behandeling

De therapeutische doelstellingen voor diabetische ketoacidose bestaan uit het verbeteren van de circulatoire volume-en weefselperfusie, het verlagen van de bloedglucose en de serum-osmolaliteit naar normale waarden, het regelmatig verwijderen van ketonen uit serum en urine, het corrigeren van elektrolytverstoringen en het identificeren van precipiterende factoren. Figuur 3 bevat een voorgesteld stroomschema voor het monitoren van de therapeutische respons.6

vochttoediening

de ernst van vocht-en natriumtekorten (Tabel 1)4 wordt voornamelijk bepaald door de duur van hyperglycemie, het niveau van de nierfunctie en de vochtinname van de patiënt. Dehydratie kan worden geschat door klinisch onderzoek en door berekening van de totale serum-osmolaliteit en de gecorrigeerde serumnatriumconcentratie. Totale serum-osmolaliteit wordt berekend met behulp van de volgende vergelijking:

De gemeten natriumconcentratie in serum kan worden gecorrigeerd voor veranderingen in verband met hyperglycemie door 1,6 mEq per l (1,6 mmol per l) toe te voegen aan de gemeten natriumwaarde voor elke 100 mg per dL (5,6 mmol per l) glucose boven de normale uitgangswaarde van 100 mg per dL.1,8 gecorrigeerde natriumconcentraties in serum van meer dan 140 meq per L (140 mmol per l) en berekende totale osmolaliteiten van meer dan 330 mOsm per kg water worden geassocieerd met grote vloeistoftekorten.4,6 berekende totale osmolaliteiten zijn gecorreleerd met mentale toestand, in dat stupor en coma meestal optreden met een osmolaliteit van meer dan 330 mOsm per kg water.1,6

de initiële prioriteit bij de behandeling van diabetische ketoacidose is het herstel van extracellulair vochtvolume door intraveneuze toediening van een normale zoutoplossing (0,9 procent natriumchloride). Deze stap zal het intravasculaire volume herstellen, contraregulerende hormonen verminderen en het bloedglucosegehalte verlagen.Als gevolg hiervan kan de insulinegevoeligheid worden verhoogd.

bij patiënten met lichte tot matige volumedepletie waren infusiesnelheden van 7 mL per kg per uur even effectief als infusiesnelheden van 14 mL per kg per uur.De daaropvolgende toediening van een hypotone zoutoplossing (0,45 procent natriumchloride), die qua samenstelling vergelijkbaar is met de vloeistof die verloren gaat tijdens osmotische diurese, leidt tot geleidelijke vervanging van tekorten in zowel intracellulaire als extracellulaire compartimenten.

wanneer de bloedglucoseconcentratie ongeveer 250 mg / dL (13,9 mmol / L) is, moet glucose worden toegevoegd aan de hydratatievloeistof (d.w.z., 5 procent dextrose in hypotone zoutoplossing). Dit maakt het mogelijk om de toediening van insuline voort te zetten totdat ketonemie onder controle is en helpt ook om iatrogene hypoglykemie te voorkomen.

een ander belangrijk aspect van rehydratietherapie bij patiënten met diabetische ketoacidose is de vervanging van aanhoudende urineverliezen.

insulinetherapie

moderne behandeling van diabetische ketoacidose heeft de nadruk gelegd op het gebruik van lagere doses insuline. Dit is de meest effectieve behandeling gebleken bij zowel kinderen als volwassenen met diabetische ketoacidose.De huidige aanbeveling is om een lage dosis (kortwerkende kortwerkende kortwerkende) insuline te geven nadat de diagnose van diabetische ketoacidose is bevestigd door laboratoriumtesten en er is begonnen met het vervangen van vocht.

Het is verstandig de insulinetherapie stop te zetten totdat de serumkaliumconcentratie is bepaald. Bij de zeldzame patiënt die zich presenteert met hypokaliëmie, kan insulinetherapie de hypokaliëmie verergeren en levensbedreigende hartritmestoornissen versnellen.1,2

standaard laag gedoseerde insulinetherapie bestaat uit een initiële intraveneuze bolus van 0.15 eenheden oplosbare insuline per kg, gevolgd door een continue intraveneuze infusie van oplosbare insuline bereid in een zoutoplossing of hypotone zoutoplossing met een snelheid van 0,1 eenheid per kg per uur.

in klinische situaties waarin continue intraveneuze insuline niet kan worden toegediend, is de aanbevolen aanvangsdosis insuline 0,3 eenheid per kg, waarbij de helft van de DOSIS als een intraveneuze bolus wordt toegediend en de rest subcutaan of intramusculair wordt toegediend (Figuur 2). Daarna dient normale insuline te worden toegediend in een dosering van 0.1 eenheid per kg per uur tot de bloedglucosespiegel ongeveer 250 mg per dL is.

als de bloedglucoseconcentratie niet daalt met 50 tot 70 mg / dL (2,8 tot 3,9 mmol / L) in het eerste uur, moet de intraveneuze infusiesnelheid worden verdubbeld of moeten elk uur extra intraveneuze bolussen van 10 eenheden insuline worden toegediend (Figuur 2). Een van deze behandelingen moet worden voortgezet totdat de bloedglucosespiegel daalt met 50 tot 70 mg per dL. Insulinebehandeling met lage doses veroorzaakt doorgaans een lineaire daling van de glucoseconcentratie van 50 tot 70 mg per dL per uur.12

snellere correctie van hyperglycemie dient te worden vermeden omdat dit het risico op cerebraal oedeem kan verhogen. Deze gevreesde behandelingscomplicatie komt voor bij ongeveer 1 procent van de kinderen met diabetische ketoacidose.De typische presentatie is het begin van hoofdpijn en een verminderde mentale toestand die enkele uren na de start van de behandeling optreedt. Cerebraal oedeem wordt geassocieerd met een sterftecijfer van maximaal 70 procent.15

wanneer een bloedglucoseconcentratie van 250 mg per dL is bereikt, kan de continue of uurlijke insulinedosering worden verlaagd tot 0,05 eenheid per kg per uur. De insuline-en vochtregimes worden voortgezet totdat ketoacidose onder controle is. Dit vereist het bereiken van ten minste twee van deze zuur-base parameters: een serumbicarbonaatconcentratie van meer dan 18 mEq per L, een veneuze pH van 7,3 of hoger en een anion gap van minder dan 14 mEq per L.

KALIUMTHERAPIE

hoewel het typische kaliumtekort bij diabetische ketoacidose 500 tot 700 mmol (500 tot 700 mmol) bedraagt, zijn de meeste patiënten op het moment van diagnose hyperkalemisch vanwege de effecten van insulinopenie, hyperosmolaliteit en acidemie.Tijdens rehydratatie en insulinebehandelingen voor diabetische ketoacidose neemt de serumkaliumconcentratie typisch snel af naarmate kalium weer in het intracellulaire compartiment komt.

Eén protocol houdt in dat insuline en intraveneuze vloeistoffen worden gebruikt tot de serumkaliumconcentratie lager is dan 5,5 meq per L (5,5 mmol per l). Op dit moment wordt kaliumchloride toegevoegd aan intraveneuze vloeistoffen in de hoeveelheid van 20 tot 40 mEq per L. De exacte hoeveelheid kalium die wordt toegediend hangt af van de serumkaliumconcentratie. Wanneer het serumkaliumgehalte lager is dan 3,3 mEq per L (3.3 mmol per l) is de toediening van 40 mEq per l kalium aangewezen. Als het serumkalium hoger is dan 3,3 mEq per L, maar lager dan 5,5 mEq per L, kan 20 tot 30 meq per l kalium worden toegediend. Het doel is om de serumkaliumconcentratie binnen het bereik van 4 tot 5 meq per L (4 tot 5 mmol per l) te houden.1,2,6

BICARBONAATTHERAPIE

in het algemeen wordt aanvullende bicarbonaattherapie niet langer aanbevolen voor patiënten met diabetische ketoacidose, omdat de plasmaconcentratie van bicarbonaat toeneemt bij insulinetherapie.Toediening van insuline remt de lopende lipolyse en ketonproductie en bevordert ook de regeneratie van bicarbonaat.

retrospectieve reviews en prospectieve gerandomiseerde studies hebben geen veranderingen in morbiditeit of mortaliteit kunnen identificeren met natriumbicarbonaattherapie bij patiënten met een pH van 6,9 tot 7,1. Daarom wordt het gebruik van bicarbonaat bij een patiënt met een pH hoger dan 7,0 niet aanbevolen. Bovendien brengt behandeling met bicarbonaat enkele risico ‘ s met zich mee, waaronder hypokaliëmie bij te snelle toediening, paradoxale cerebrospinale acidose en hypoxie.6,15,17

sommige autoriteiten bevelen echter toediening van bicarbonaat aan wanneer de pH lager is dan 7,0, met het oog op de behandeling van de mogelijke nadelige hemodynamische effecten van ernstige acidemie. Indien bicarbonaat wordt gebruikt, moet het worden toegediend als een bijna isotone oplossing, die kan worden benaderd door toevoeging van één ampul natriumbicarbonaat in 300 mL steriel water. De bicarbonaatoplossing wordt toegediend over een periode van één uur.1,2,8

een klein percentage patiënten met diabetische ketoacidose vertoont metabole acidose en een normale anion gap. Daarom hebben ze minder ketonen beschikbaar voor de regeneratie van bicarbonaat tijdens insulinetoediening.Behandeling met bicarbonaat kan bij deze subgroep van patiënten gerechtvaardigd zijn.

FOSFAATTHERAPIE

osmotische diurese leidt tot verhoogde urinaire fosfaatverliezen. Tijdens insulinetherapie keert het fosfaat terug in het intracellulaire compartiment, wat leidt tot lichte tot matige verlagingen van de serumfosfaatconcentratie. Nadelige complicaties van hypofosfatemie komen soms voor en komen voornamelijk voor bij patiënten met ernstige hypofosfatemie (een serumfosfaatconcentratie van minder dan 1).0 mg per dL).prospectieve studies hebben geen klinisch voordeel aangetoond voor fosfaatvervanging bij de behandeling van diabetische ketoacidose, en overmatige fosfaatvervanging kan bijdragen aan hypocalciëmie en gemetastaseerde calcificatie van weke delen.Hoewel vervanging van fosfaat op zich niet routinematig wordt aanbevolen, kan het nuttig zijn om wat kalium als kaliumfosfaat te vervangen. Een protocol is het toedienen van twee derde van het kalium als kaliumchloride en een derde als kaliumfosfaat. Het gebruik van fosfaat voor dit doel vermindert de chloridelading die kan bijdragen aan hyperchloremische acidose en vermindert de kans dat de patiënt ernstige hypofosfatemie ontwikkelt tijdens insulinetherapie.