hoewel amiodaron vele mogelijke toepassingen heeft, zijn de belangrijkste indicaties ernstige gevallen van tachyaritmie (zie kader 1).
atriumfibrilleren
voor acute reversie van terugkerende episodes van atriumfibrilleren, hetzij paroxysmaal (spontaan terugkerend binnen uren tot dagen indien onbehandeld) of persistent (over het algemeen vereist interventie om de patiënt terug te brengen naar sinusritme), is amiodaron ongeveer even effectief als flecaïnide. Beide geneesmiddelen zijn aanzienlijk effectiever dan placebo. Een voordeel van amiodaron, ondanks zijn aanzienlijk langzamer begin van actie, is dat het de hartslag vertraagt, zelfs als het hart niet terugkeert naar sinusritme, terwijl flecaïnide normaal gesproken niet de ventriculaire respons op atriumfibrilleren vertraagt en bekend is om het te versnellen.
Sotalol wordt ook vaak gebruikt voor acute reversie van atriumfibrilleren, maar het is niet overtuigend aangetoond dat het werkzamer is dan standaard intraveneuze bètablokkers of zelfs placebo. Nogmaals, sotalol en andere bètablokkers hebben het voordeel dat de ventriculaire respons wordt vertraagd, zelfs als er geen omkering optreedt.
drie grote gerandomiseerde onderzoeken naar chronische therapie voor paroxysmaal / persistent atriumfibrilleren hebben overtuigend aangetoond dat amiodaron significant superieur is aan sotalol en propafenon (een nauw verwant van flecaïnide). Aangezien sotalol ongeveer dezelfde werkzaamheid heeft als kinidine, en propafenon zeer vergelijkbare werkzaamheid heeft als flecaïnide, kan men concluderen dat patiënten met recidiverend atriumfibrilleren die amiodaron krijgen ongeveer twee keer zo waarschijnlijk zijn als patiënten die een van de andere geneesmiddelen krijgen om 12 maanden na aanvang van de behandeling in sinusritme te blijven.1,2,3
Het heeft geen zin amiodaron te gebruiken bij patiënten met vastgesteld, permanent atriumfibrilleren. Er zijn veiliger geneesmiddelen voor het bereiken van ventriculaire tariefcontrole, waaronder bètablokkers, diltiazem, verapamil en digoxine.
ventriculaire tachyaritmieën
amiodaron is effectief voor kleine ventriculaire aritmieën zoals ventriculaire ectopie en niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie, zowel bij patiënten met een normaal hart als bij patiënten met hartfalen, coronaire aandoening of hypertrofische cardiomyopathie. Antiaritmica worden echter in het algemeen niet aanbevolen voor deze patiënten vanwege de bezorgdheid over een mogelijke verergering van aritmie (zogenaamde ‘proaritmie’). Amiodaron dient daarom gereserveerd te worden voor diegenen met een significant risico op levensbedreigende ventriculaire aritmieën. Deze patiënten zijn onderverdeeld in patiënten met een ‘hoog’ risico op fatale aritmie (overlevenden van levensbedreigende ventriculaire aritmie inclusief ventriculaire fibrillatie) en patiënten met een ‘gemiddeld’ risico (ernstige linkerventrikeldisfunctie of niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie).
hoogrisicopatiënten
een vroege studie bij overlevenden van een hartstilstand in het era voordat implanteerbare cardioverter-defibrillatoren beschikbaar kwamen, toonde aan dat amiodaron superieur was aan traditionele antiaritmica, zoals kinidine en procaïnamide, wat betreft het verlengen van de overleving. Meer recente studies hebben implanteerbare cardioverter-defibrillatoren vergeleken met amiodaron bij overlevenden van levensbedreigende ventriculaire aritmieën.
Meta-analyse van drie grote studies toonde een duidelijke superioriteit aan van implanteerbare cardioverter-defibrillatoren ten opzichte van amiodaron in het algemeen.4 toen de patiënten in deze studies echter werden verdeeld naar gelang hun linker ventriculaire ejectiefractie (EF) matig tot ernstig was aangetast (gedefinieerd als EF < 35%), werd het duidelijk dat het voordeel van de defibrillatoren grotendeels beperkt was tot die patiënten met een EF < 35%.Patiënten met een voorgeschiedenis van symptomatische ventriculaire tachyaritmieën en normale linkerventrikelfunctie hadden vergelijkbare resultaten, ongeacht of ze gerandomiseerd werden naar een implanteerbare cardioverterdefibrillator of amiodaron.
intermediair risico patiënten
patiënten met een intermediair risico op aritmisch overlijden zijn patiënten met linkerventrikeldisfunctie en klinisch hartfalen, en patiënten met extra risico ‘ s zoals een lage ejectiefractie of niet-aanhoudende ventriculaire aritmieën na een myocardinfarct. Meta-analyse van verschillende grote placebogecontroleerde studies bij deze patiënten suggereert een 20-30% vermindering van het risico op hartstilstand of plotselinge hartritmestoornissen met amiodaron. Dit is statistisch significant 5, maar de daling van de totale mortaliteit ligt in de Orde van grootte van 13% en is van borderline statistische significantie. Gezien de marginale werkzaamheid in termen van totale mortaliteit, de ernstige bijwerkingen en de komst van implanteerbare cardioverter-defibrillatoren, hebben deze studies (die geen implanteerbare cardioverter-defibrillatoren omvatten) niet geleid tot het wijdverbreide gebruik van amiodaron bij patiënten met een gemiddeld risico. In de praktijk is de beslissing om al dan niet een cardioverter-defibrillator te implanteren.
recenter is in een groot gerandomiseerd onderzoek met patiënten met ernstige linkerventrikeldisfunctie (EF < 30%) een implanteerbare cardioverter-defibrillator vergeleken met amiodaron en placebo. Er was geen verschil in sterfgevallen door welke oorzaak dan ook tussen amiodaron en placebo na drie of vijf jaar. Implantatie van een cardioverter-defibrillator werd geassocieerd met een klinisch en statistisch significante daling van de mortaliteit op beide tijdstippen.6sub-groepsanalyse toonde ook een significant voordeel aan voor de implanteerbare cardioverter-defibrillator bij patiënten met onderliggende coronaire hartziekte, wat de bevindingen bevestigt van de MADIT II-studie bij post-myocardinfarctpatiënten met ejectiefracties van minder dan 30%. De subgroep met normale kransslagaders (dat wil zeggen met gedilateerde cardiomyopathie) vertoonde een niet-significante, maar sterke trend ten gunste van behandeling met een implanteerbare cardioverter-defibrillator.7
adjuvante therapie bij patiënten met implanteerbare cardioverter-defibrillatoren
een aantal antiaritmica, waaronder amiodaron, hebben een rol gevonden bij patiënten met implanteerbare cardioverter-defibrillatoren die effectief functioneren, maar vaak vuren en daardoor een aanzienlijke vermindering van de kwaliteit van leven veroorzaken. Antiaritmica kunnen de frequentie van schokken verminderen. De angst voor dodelijke proaritmie geassocieerd met veel van de geneesmiddelen wordt verminderd door de aanwezigheid van de implanteerbare cardioverter-defibrillator. Een zeer recente vergelijkende studie meldde dat combinatietherapie met amiodaron en een bètablokker aanzienlijk en significant effectiever was in het verminderen van implanteerbare cardioverter-defibrillator schokken dan ofwel bètablokker alleen of sotalol.