanaf het begin om terug te keren naar de basislijn.Een verlengde acceleratie duurt langer dan 2 minuten, maar duurt minder dan 10 minuten, terwijl een acceleratie van 10 minuten of meer wordt gedefinieerd als een verandering in de uitgangssituatie. Vóór 32 weken zwangerschap worden versnellingen gedefinieerd als een piek van ten minste 10 bpm en een duur van ten minste 10 Seconden.

periodieke of episodische vertragingsedit

periodieke verwijst naar vertragingen die geassocieerd zijn met contracties; episodische verwijst naar vertragingen die niet geassocieerd zijn met contracties. Er zijn vier soorten vertragingen zoals gedefinieerd in de NICHD-nomenclatuur, die alle visueel worden beoordeeld.

• vroege vertragingen: een gevolg van verhoogde vagale tonus als gevolg van compressie van het foetale hoofd tijdens contracties. De controle toont gewoonlijk een symmetrische, geleidelijke daling en terugkeer aan basislijn van FHR, die met een samentrekking van de baarmoeder wordt geassocieerd. Een “geleidelijke” vertraging heeft een tijd vanaf het begin tot het dieptepunt van 30 seconden of meer. Vroege vertragingen beginnen en eindigen ongeveer op hetzelfde moment als contracties, en het dieptepunt van de foetale hartslag treedt op bij de piek van de contractie.
• Late vertragingen: een gevolg van placenta-insufficiëntie, wat kan leiden tot foetale stress. De controle toont gewoonlijk symmetrische geleidelijke daling en terugkeer naar baseline van de foetale hartslag in associatie met een uteriene contractie. Een “geleidelijke” vertraging begint nadir van 30 seconden of meer te bereiken. In tegenstelling tot vroege vertraging, treedt het lage punt van de foetale hartslag op na de piek van de contractie en keert terug naar de basislijn nadat de contractie is voltooid.
• variabele vertraging: meestal een gevolg van compressie van de navelstreng, en samentrekkingen kunnen een streng verder comprimeren wanneer deze om de nek of onder de schouder van de foetus is gewikkeld. Ze worden gedefinieerd als abrupte verlagingen van de foetale hartslag, met minder dan 30 seconden vanaf het begin van de daling tot het nadir van de hartslag. De afname van de FHR is ten minste 15 slagen per minuut en duurt ten minste 15 seconden, maar minder dan 2 minuten. Wanneer variabele vertragingen worden geassocieerd met samentrekkingen van de baarmoeder, hun begin, diepte, en duur vaak variëren met opeenvolgende samentrekkingen van de baarmoeder.
• verlengde vertraging: een afname van de FHR ten opzichte van de uitgangswaarde van ten minste 15 bpm, die ten minste 2 minuten maar minder dan 10 minuten duurt. Een vertraging van ten minste 10 minuten is een verandering in de uitgangssituatie.

bovendien kunnen vertragingen recurrent of intermitterend zijn op basis van hun frequentie (meer of minder dan 50% van de tijd) binnen een venster van 20 minuten.

FHR patroon classificatie edit

vóór 2008 werd de hartslag van de foetus geclassificeerd als “geruststellend” of “niet-herstelend”. De NICHD-werkgroep stelde terminologie voor voor een drieledig systeem ter vervanging van de oudere, ongedefinieerde termen.

• Categorie I (normaal): Tracings met al deze bevindingen zijn sterk voorspellend voor de normale foetale zuur-base status op het moment van observatie en de foetus kan op een standaard manier worden gevolgd:
  • Baseline rate 110-160 bpm,
  • matige variabiliteit,
  • afwezigheid van late of variabele vertragingen,
  • vroege vertragingen en versnellingen kunnen al dan niet aanwezig zijn.
• categorie II (onbepaald): tracering is niet voorspellend voor abnormale foetale zuur-base status. Evaluatie en permanent toezicht en herevaluaties zijn aangegeven.
  • Bradycardie met een normale baseline variabiliteit
  • Tachycardie
  • Minimaal of Gemarkeerd baseline variabiliteit van het WL
  • Versnellingen: Afwezigheid van geïnduceerde versnellingen na foetale stimulatie
  • Periodieke of Episodische vertragingen: Langer dan 2 minuten, maar korter dan 10 minuten; terugkerende late vertragingen met matige baseline variabiliteit
  • Variabele vertragingen met andere kenmerken, zoals de langzame terugkeer naar de uitgangssituatie, overschrijding van de “schouders” gezien (bulten aan weerszijden van vertraging)
• Categorie III (Abnormale): Tracing is voorspellend voor abnormale foetale zuur-base status op het moment van observatie; dit vereist snelle evaluatie en beheer.
  • afwezigheid van variabiliteit bij aanvang, met terugkerende late/variabele vertragingen of bradycardie; of
  • sinusoïdale foetale hartslag.

bijgewerkt 2015 Figo Intrapartum foetale monitoring GuidelinesEdit

FIGO heeft onlangs de richtlijnen voor intrapartum foetale monitoring gewijzigd, waarbij de volgende interpretatie wordt voorgesteld:

• normaal: geen hypoxie of acidose; geen interventie nodig om de toestand van de foetale oxygenatie te verbeteren.
  • Baseline 110-160 bpm
  • variabiliteit 5-25 bpm
  • geen repetitieve vertragingen (vertragingen worden gedefinieerd als repetitief wanneer geassocieerd met>50% contracties)
• verdacht: geringe kans op hypoxie/acidose, rechtvaardigt actie om reversibele oorzaken te corrigeren indien vastgesteld, nauwlettende monitoring of aanvullende methoden.
  • ten minste één kenmerk van normaliteit ontbreekt, maar geen pathologische kenmerken vertoont.
• pathologisch: Hoge waarschijnlijkheid van hypoxie / acidose, vereist onmiddellijke actie om omkeerbare oorzaken te corrigeren, aanvullende methoden, of als dit niet mogelijk versnelde levering is. In acute situaties moet de bevalling onmiddellijk plaatsvinden.
  • Baseline <100 bpm
  • Verlaagde of verhoogde variabiliteit of sinusvormige patroon
  • Repetitieve laat of langdurige vertragingen voor >30 min, of >20 min als verminderde variabiliteit (vertragingen worden gedefinieerd als repetitieve wanneer dat gepaard gaat met >50% contracties)
  • Vertraging >5 minuten