Het kan jaren duren om vertrouwensrelaties met patiënten te ontwikkelen, maar slechts enkele seconden om deze relaties met valse beschuldigingen te vernietigen. Hoe behendig omgaan met abnormale urine drug tests (UDTs), daarom, is een kritische vaardigheid bij het werken in pijnbeheersing.

vier algemene principes zijn belangrijk bij het ordenen en interpreteren van resultaten van UDTs:

• Stratify patiënt risk and determinate the frequency of test required (BV, monthly, quarterly, yearly)
• zoek definitieve resultaten om beslissingen te leiden die de behandeling zullen veranderen, vooral wanneer het gaat om een onverwacht resultaat dat niet kan worden verzoend
• Plan van tevoren hoe abnormale resultaten zullen worden behandeld, en blijf bij uw plan
• wanneer afwijkend gedrag wordt vastgesteld, negeer het niet; pak het onmiddellijk aan en documenteer het medisch dossier overeenkomstig

helaas kan het verzenden van alle UDT ‘ s voor bevestigingstesten om definitieve resultaten te verkrijgen resulteren in hoge boetes van Medicare en Medicaid voor onnodige of frauduleuze laborders.1 het recente onderzoek wordt aangemoedigd door de hoge kosten van UDTs-10 tot 20 keer die van immunoassay tests. In flagrante gevallen van overmatig gebruik zijn gerechtelijke procedures en forse boetes toegepast. Ook de vergoedingspercentages zijn verlaagd. Daarom is het verzenden van elke test voor bevestiging niet standaard van zorg, en het bestellen van de juiste eerste test vereist voorkennis en kennis van drug-specifieke tests.

Er zijn twee algemene soorten UDTs die routinematig worden gebruikt in de klinische praktijk: immunoassay testen en bevestigingstesten. Het begrijpen van hun unieke kenmerken en beperkingen is van cruciaal belang.

Immunoassay testen

Immunoassay wordt vaak aangeduid als “in-office,” “point-of-care (POCT),” of “dipstick” testen. De resultaten van de test zijn meestal snel, goedkoop en gevoelig, maar het gebrek aan specificiteit kan resulteren in valse positieven. Er zijn uitgebreide lijsten met veelvoorkomende false positieven beschikbaar die gemakkelijk toegankelijk moeten zijn bij het interpreteren van onverwachte resultaten. Apps en algoritmen zijn ook beschikbaar om beoefenaars door dit proces te begeleiden. Een UDT-positief voor cocaïne is bijna nooit vals-positief omdat het specifiek test op benzoylecgonine, een metaboliet die uniek is voor cocaïne. Amfetaminen, echter, hebben een zeer hoog vals-positief percentage, met tal van structureel vergelijkbare geneesmiddelen op recept in staat om een positieve UDT triggeren. Benzodiazepines en cannabinoôde testen variëren aanzienlijk op basis van het lab en de specificiteit van de gebruikte test. In het algemeen hebben zij echter ook een gedocumenteerd potentieel voor valse positieven.

een standaard opiaat immunoassay screen detecteert niet alle opioïden in gelijke mate. Het is ontworpen om morfine te detecteren, evenals geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd tot morfine, waaronder opium (geconcentreerde morfine), heroïne (gemetaboliseerd tot morfine en 6-Monoacetylmorfine) en codeïne (gemetaboliseerd tot morfine door CYP2D6). Het scherm detecteert ook andere structureel vergelijkbare opioïden in hogere concentraties, standaard, maar kan resulteren in valse positieven of negatieven. Hoewel de detectiedrempels voor hydrocodon en andere synthetische opioïden in de labo ‘ s verschillen in vergelijking met morfine, is een aanzienlijke dosis oxycodon nodig om een positief resultaat op een opiaatscherm te bewerkstelligen (Tabel 1). Veel laboratoria overwinnen dit probleem door het opnemen van een apart oxycodone scherm (100 ng/mL) om ervoor te zorgen dat het detecteerbaar is bij lage doses.

een opiaatscherm is niet ontworpen om opioïden uit verschillende farmacologische klassen te detecteren, zoals fentanyl of methadon, of zelfs de meeste synthetische dehydroxylated fenantreen met unieke chemische structuren, zoals levorphanol of buprenorfine. Afzonderlijke speciale immunoassay tests voor veel van deze zijn beschikbaar. Terwijl sommige laboratoria bieden uitgebreide immunoassay tests die elke specialiteit scherm, velen niet. Beoefenaars moeten vertrouwd zijn met de beschikbare tests en weloverwogen keuzes maken. Van nota, de meeste laboratoria houden urinemonsters voor een beperkte periode-sommige slechts 7 dagen-dus als testresultaten onverwacht zijn, moeten de beoefenaars bepalen of de juiste test voor de voorgeschreven medicijnen is aangevraagd en, indien nodig, tijdig opnieuw bestellen.

bevestigingstest

het tweede type UDT is bevestigingstest, die zowel hoge gevoeligheid als hoge specificiteit heeft en gewoonlijk wordt uitgevoerd met gas-of vloeistofchromatografie-massaspectrometrie. Bevestiging testen duurt langer dan immunoassay testen, en is duurder, maar de nauwkeurigheid ervan biedt definitieve resultaten. In tegenstelling tot immunoassays die slechts positieve of negatieve kwalitatieve resultaten opleveren, specificeren bevestigende tests welke drugs, samen met metabolites en hun respectieve kwantitatieve concentraties aanwezig waren. De drempelwaarde voor de detectie is aanzienlijk lager, waardoor de kans groter is dat de test de stoffen, indien aanwezig, vangt. De correcte interpretatie van een bevestigingstest vereist een begrip van metabolites in algemeen voorgeschreven medicijnen. Anders zouden artsen de resultaten verkeerd kunnen interpreteren om aan te geven dat een patiënt medicijnen neemt die niet zijn voorgeschreven (Tabel 2, blz.52).

in 2016 vervingen de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) eerdere codes voor het testen van geneesmiddelen door specifieke GEZONDHEIDSZORGCODES voor het gemeenschappelijke Procedurecoderingssysteem (HCPCS) “G”. De codes maken een onderscheid tussen veronderstelde tests (om te vragen of een geneesmiddel aanwezig is) en definitieve tests (om een positieve identificatie van de stof in kwestie te verkrijgen). Vermoedelijke codes komen in aanmerking voor vergoeding wanneer tests worden uitgevoerd in een kantoor, laboratorium of faciliteit.

De definitieve tests moeten gevoeliger en specifieker zijn dan de eerste schermen. Definitieve tests worden uitgevoerd in een laboratorium of door een provider met een certificaat van registratie, naleving van Accreditatie, medische test Site gecategoriseerd licentie, of geaccrediteerde Licentie. De tests kunnen de hoeveelheid drugs of metabolites huidig in de urinesteekproeven kwantificeren. Definitieve tests kunnen worden gebruikt om de aanwezigheid van specifieke drugs geïdentificeerd door screening tests te bevestigen, en kan drugs die niet kunnen worden geïsoleerd door de momenteel beschikbare presumptive testen identificeren. De resultaten worden gerapporteerd als specifieke niveaus van stoffen die in de urinemonsters worden gedetecteerd.

soms is hulp nodig bij het interpreteren van onverwachte UDT-resultaten en kan het nuttig zijn deze te bespreken met een andere leverancier, klinisch apotheker of toxicoloog in het laboratorium. Resultaat 1 in Tabel 2 kan er bijvoorbeeld toe leiden dat aanbieders geloven dat een patiënt meerdere benzodiazepinen en opioïden gebruikt, maar dit resultaat moet worden geïnterpreteerd als een patiënt die diazepam (oxazepam en temazepam zijn metabolieten) en hydrocodon (hydromorfon is een minder belangrijke metaboliet) gebruikt.

resultaat 2 geeft aan dat een patiënt fentanyl (norfentanyl is de belangrijkste metaboliet) en lorazepam gebruikt en marihuana gebruikt. Bij de meeste immunoassay testen, zullen lorazepam en clonazepam geen positieve UDT veroorzaken. Ze vereisen ofwel een specifieke immunoassay of bevestiging testen. De aanwezigheid van cannabinoïden in een bevestigingstest is definitief, dus het was zonder twijfel in het systeem van de patiënt, in dit voorbeeld. De anamnese van een patiënt en eerdere reactie op dit testresultaat, evenals het beleid van de kliniek en de staatswetgeving, kunnen dan van invloed zijn op de beslissing om de behandeling al dan niet voort te zetten.

resultaat 3 geeft aan dat de patiënt zowel oxymorfon als morfine gebruikte, omdat deze geen gemeenschappelijke metabolieten hebben. Het resultaat van bupropion betekent waarschijnlijk dat een eerste positieve test op amfetaminen na bevestiging een vals positief resultaat bleek te zijn. Onderzoek suggereert dat bupropion aanwezig is in ongeveer 40% van de amfetamine vals-positieven.2

Bevestigingstesten moeten duidelijkheid verschaffen over de werkelijke UDT-resultaten en de leverancier voorbereiden op het uitoefenen van een individueel klinisch oordeel over onverwachte resultaten. Op dit punt, de resultaten worden beschouwd als definitief en geschikt voor het begeleiden van de behandeling beslissingen, en zal niet schade provider-patiënt relaties zonder oorzaak.

de aanwezigheid van niet voorgeschreven gecontroleerde geneesmiddelen of illegale stoffen wordt als afwijkend gedrag beschouwd; het verhoogt de risico ‘ s van voortzetting van de behandeling en kan wijzen op misbruik, misbruik of afleiding. Ongepaste resultaten vereisen actie van aanbieders. Onderzoek op dit gebied toont aan dat bijna de helft van de patiënten afwijkend gedrag met abnormale UDT-resultaten kan vertonen, en de helft van hen zal Onderwijs accepteren en hun gedrag veranderen. De rest zal vereisen geleidelijk afbouwen en stoppen van medicijnen en mogelijke verwijzing naar een middelenmisbruik behandelingsprogramma.3 afwijkend gedrag verhoogt de risico ‘s, en de frequentie van willekeurige UDTs, recept-drug monitoring programma queries, en follow-up bezoeken moeten deze risico’ s weerspiegelen. Indien geen gevolg wordt gegeven aan de definitieve UDT-resultaten, kan dit ertoe leiden dat aanbieders worden blootgesteld aan wettelijke of regelgevende maatregelen.

moeilijke discussies

hoewel veel artsen de voorkeur geven aan bevestigingstesten voordat de resultaten met de patiënt worden besproken, kan een kort gesprek na de eerste resultaten de noodzaak van bevestigingstesten verlichten. Praten met de patiënt op dit punt kan aanvullende informatie, of, op zijn minst, een boeiende verhaal (Tabel 3, pagina 54).

in sommige gevallen zijn bevestigingstesten niet nodig omdat de patiënt eerlijk zal zijn over de oorzaak van het onverwachte resultaat. Wanneer de patiënt heeft geen verklaring, of zijn of haar beweegredenen verhoogt rode vlaggen, bevestiging testen moeten worden besteld. De reactie van een patiënt op abnormale UDT-resultaten geeft vaak inzicht in zijn of haar houding ten opzichte van compliance die onder normale omstandigheden onmogelijk te onderscheiden kan zijn. Confrontatie met patiënten in dit stadium is contraproductief en moet worden vermeden. Toch is dit een kans om het beleid met patiënten te versterken en hen te herinneren aan mogelijke gevolgen als bevestigingstesten de aanwezigheid van niet-voorgeschreven medicijnen of illegale stoffen bevestigen. Vergeet niet dat het cruciaal is om beslissingen te nemen op basis van definitieve resultaten en, tenzij de oorzaak van het onverwachte UDT-resultaat openlijk is besproken, zal bevestigingstesten zekerheid bieden.

conclusie

de risico ‘ s van misbruik en misbruik nemen toe wanneer patiënten afwijkend gedrag vertonen. Om deze risico ‘ s te beperken, kunnen artsen de frequentie van willekeurige UDTs, pillen tellingen en follow-up bezoeken verhogen.

meer over dit onderwerp: Clinical Drug Monitoring online resource guide.