Abstract

een geval van monochorionische tweelingjongens geboren na 34 weken zwangerschap na geïnduceerde ovulatie met clomifeen wordt beschreven. Een tweeling werd getypt als bloedgroep AB en de andere als B. Cytometry de stroom toonde bloedgroep chimerisme. De analyse van het polymorfisme van DNA van perifere lymfocyten en haarwortelcellen toonde aan dat het chimerisme tot de bloedcellen beperkt was en zij dizygotic waren.

Inleiding

Souter et al. (2003) rapporteerde dat monochorioniciteit niet noodzakelijk monozygositeit betekent. In hun geval toonden monochorionische tweelingen, het product van IVF, disharmonische seks, chromosomale chimera in perifere bloedlymfocyten en normaal karyotype in gekweekte huidfibroblasten van elke tweeling. We melden monochorionische dizygotische tweelingen verwekt door geïnduceerde ovulatie die hetzelfde geslacht waren met beperkt bloed chimerisme.

casus report

een 27-jarige primigravida-vrouw die werd verwekt met clomifeencitraat, leverde tweelingjongens op 34 weken dracht door Cesearean section. Een echografie studie na 12 weken zwangerschap had aangetoond dat ze een monochorionische placenta had gehad. Twin A was een jongen met een geboortegewicht van 2002 g en twin B was ook een jongen met een gewicht van 2132 g, en beide tweelingen werden geventileerd vanwege respiratory distress syndrome. Een routinebloedgroeptypering met anti-A-en-B-sera bij de geboorte toonde aan dat Tweeling A bloedgroep ‘AB’ was en tweeling B ‘B’. Hun vader was ‘ AO ‘en moeder was’AB’. Een pathologisch onderzoek van de placenta bracht monochorionische diamniotische placenta aan het licht, wat in tegenspraak was met ons begrip dat monochorionische tweelingen monozygotisch zouden moeten zijn.

materialen en methoden

om de tegenstrijdigheid tussen monochorioniciteit en verschillende bloedgroepen bij tweelingen op te helderen, werden met de orale toestemming van de ouders verschillende bloedgroeptypen voor de rode cellen van de tweeling uitgevoerd met in de handel verkrijgbare anti-sera voor de volgende bloedgroepantigenen: Rh, MNS, Xg, P, Kell, Lutheraan, Duffy, Kidd en Lewis. Cytometry stroom van de erytrocyten werd ook ondernomen bij 3 maanden oud. Om dizygositeit aan te tonen, HLA klasse ll DRB1 antigeen van lymfocyten en DNA polymorfisme van perifere lymfocyten en haarwortelcellen met STR-systemen (GenePrint fluorescente STR-systemen; Promega Co., Madison, WI, USA) werden ook geanalyseerd.

resultaten

bloedgroepen behalve ABO-groepen waren bij beide tweelingen hetzelfde (tabel I), hoewel het mogelijk was dat zeer subtiel bloedgroepchimerisme niet werd gedetecteerd omdat de test hemagglutinatie voor anti-sera was en het gemakkelijk een kleine hoeveelheid chimerische bloedgroep kon missen. De cytometrie van de stroom toonde bloedgroepchimerisme, d.w.z. tweelinga had AB (88%)/B (12%) bloedgroepchimera en tweelingb had B (99%)/AB (1%) (tabel I). HLA typen was identiek bij beide tweelingen. Nochtans, toonde de analyse van het polymorfisme van DNA aan dat vijf loci van negen in perifere lymfocyten en haarwortelcellen tussen de tweelingen verschillend waren. Van deze vijf verschillende loci werden twee kleine allelbanden van tweeling B gedetecteerd in perifere lymfocyten van Tweeling a (tabel II).

discussie

Monochorioniciteit was een kenmerk van eeneiige tweeling tot Souter et al. (2003) rapporteerde monochorionische seks-discordante tweelingen met bloedcelchimerisme. Hoewel Nylander en Osunkoya (1970) gedeeltelijke monochorionische placentatie van geslacht-discordante tweelingen meldden, is de mogelijkheid van het bestaan van monochorionische dizygotische tweelingen niet veel aandacht besteed vanwege de deficiëntie van cytogenetische studies in hun rapport. In het rapport van Souter et al. de tweeling was discordant in geslacht en toonde chimerisme van karyotype en genotypering van perifere lymfocyten. Gekweekte huidfibroblasten toonden normaal karyotype en verschillende DNA-markers tussen tweelingen (Souter et al., 2003). In 2005 rapporteerden Miura en Niikawa (2005) vijf Japanse gevallen van monochorionische dizygotische tweelingen, anders dan Souter ‘ s geval. Alle gevallen werden geassocieerd met kunstmatige voortplantingstechnologie; drie gevallen met IVF, één met geïnduceerde ovulatie en intra-uteriene inseminatie en één met ICSI. Alle gevallen waren discordant in geslacht en toonden chimerisme van karyotype in perifere lymfocyten. In het ene geval vertoonden gekweekte huidfibroblasten een normaal karyotype en in een ander geval werd een ander genotype in lymfocyten en huid gevonden. In een ander geval werd alleen het chimerisme van de bloedgroep onderzocht. Anders dan vorige gevallen, onze tweeling was concordant in geslacht en een twijfel over monochorionicity werd vermaakt vanwege de bloedgroep onenigheid. Cytometry van de stroom en de polymorfismest studie toonden aan dat elke tweeling twee populaties van erytrocyten en lymfocyten droeg. Bloedchimerisme wordt veroorzaakt door placenta anastomoses die heel gebruikelijk zijn in monochorionische placenta en wederzijdse intra-uteriene transfusie van bloedstamcellen mogelijk maakt. Foetale immunologische onvolwassenheid laat transfuseerde stamcellen toe om zich te vermenigvuldigen in het beenmerg van de ander en resulteert in de coëxistentie van twee populaties van bloedcellen in één individu (van Dijk et al., 1996).er wordt gespeculeerd over verklaringen voor monochorionische placentatie bij dizygotische tweelingen. Nylander en Osunkoya (1970) stelden de mogelijkheid voor van fusie van koren vroeg in de zwangerschap met daaropvolgende degeneratie van gefuseerde koren, maar er is geen rapport om deze mogelijkheid te staven. De andere mogelijkheid is fusie van twee blastocysten vóór implantatie (Souter et al., 2003). Deze mogelijkheid wordt ondersteund door de studie waaruit blijkt dat fusie van twee blastocysten in vitro onder bepaalde omstandigheden kan worden geïnduceerd (Tarkowski en Wojewodzka, 1982). Redline becommentarieerde in hetzelfde nummer van het tijdschrift als Souter et al. die fusie van blastocysten werd onwaarschijnlijk geacht omdat blastocysten omgeven zijn door het apicale oppervlak van een strakke epitheliale laag. Niettemin speculeerde hij dat er een zeer korte periode kan zijn waarin twee pre-blastocysten kunnen fuseren (Redline, 2003), hoewel in het geval van Souter, oöcyten werden gekweekt tot het blastocyststadium en overgebracht in de baarmoeder. Miura en Niikawa (2005) stelden dat geassisteerde uitkomen, gelijktijdige embryotransfer, het gebruik van bevruchte oöcyten die zich tot het blastocyststadium hebben ontwikkeld, en de procedures van de celcultuur die tot veranderingen van de aard van celoppervlakte leiden, allen de kans op een celfusie kunnen verhogen.

een andere mogelijkheid is binovulaire follikelbemesting. Een binovulaire follikel, met twee oöcyten omgeven door zona pellucida, is gemeld bij mensen die gonadotrofines hadden gekregen (Papadaki, 1978). Eén of beide oöcyten in een binovulaire follikel zijn bevrucht, maar er is geen melding van de vaststelling van een levensvatbare zwangerschap (Zeilmaker et al., 1983; Ben-Rafael et al., 1987; Ron-El et al., 1990; Safran et al., 1998; Vicdan et al., 1999). In ons geval werden tweelingen verwekt met clomifeen zonder kunstmatige manipulatie. Daarom is het denkbaar dat een binovular follikel veroorzaakt door een hoog niveau van gonadotrophine toe te schrijven aan chlomifene leidt tot nauwe apposition van twee embryo ‘ s en monochorionic placentation met vaatanastomoses en resulteert in bloedchimerisme.

wat het onderliggende mechanisme ook moge zijn, wanneer er geen discordante geslachtsgemeenschap of verschillende bloedgroepen bestaan die onverenigbaar lijken met monochorioniciteit, zou monochorionische dizygotische tweelingen gemakkelijk kunnen worden verward met monochorionische monozygotische tweelingen. Hoewel monochorionische placenta niet gebruikelijk is bij geassisteerde voortplantingstweelingen, moet de monozygositeit bij monochorionische tweelingen die zijn verwekt door geassisteerde voortplanting met voorzichtigheid worden bepaald.

bevestiging

wij danken Dr.H. Shibahara voor nuttige opmerkingen en mevrouw Y. Nakaki voor bloedgroeptypering.