onderwerpen van de studie:

1. Premature ventriculaire complexen (PVC ‘ s)
2. Aberrancy vs. ventriculaire ectopy
3. Ventriculaire tachycardie
4. Differentiële diagnose van een breed QRS-tachycardie
5. Versnelde ventriculaire ritmes
6. Idioventricular ritme
7. Ventriculaire Parasystole

Premature Ventriculaire Complexen (Pvc ‘ s)

Pvc kan worden unifocal (zie boven), multifocale (zie hieronder) of multiformed. Multifocale PVC ‘ s hebben verschillende locaties van oorsprong, wat betekent dat hun koppelintervallen (gemeten van de vorige QRS-complexen) meestal verschillend zijn. Multiformed PVC ‘ s hebben meestal dezelfde koppelintervallen (omdat ze afkomstig zijn van dezelfde ectopische plaats, maar hun geleiding door de ventrikels verschillen. Multiformed PVC ‘ s zijn gemeenschappelijk in digitalisintoxicatie.

PVC ’s kunnen voorkomen als afzonderlijke voorvallen of als couplets, drielingen en salvo’ s (4-6 PVC ‘ s op een Rij), ook kortdurende ventriculaire tachycardie genoemd.

PVC ‘ s kunnen vroeg in de cyclus (R-op-T – fenomeen), na de T-golf (zoals hierboven gezien), of laat in de cyclus voorkomen-vaak fuseren met de volgende QRS (fusion beat). R-op-T PVC ‘ s kunnen vooral gevaarlijk zijn in een acute ischemische situatie, omdat de ventrikels kwetsbaarder kunnen zijn voor ventriculaire tachycardie of fibrillatie. Voorbeelden zijn hieronder te zien.

de gebeurtenissen na een PVC zijn van belang. Meestal wordt een PVC gevolgd door een volledige compenserende pauze omdat de timing van de sinusknoop niet wordt onderbroken; Eén sinus P-golf is niet in staat om de ventrikels te bereiken omdat ze nog steeds ongevoelig zijn voor het PVC; de volgende sinusimpuls treedt op tijd op op basis van de sinussnelheid. PACs daarentegen worden meestal gevolgd door een onvolledige pauze omdat de PAC meestal de sinusknoop binnengaat en de timing ervan Reset; hierdoor kan de volgende sinus P-golf eerder verschijnen dan verwacht. Deze begrippen worden hieronder geïllustreerd.

niet alle PVC ‘ s worden gevolgd door een pauze. Als een PVC vroeg genoeg optreedt (vooral als de hartslag traag is), kan het tussen twee normale slagen worden ingeklemd. Dit wordt een geïnterpoleerd PVC genoemd. De sinusimpuls die het PVC volgt, kan met een langere PR-interval worden geleid door retrograde verborgen geleiding door het PVC in de AV-junctie die de daaropvolgende geleiding van de sinusimpuls vertraagt. test

ten slotte kan een PVC retrogradair het atrium vastleggen, de sinusknoop resetten en gevolgd worden door een onvolledige pauze. Vaak is de retrograde P-golf te zien op het ECG, verborgen in de ST-T-golf van het PVC.

de meest ongewone post-PVC-gebeurtenis is wanneer retrograde activering van de AV-junctie opnieuw de ventrikels binnenkomt als een ventriculaire echo. Dit wordt hieronder geïllustreerd. Het “ladder” diagram Onder het ECG helpt ons het mechanisme te begrijpen. De P-golf na de PVC is de sinus P-golf, maar het PR-interval is te kort om de volgende QRS te hebben veroorzaakt. (Vergeet niet, het PR interval na een geïnterpoleerd PVC is meestal langer dan normaal, niet korter!).

PVC ‘ s steken meestal uit als “pijnlijke duimen”, omdat ze bizar lijken in vergelijking met de normale complexen. Echter, niet alle premature pijnlijke duimen zijn PVC ‘ s. In het voorbeeld hieronder zijn 2 PACs te zien, #1 met een normale QRS, en #2 met RBBB aberrancy – die eruit ziet als een zere duim. De uitdaging is daarom om pijnlijke duimen te herkennen voor wat ze zijn, en dat is het volgende onderwerp voor discussie!

Aberrancy vs. ventriculaire Ectopy

a most important question

Aberrant Ventricular Conduction: gedefinieerd als de intermitterende abnormale intraventriculaire geleiding van een supraventriculaire impuls. Het fenomeen ontstaat door ongelijke brekingsgraad van de bundeltakken en kritische prematuriteit van een supraventriculaire impuls (zie diagram van drie lotgevallen van PACs). Met een dergelijke kritische prematuriteit, ontmoet de supraventriculaire impuls een bundeltak (of fascicle) die responsief is, en de andere die vuurvast is, en wordt bijgevolg uitgevoerd met een bundeltak blok of fasciculair blok patroon.

ECG aanwijzingen voor de differentiële diagnose van brede QRS premature beats:

• voorafgaande ectopische P-golf (d.w.z. de P ‘ van de PAC) die gewoonlijk verborgen is in de ST-T-golf van de vorige slag, begunstigt afwijkende ventriculaire geleiding. Let in het ECG hieronder op de pijl die wijst naar een premature P golf in het ST-T segment. De QRS heeft een rbbb morfologie.

  

• analyseer de compenserende pauze): een volledige pauze begunstigt ventriculaire ectopie (dat wil zeggen, geen resetten van de sinus pacemaker; volgende sinusimpuls komt op tijd). Een onvolledige pauze begunstigt aberratie (d.w.z., omdat supraventriculaire prematuren hebben meer kans om de timing van de sinusknoop te resetten). Wees je bewust van uitzonderingen op deze eenvoudige regel omdat PVC ‘ s de atria retrogradely kunnen activeren en de sinusknoop kunnen resetten (onvolledige pauze), en PACs kan falen om de sinusknoop te resetten (complete pauze).
• lange-korte regel (Ashman-fenomeen): hoe eerder in de cyclus een PAC optreedt en hoe langer de voorafgaande cyclus, hoe waarschijnlijker het is dat de PAC met aberratie zal worden uitgevoerd (zie diagram “The Three Fates of PACs”). Dit komt omdat de vuurvaste periode van het ventriculaire geleidingssysteem evenredig is met de cycluslengte of hartslag; hoe langer de cycluslengte of langzamer de hartslag, hoe langer de hersteltijd van het geleidingssysteem. Bij de meeste individuen herstelt de rechterbundel gewoonlijk langzamer dan de linkerbundel, en een kritisch getimede PAC is daarom waarschijnlijker om met RBBB dan met LBBB uit te voeren. In zieke harten, echter, LBBB aberrancy wordt ook gezien. Dr. Richard Ashman en collega ‘ s beschreven dit voor het eerst in 1947 bij patiënten met atriumfibrilleren. Hij merkte op dat de QRS-complexen die een kort RR-interval beëindigden vaak van een rbbb-patroon waren als het voorafgaande RR-interval lang was. (Dat is alles wat nodig is om uw naam gehecht aan een fenomeen; je moet publiceren!).
• analyseer de QRS morfologie van de grappig uitziende beat. Dit is een van de meest lonende klinische aanwijzingen, vooral als lood V1 (of de MCL1 gecontroleerde lood in intensive care-eenheden) wordt gebruikt. Aangezien aberrancy bijna altijd in de vorm van een bundeltak blok morfologie is, is V1 de beste aanwijzing voor het onderscheiden van RBBB van LBBB; RBBB creëert een positieve afbuiging, en LBBB, een negatieve afbuiging. Daarom is de eerste orde van de werkzaamheden om de richting van QRS krachten in V1 te identificeren.

als de QRS in V1 overwegend positief is, bestaan de volgende mogelijkheden:

• rsR’ or rSR’ QRS morfologies suggests RBBB aberrancy >90% van de tijd!

  

• monofasische R golven of R golven met een inkeping of slur op de neergaande slag van de R golven suggereert ventriculaire ectopie > 90% van de tijd (zie hieronder)!

  

• monofasische R golf met een inkeping of slur op de opgaande slag van R golf: 50-50 mogelijkheid of hetzij!

  

• qR-morfologie suggereert ventriculaire ectopie tenzij een eerder ANTEROSEPTAAL MI of tenzij het normale v1 QRS-complex van de patiënt een QS-morfologie heeft (d.w.z. geen initiële r-golf)!

als de QRS in V1 meestal negatief is, bestaan de volgende mogelijkheden:

• snelle neergaande slag van de S-golf met of zonder voorafgaande “dunne” r-golf suggereert bijna altijd LBBB-aberrancy!
• ” Fat ” R golf (0,04 s) of notch/slur op neergaande slag van s Golf of > 0,06 s vertraging van QRS aanvang tot nadir van s Golf suggereert bijna altijd ventriculaire ectopie!

  

een andere QRS morfologie aanwijzing uit lood V6:

• als de brede QRS morfologie overwegend negatief is in richting in lood V6, dan is het hoogstwaarschijnlijk ventriculaire ectopie (ervan uitgaande dat V6 nauwkeurig in het midden van de oksellijn wordt geplaatst)!

De timing van het premature brede QRS-complex is ook belangrijk omdat aberrantly geleide QRS-complexen pas vroeg in de cardiale cyclus voorkomen tijdens de refractaire periode van een van de geleidingstakken. Daarom zijn late premature brede QRS complexen (na de T-golf, bijvoorbeeld) meestal ventriculaire ectopische oorsprong.

Ventriculaire Tachycardie

Descriptors te overwegen bij het overwegen van ventriculaire tachycardie:

• Aanhoudende (blijvende >30 sec) vs. nonsustained
• Monomorphic (uniform morfologie) vs. polymorfe vs. Torsade-de-stad
  • Torsade-de-stad: een polymorfe ventriculaire tachycardie verband met het lange-QT-syndroom gekenmerkt door fasische variaties in de polariteit van het QRS-complexen rond de baseline. Ventriculaire snelheid is vaak >200bpm en ventriculaire fibrillatie is een gevolg.

    

• aanwezigheid van AV-dissociatie (onafhankelijke atriale activiteit) vs.retrograde atriale capture
• aanwezigheid van fusion QRS-complexen (Dressler beats) die optreden wanneer supraventriculaire beats (meestal sinus) in de ventrikels komen tijdens de ectopische activeringsvolgorde.

differentiële diagnose: net als bij enkele premature, grappig uitziende slagen, zijn niet alle QRS-tachycardie ventriculair van oorsprong (d.w.z., ze kunnen supraventriculaire tachycardie zijn met bundeltakblok of WPW pre-excitation)!

differentiële diagnose van brede QRS tachycardie

hoewel dit een ECG tutorial is, laten we niet vergeten enkele eenvoudige aanwijzingen aan het bed voor ventriculaire tachycardie:

• Gevorderde hartziekte (bijv. coronaire hartziekte) statistisch gezien begunstigt ventriculaire tachycardie
• Cannon ‘a’ golven in de halsaderveneuze puls suggereren ventriculaire tachycardie met AV-dissociatie. Onder deze omstandigheden kunnen atriale contracties optreden wanneer de tricuspidalisklep nog steeds gesloten is, wat leidt tot de gigantische retrograde pulsaties gezien in de JV puls. Bij AV-dissociatie komen deze gigantische a-golven onregelmatig voor.
• variabele intensiteit van het S1-hartgeluid aan de apex (mitralissluiting); ook dit wordt waargenomen wanneer av-dissociatie resulteert in een variërende positie van de bijsluiters van de mitralisklep, afhankelijk van het tijdstip van de atriale en ventriculaire systole.
• als de patiënt hemodynamisch instabiel is, denk dan aan ventriculaire tachycardie en handel dienovereenkomstig!

ECG aanwijzingen:

• regelmaat van het ritme: als de brede QRS-tachycardie aanhoudend en monomorf is, dan is het ritme gewoonlijk regelmatig (d.w.z. RR-intervallen gelijk); een onregelmatig-onregelmatig ritme suggereert atriumfibrilleren met aberratie of met WPW pre-excitatie.
• A-V dissociatie wijst sterk op ventriculaire tachycardie! Helaas komt av-dissociatie alleen voor bij ongeveer 50% van de ventriculaire tachycardie (de andere 50% hebben retrograde atriale capture of “V-A associatie”). Van de patiënten met AV-dissociatie is deze alleen gemakkelijk te herkennen als de snelheid van tachycardie < 150 bpm is. Snellere hartslag maakt het moeilijk om gescheiden P-golven te visualiseren.
• Fusieslagen of-opnames komen vaak voor bij AV-dissociatie en dit wijst ook sterk op een ventriculaire oorsprong voor de brede QRS-tachycardie.
• QRS morfologie in lead V1 of V6 zoals hierboven beschreven voor enkele premature Grappig ogende beats is vaak de beste aanwijzing naar de oorsprong, dus ga terug en bekijk de aanwijzingen! Overweeg ook een paar andere morfologische aanwijzingen:
  • Bizarre frontaal-vlak QRS-as (d.w.z. van +150 graden tot -90 graden of NW kwadrant) suggereert ventriculaire tachycardie
  • QRS morfologie vergelijkbaar met eerder waargenomen PVC ‘ s suggereert ventriculaire tachycardie
  • als alle QRS-complexen van V1 tot V6 in dezelfde richting zijn (positief of negatief), is ventriculaire tachycardie waarschijnlijk
  • vooral brede QRS-complexen (> 0,16 s) suggereert ventriculaire tachycardie
  • volgende vier-stap algoritme gerapporteerd door Brugada et al, circulatie 1991;83:1649:,
    • stap 1: afwezigheid van Rs complex in alle leads v1-v6?
      Ja: Dx is ventriculaire tachycardie!
    • Stap 2: nee: is interval van het begin van de R-golf tot het nadir van de S-golf >0,1 s in een R-lood?
      Ja: DX is ventriculaire tachycardie!
    • Stap 3: nee: zijn AV-dissociatie, fusies of captures waargenomen?
      Ja: DX is ventriculaire tachycardie!
    • Stap 4: nee: zijn er morfologische criteria voor VT aanwezig in zowel leads V1 als V6?
      Ja: DX is ventriculaire tachycardie!
    • Nee: de diagnose is supraventriculaire tachycardie met aberratie!

Versnelde Ventriculaire Ritmes

(zie ECG hieronder)

• Een “actieve” ventriculaire ritme door verbeterde automatisme van een ventriculaire pacemaker (reperfusie na trombolytische therapie is een veel voorkomende oorzaak).
• ventriculaire snelheid 60-100 bpm (alles wat sneller zou zijn ventriculaire tachycardie)
• soms isochronisch ventriculair ritme genoemd omdat de ventriculaire snelheid dicht bij de onderliggende sinus snelheid ligt
• kan beginnen en eindigen met fusion beats (ventriculaire activatie deels als gevolg van de normale sinus activatie van de ventrikels en deels vanuit de ectopische focus).
• gewoonlijk benigne, kortdurend, waarvoor geen behandeling nodig is.

idioventriculair ritme

een “passief” ontsnappingsritme dat standaard optreedt wanneer pacemakers met een hogere hefboom in een AV-junctie of sinusknoop de ventriculaire activering niet kunnen controleren.

• Escape rate is meestal 30-50 bpm (d.w.z. langzamer dan een junctional escape rhythm).
• wordt het vaakst gezien in volledig AV-blok met AV-dissociatie of in andere bradycardische aandoeningen.

ventriculaire Parasystole

• niet-vaste gekoppelde PVC ’s waarbij de inter-ectopische intervallen (d.w.z. timing tussen PVC’ s) enkele meervoudige zijn (d.w.z., 1x, 2x, 3x,. . . etc.) van de basistarief van de parasystolische focus
• PVC ‘ s hebben een uniforme morfologie tenzij fusieslagen optreden
• gewoonlijk is er een ingangsblok aanwezig rond de ectopische focus, wat betekent dat het primaire ritme (bijvoorbeeld sinusritme) niet in staat is om de ectopische plaats binnen te komen en de timing ervan te resetten.
• kan ook exit block zien; dat wil zeggen, de output van de ectopische plaats kan af en toe geblokkeerd worden (dat wil zeggen, geen PVC wanneer men dit verwacht).
• Fusieslagen komen vaak voor wanneer ectopische plaats branden terwijl ventrikels al worden geactiveerd vanuit primaire pacemaker

  

• Parasystolische ritmes kunnen ook worden gezien in de atria en av-junctie

terugkeer naar Les 5