ziektelast

voor mannen in de Verenigde Staten is het levenslange risico op de diagnose van prostaatkanker ongeveer 11% en het levenslange risico op overlijden aan prostaatkanker 2,5%.1 in 2013, het meest recente jaar waarvoor gegevens beschikbaar zijn, werden ongeveer 172.000 mannen in de Verenigde Staten gediagnosticeerd met prostaatkanker en bijna 28.000 stierven aan prostaatkanker.Tussen 2003 en 2012 daalde het sterftecijfer van prostaatkanker onder Amerikaanse mannen aanzienlijk met 3,4% per jaar (3,3% en 3.9% per jaar bij respectievelijk blanke en zwarte mannen).23 de meeste gevallen van prostaatkanker gevonden in autopsiestudies zijn microscopische, goed gedifferentieerde laesies die geen invloed op de gezondheid van mannen tijdens hun leven. Gegevens van screening trials suggereren dat veel gevallen van laag risico kanker gedetecteerd door screening nooit symptomen zou hebben veroorzaakt of de gezondheid van mannen zou hebben beïnvloed als ze nooit waren geïdentificeerd door screening.

reikwijdte van de evaluatie

om zijn aanbeveling van 2012 bij te werken, heeft de USPSTF opdracht gegeven tot een systematische beoordeling van de voordelen en nadelen van PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker en de daaropvolgende behandeling van screen-detected prostaatkanker.3, 4 de USPSTF heeft ook opdracht gegeven tot een herziening van meerdere contextuele vragen, waaronder een herziening van bestaande besluitvormingsanalysemodellen en wat zij suggereren over het potentieel om de schade van screening en behandeling te beperken en de overdiagnose van PSA-gebaseerde screening.De in opdracht gegeven beoordelingen onderzochten ook de effectiviteit en schade van PSA-gebaseerde screening bij patiënten subpopulaties met een hoger risico op prostaatkanker, waaronder oudere mannen, Afro-Amerikaanse mannen en mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker.

effectiviteit van vroege detectie

potentiële voordelen van Screening

om de potentiële voordelen van PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker te begrijpen, onderzocht de USPSTF de resultaten van de erspc -, PLCO-en CAP-onderzoeken en locatiespecifieke rapporten van 4 erspc-onderzoekslocaties. Om de effectiviteit van de behandeling van screen-detected, early-stage prostate cancer te begrijpen, onderzocht de USPSTF ook de resultaten van 3 gerandomiseerde trials en 9 cohortstudies.3

in het ERSPC-onderzoek werd willekeurig een kerngroep van meer dan 160.000 mannen in de leeftijd van 55 tot 69 jaar uit 7 Europese landen toegewezen aan PSA-gebaseerde screening Versus gebruikelijke zorg.Vier ERSPC-sites meldden de cumulatieve incidentie van gemetastaseerde prostaatkanker. Na een mediane follow-up van 12 jaar was het risico op het ontwikkelen van gemetastaseerde prostaatkanker 30% lager bij mannen gerandomiseerd naar screening in vergelijking met de gebruikelijke zorg (RR, 0,70 ; P = 0,001). De absolute vermindering van het langetermijnrisico op gemetastaseerde prostaatkanker geassocieerd met screening was 3,1 gevallen per 1000 mannen.Na een mediane follow-up van 13 jaar was het sterftecijfer voor prostaatkanker bij mannen in de leeftijd van 55 tot 69 jaar 4,3 sterfgevallen per 10.000 persoonjaren in de screeningsgroep en 5,4 sterfgevallen per 10.000 persoonjaren in de gebruikelijke zorggroep (RR, 0,79 ; P = 0,001).In het ERSPC-onderzoek werd geen vermindering van de mortaliteit door alle oorzaken vastgesteld.

de resultaten van het totale ERSPC-onderzoek leveren enkele van de belangrijkste gegevens over de mogelijke voordelen van PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker. De studie werd beoordeeld als redelijke kwaliteit door de USPSTF review vanwege verschillende belangrijke methodologische kwesties, waaronder waargenomen verschillen in de manier waarop mannen in de screening-en controlegroepen werden behandeld voor prostaatkanker. Bij mannen met niet-gemetastaseerde prostaatkanker onderging een groter deel van de mannen in de screeningsgroep radicale prostatectomie (41,3%) dan in de gebruikelijke zorggroep (32,8%).Hoewel men behandelingsverschillen per screeningsgroep zou kunnen verwachten als de screening een verschuiving naar meer gelokaliseerde klinische stadia veroorzaakt, bleven de behandelingsverschillen tussen erspc-studiegroepen bestaan, zelfs met stratificatie per klinische fase en tumorgraad. De oorzaak van deze verschillen is niet bekend.

in de prostaatcomponent van de plco-studie werden meer dan 76.000 mannen in de leeftijd van 55 tot 74 jaar gerandomiseerd naar ofwel jaarlijkse PSA-gebaseerde screening gedurende 6 jaar of gebruikelijke zorg. Abnormale screeningsresultaten (PSA-niveau >4.0 ng / mL of abnormale bevindingen van digitaal rectaal onderzoek) werden doorgestuurd naar patiënten en hun eerstelijnszorgarts, die verdere diagnostische evaluatie coördineerden.De meerderheid van de mannen was niet-Spaans blank (respectievelijk 86,2% en 83,8% van de screening-en controlegroepen). Ongeveer een derde van de mannen in beide groepen had een PSA-test of een digitaal rectaal onderzoek binnen de 3 jaar voorafgaand aan de inschrijving. Naar schatting 78% van de mannen in de controlegroep onderging een PSA-test tijdens de screeningsfase van het onderzoek.Gemiddeld 25 kregen mannen in de interventiegroep 5 PSA-tests tijdens de screeningsfase van het onderzoek en mannen in de gebruikelijke zorggroep 3 PSA-tests.Dit hoge percentage PSA-tests in de controlegroep beperkt het vermogen van de studie om een potentieel screeningsvoordeel te identificeren. Ondanks het algemeen gebruik van PSA-testen in de controlegroep werden na 13 jaar meer gevallen van prostaatkanker gediagnosticeerd in de screeningsgroep dan in de controlegroep (respectievelijk 108,4 vs 97,1 gevallen per 10.000 persoonsjaren) (RR, 1,12 ). Bij een mediane follow-up van 14.8 jaar in de PLCO-studie was het sterftecijfer voor prostaatkanker niet significant verschillend tussen de interventie-en de controlegroep (respectievelijk 4,8 Versus 4,6 sterfgevallen per 10.000 persoonsjaren) (RR, 1,04 ).7 Dit resultaat sluit de mogelijkheid van een vermindering van de sterfte door prostaatkanker door screening op prostaatkanker niet uit.

De CAP-studie was een cluster gerandomiseerd onderzoek in het Verenigd Koninkrijk onder 415.357 mannen in de leeftijd van 50 tot 69 jaar die waren uitgenodigd voor een enkele PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker.12 mannen met een PSA-spiegel van 3,0 ng/mL of hoger werden doorverwezen voor biopsie. Mannen met gelokaliseerde prostaatkanker werden aangeboden inschrijving in de prostaat testen voor kanker en behandeling (beschermen) proef, waarin de primaire uitkomst was prostaatkanker mortaliteit. Op interventieplaatsen ontving 34% van de mannen een geldige PSA-screeningtest; het percentage mannen op controleplaatsen dat een PSA-test voor screeningsdoeleinden kreeg, werd geschat op ongeveer 10% tot 15% over 10 jaar. Na een mediane follow-up van 10 jaar was er geen significant verschil in prostaatkankersterfte tussen de groep mannen die waren uitgenodigd voor screening en de controlegroep (RR, 0,99 ; P = 0,49).

noch in de erspc -, PLCO-of CAP-onderzoeken, noch in de erspc-locatiespecifieke analyses werd een algemeen mortaliteitsvoordeel gevonden door screening op prostaatkanker, ongeacht de oorzaak.

Er zijn beperkte gegevens over het voordeel van screening bij jongere mannen. De plco-proef heeft geen mannen gerekruteerd jonger dan 55 jaar. De ERSPC-studie rapporteerde een iets hogere en niet-significante risicoreductie (RR, 0,84 ) voor prostaatkanker mortaliteit bij mannen in de leeftijd van 50 tot 55 jaar in vergelijking met mannen in de kerngroep van 55 tot 69 jaar (rr, 0,79 ).

Er zijn weinig gegevens dat screening effectief is bij mannen ouder dan 70 jaar. Aan de PLCO-en ERSPC-onderzoeken namen mannen van 74 jaar en jonger deel; mannen ouder dan 70 jaar behoorden niet tot de kernleeftijd (55-69 jaar) in de erspc-studie. Bij het CAP-proces werden geen mannen ouder dan 69 jaar ingeschreven. In het ERSPC-onderzoek was de mortaliteitsratio voor prostaatkanker in de screening vs-controlegroep bij mannen van 70 jaar en ouder bij randomisatie 1,17 (95% BI, 0,82-1,66); een statistische test vond echter geen significante heterogeniteit tussen leeftijdsgroepen. In de plco-studie was de analoge ratio bij een mediane follow-up van 13 jaar bij mannen in de leeftijd van 65 tot 74 jaar bij randomisatie 1,02 (95% BI, 0,77-1,37); de test voor heterogeniteit was niet significant (P = 0,81).

potentiële voordelen van behandeling

de USPSTF onderzocht 3 gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker en 9 observationele cohortstudies om het potentiële voordeel van actieve behandeling (radicale prostatectomie of bestralingstherapie) te begrijpen in vergelijking met conservatieve behandeling (actief toezicht of waakzaam wachten) op totale mortaliteit, prostaatkankersterfte en progressie tot gemetastaseerde prostaatkanker.3

de UK ProtecT trial gerandomiseerde meer dan 1600 mannen in de leeftijd van 50 tot 69 jaar met screen-gedetecteerde, gelokaliseerde prostaatkanker tot radicale prostatectomie, radiotherapie of actieve surveillance en volgde hen gedurende 10 jaar. Ongeveer 77% van de mannen had low-grade prostaatkanker (Gleason score van 6) met een gunstige prognose. Dus, sommige mannen gerandomiseerd aan actieve surveillance had een intermediair-grade tumor (of andere tumor kenmerken) zodanig dat zij niet kunnen worden beschouwd als een kandidaat voor actieve surveillance in sommige instellingen. De studie vond in geen van de behandelingsgroepen een significante verbetering van de sterfte door alle oorzaken of prostaatkanker. Het onverwacht hoge overlevingspercentage tussen de onderzoeksgroepen (99%) maakte mogelijke verschillen moeilijker op te sporen. Follow-upstudies op langere termijn kunnen belangrijke aanvullende informatie opleveren. In het onderzoek werd een significante afname van de progressie tot gemetastaseerde kanker gemeld bij vergelijking van zowel radicale prostatectomie (61% reductie ) als bestralingstherapie (52% reductie ) met actieve surveillance. In de actieve surveillance groep, 6.0% van de mannen ontwikkelde gemetastaseerde kanker, vergeleken met 2,7% en 2,3% in de radiotherapie en radicale prostatectomie groepen, respectievelijk. Tijdens de follow-upperiode van 10 jaar schakelde 54,8% van de mannen die waren gerandomiseerd naar actieve surveillance over naar actieve behandeling.De andere 2 gerandomiseerde studies met radicale prostatectomie vonden plaats voorafgaand aan een wijdverspreide PSA-gebaseerde screening en rekruteerden dus veel mannen met tumoren die werden gedetecteerd door klinische symptomen. Ongeveer 50% van de mannen in de VS-gebaseerde prostaatkanker interventie vs observatie Trial (PIVOT) en bijna 90% van de mannen in de Scandinavische prostaatkanker groep-4 (SPCG-4) trial had voelbare tumoren. De spcg-4 studie vergeleek radicale prostatectomie met waakzaam wachten (een passief protocol dat verschilt van actieve surveillance) en vond een significante vermindering over 13 jaar in alle oorzaken en prostaatkanker mortaliteit.De PIVOT-studie vond geen significante verminderingen in de totale mortaliteit van alle oorzaken of prostaatkanker.Recente resultaten van verlengde follow-up van de PIVOT-studie tot een mediaan van 12,7 jaar rapporteerden vergelijkbare resultaten; radicale prostatectomie verminderde de sterfte aan prostaatkanker (HR, 0,63 ) of mortaliteit door alle oorzaken (HR, 0,94 ) niet significant in vergelijking met conservatieve management.

verschillende cohortstudies waarin radicale prostatectomie of bestralingstherapie werden onderzocht, toonden een significante daling van de sterfte aan prostaatkanker aan bij vergelijking van actieve behandeling met waakzaam wachten of andere conservatieve benaderingen.3 de resultaten van het cohortonderzoek moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege de mogelijkheid van bias bij de toewijzing van de behandeling. In deze klinische omgevingen kunnen mannen die gezonder zijn eerder een actieve behandeling hebben gekregen.

twee studies meldden het verschil in voordeel per leeftijd. In het PIVOT-onderzoek werden geen significante verschillen per leeftijd (jonger of ouder dan 65 jaar) gemeld in het verband tussen radicale prostatectomie en mortaliteit door alle oorzaken. In de spcg-4-studie was het risico op sterfte door alle oorzaken na radicale prostatectomie Versus waakzaam wachten niet significant verminderd bij mannen van 65 jaar en ouder (maar was significant verminderd bij mannen jonger dan 65 jaar).

potentiële schade door Screening en behandeling

potentiële schade door Screening en diagnose

naast de erspc-en PLCO-onderzoeken onderzocht de USPSTF de resultaten van een cohortstudie van goede kwaliteit die is ingebed in de ProtecT-studie (prostaatbiopsie-Effecten), een cohortstudie van redelijke kwaliteit uitgevoerd in het gezondheidssysteem van het Amerikaanse Ministerie van Veterans Affairs (VA), alsmede een rapport over complicaties van prostaatbiopsie van de ERSPC-site in Rotterdam om de potentiële schade door screening en diagnose.3

In de grote RCT ‘ s had een vierde tot een derde van de mannen die op PSA gebaseerde screening aanboden ten minste 1 positief testresultaat. In de plco-studie had 13% van de mannen ten minste 1 biopsie ondergaan. In het ERSPC-onderzoek werden bijna 28 biopten uitgevoerd voor elke 100 mannen die werden gerandomiseerd naar screening.3 in de ProbE-studie meldde 7,3% van de mannen matige of Grotere pijn, 5,5% matige tot ernstige koorts en 26,6% gemelde lastige hematospermie binnen de 35 dagen na de biopsie.Complicaties van transrectale prostaatbiopsie resulteerden in 1,3% van de mannen in de Britse cohort, 1.6% van de mannen in het VA-cohort, en 0,5% van de mannen in het Rotterdamse cohort die ziekenhuisopname nodig hebben.30-32 in deze studies toonde twee derde tot drie vierde van de biopten aan dat de PSA-screeningtest vals-positief was.3

overdiagnose, de identificatie van asymptomatische kanker die nooit symptomen zou veroorzaken of tot de dood zou bijdragen, is een van de belangrijkste schadelijke gevolgen van PSA-gebaseerde screeningsprogramma ‘ s. Hoewel er geen manier is om de overdiagnosesnelheid definitief te bepalen, gebruikte de USPSTF gegevens uit studies en beoordeelde beslissingsanalysemodellen om de overdiagnosesnelheid te schatten. Uit onderzoeksgegevens blijkt dat 21% van de gevallen van screen-detected cancer in de plco-studie en 50% in de ERSPC-studie overdiagnosticeerd werden.3 met behulp van een ander type methodologie (dat wil zeggen, geen schattingen die rechtstreeks op enkelvoudige proeven zijn gebaseerd),3 besluitvormingsanalysemodellen geproduceerd door het Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network schatten dat tussen 1988 en 2000 in de Verenigde Staten de overdiagnose onder gevallen van screen-detected prostaatkanker 22% tot 42% was.Overdiagnose neemt toe met de leeftijd; 1 studie schat dat de overdiagnose meer dan 15 keer hoger is bij mannen ouder dan 85 jaar dan bij mannen in de leeftijd van 50 tot 54 jaar.24

mannen ouder dan 70 jaar in het ERSPC-onderzoek hadden een hoger percentage vals-positieve resultaten dan jongere mannen (jonger dan 55 jaar) (respectievelijk 20,6% Versus 3,5% in de eerste screeningsronde). In het VA-cohortonderzoek werden minder oudere mannen voor biopsie gestuurd voor een PSA-spiegel hoger dan 4,0 ng/mL (50,5% van de mannen in de leeftijd van 65-69 jaar versus 25,4% van de mannen in de leeftijd van 75-79 jaar). Gegevens uit de plco-studie suggereren dat oudere mannen meer kans dan jongere mannen om biopsiecomplicaties ervaren (28,2 vs 17,7 complicaties per 1000 biopsieën, respectievelijk; of, 1,4 ; P = 0,06).

de USPSTF beoordeelde studies ter evaluatie van psychologische schade bij screening en diagnose. In 2 observationele onderzoeken hadden mannen met abnormale PSA-screenings resultaten maar goedaardige biopsieresultaten significant meer zorgen over prostaatkanker bij 6 tot 8 weken en bij 1 jaar follow-up vergeleken met mannen met normale PSA-screenings resultaten.Na 1 jaar dacht een derde van de mannen met een goedaardige biopsie na een afwijkend screeningresultaat “veel” of “wat” over prostaatkanker, vergeleken met 18% van de mannen met een normaal PSA-niveau (P = 0,005). In een prospectieve cohortstudie ingebed in de UK ProtecT-studie (n = 7344), was er geen toename van angst of depressie en vergelijkbare scores op de geestelijke Gezondheidscomponent van de 12-Item short Form Health Survey vergeleken met baseline bij mannen met abnormale PSA-screeningsresultaten.In een cross-sectionele Amerikaanse studie (n = 210) hadden mannen met goedaardige biopsiebevindingen na abnormale PSA-screeningsresultaten geen significant grotere angst dan mannen met normale resultaten.

potentiële schade van de behandeling

mannen die actieve surveillance ondergaan, kunnen herhaalde biopten ondergaan en worden blootgesteld aan mogelijke herhaalde schade door biopten (zoals hierboven besproken). Bovendien zal een aanzienlijk deel van de mannen gaan op actieve behandeling met chirurgie of bestraling, met als gevolg schade (zoals hieronder besproken).

de USPSTF identificeerde 3 gerandomiseerde studies van goede kwaliteit en 1 gerandomiseerde studies van redelijke kwaliteit en 7 grote observationele studies van redelijke kwaliteit die de mogelijke schade van actieve behandeling van prostaatkanker onderzochten.3 Een meta-analyse van de schade van radicale prostatectomie concludeerde dat 1 man aanzienlijke urine-incontinentie zal ervaren (die dagelijks gebruik van pads of erger vereist) voor elke 7,9 mannen die radicale prostatectomie ondergaan in plaats van conservatieve behandeling (95% BI, 5,4-12,2), en 1 man zal langdurige erectiestoornissen ervaren voor elke 2.7 mannen die radicale prostatectomie ondergaan in plaats van conservatieve behandeling (95% BI, 2,2-3,6).3 bovendien had meer dan 20% van de mannen in de PIVOT-studie een perioperatieve complicatie en 5,3% van de mannen in een grote Amerikaanse cohortstudie vereiste herinterventie voor een chirurgische complicatie.3 Een meta-analyse van de schade van bestralingstherapie toonde aan dat 1 man langdurige erectiestoornissen zal ervaren voor elke 7 mannen behandeld met bestralingstherapie in plaats van conservatieve management (95% BI, 5,1-10,7).3 hoewel de resultaten tegenstrijdig zijn tussen cohortstudies met betrekking tot de associatie van urine-incontinentie en bestralingstherapie, waren de percentages van fecale incontinentie en darmdrang in 1 cohortstudie zo hoog als 31,8% na bestralingstherapie,36 en deze darmcomplicaties kwamen vaker voor in vergelijking met conservatieve behandeling in 2 studies en 3 cohortstudies.3

na een mediane follow-up van 6 jaar in het ProtecT-onderzoek was er geen significant verschil tussen mannen die gerandomiseerd waren naar radicale prostatectomie, radiotherapie of actieve surveillance in gemelde angst, depressie, gezondheidstoestand en kankergerelateerde kwaliteit van leven.De oudere spcg-4 studie had vergelijkbare resultaten na een mediane follow-up van 12 jaar bij het vergelijken van mannen die radicale prostatectomie kregen Versus waakzaam wachten.Er was geen bewijs voor een nadelig effect van radicale prostatectomie op generieke maatstaven voor de kwaliteit van leven in vergelijking met conservatieve behandeling in cohortstudies.

in verschillende onderzoeken hadden mannen ouder dan 70 jaar een significant verhoogd risico op medische complicaties en perioperatieve mortaliteit na radicale prostatectomie in vergelijking met jongere mannen.3

schatting van de omvang van het netto voordeel

conclusies van beslissingsanalysemodellen, die consistent zijn met de bevindingen van gerandomiseerde studies en cohortstudies, suggereren dat agressievere screeningstrategieën, met name die waarbij een lagere PSA-drempel voor biopsie wordt gebruikt dan gewoonlijk in de Verenigde Staten wordt gebruikt, de grootste potentiële vermindering van sterfte aan prostaatkanker opleveren. Nochtans, worden deze strategieën ook geassocieerd met meer valse positieven, meer biopsieën, en hogere tarieven van overdiagnose.24

opties om de overdiagnosesnelheid te verminderen zijn onder meer het verlagen van de leeftijd waarop de screening moet worden gestopt, het verlengen van het interval tussen de screenings en het gebruik van hogere PSA-drempels voor biopsie. Echter, geen strategie volledig elimineert overdiagnose. PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker om de 2 of 4 jaar in plaats van jaarlijks lijkt een goede afweging te bieden tussen een vermindering van overdiagnose en een kleine vermindering van mortaliteitsvoordeel.24

Beslissingsanalysemodellen bevestigen de conclusie van de USPSTF dat het algemene voordeel van PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker gevoelig is voor de waarden van individuele mannen. De omvang van het netto voordeel van PSA-gebaseerde screening hangt af van hoe elke man de potentiële voordelen en nadelen van screening, diagnose en behandeling afweegt. De waarde die een man plaatst op potentiële voordelen en schade kan ook veranderen in de tijd. Het kan daarom nuttig zijn voor artsen om regelmatig de beslissing om te screenen (of niet screenen) met hun patiënten te herzien (tabel).

hoewel actieve surveillance de blootstelling aan de mogelijke schadelijke effecten van actieve behandeling kan verminderen, is het mogelijk dat dit niet gunstig wordt beoordeeld door sommige mannen die definitieve actie waarderen, zich zorgen maken over herhaalde biopten of een mogelijke toename van gemetastaseerde kanker willen vermijden.

Response to Public Comment

een ontwerpversie van deze aanbeveling werd van 11 April tot 8 mei 2017 gepubliceerd op de website van de USPSTF. Een aantal commentaren suggereerde dat, omdat mannen nu langer leven, ze na 70 jaar moeten worden gescreend. De USPSTF heeft echter naast de gegevens over de levensverwachting ook andere gegevens in overweging genomen bij de aanbeveling tegen screening bij mannen ouder dan 70 jaar, waaronder resultaten van grote screeningonderzoeken waarin geen mortaliteitsvoordeel voor mannen ouder dan 70 jaar werd gemeld, en gegevens over de verhoogde kans op schade door screening, diagnostische evaluatie, behandeling, overdiagnose en overbehandeling. In verscheidene opmerkingen werd verzocht om een aanbeveling voor jongere mannen en voor screening op basis van PSA bij mannen van 40 jaar en ouder of 50 jaar en ouder. De USPSTF vond onvoldoende bewijs dat screening van jongere mannen of het uitvoeren van baseline PSA-gebaseerde screening voordelen biedt.

Verschillende opmerkingen vroegen om verduidelijking over de nieuwe gegevens die hebben geleid tot de verandering van de D-naar de C-klasse. Het nieuwe bewijsmateriaal omvatte een follow-up op langere termijn van de erspc-studie en nieuwe gegevens over reducties van het risico op metastatische ziekte met screening. Hoewel het extra voordeel dat werd gemeld uit de aanvullende follow-up tot 13 jaar (van 10 jaar) in het ERSPC-onderzoek, het aantal levens dat werd gered van 1,07 naar 1 deed stijgen.28 (een kleine hoeveelheid, volgens sommige opmerkingen) gaven deze resultaten de USPSTF meer vertrouwen dat het voordeel van screening groter zou kunnen zijn over een periode van 20 tot 30 jaar. Sinds de ontwerpaanbeveling voor commentaar werd geplaatst, is er nieuw onderzoek gedaan naar het CAP-onderzoek, naar psychologische schade en naar de follow-up op langere termijn van het PIVOT-onderzoek. Dit bewijs leidde de USPSTF om te blijven concluderen dat er een kleine hoeveelheid voordeel voor sommige mannen. De USPSTF erkent het belang van de potentiële schade van screening en behandeling, met inbegrip van psychologische schade en schade van actieve surveillance, en heeft informatie over dit bewijs toegevoegd aan de Rationale, klinische overwegingen, en discussie secties. Nieuw bewijs uit het onlangs gepubliceerde CAP-proces werd toegevoegd. Gezien de beperkingen van de CAP-studie, waaronder het feit dat slechts één keer een PSA-screening werd onderzocht en het kleine verschil tussen het percentage mannen in de controlegroep en de interventiegroep (respectievelijk ongeveer 10% -15% Versus 34%) die een PSA-screening kregen, veranderden de resultaten van deze studie de algehele beoordeling van het bewijsmateriaal en de aanbeveling van de USPSTF niet.