Innledning
generelt kan vi definere visuell agnosi som vanskeligheter eller manglende evne til å identifisere eller gjenkjenne bestemte egenskaper (form, farge, bevegelse, kategori, etc.) av visuelle stimuli, forutsatt at denne vanskeligheten ikke er forårsaket av et perifert sensorisk visuelt underskudd.På slutten Av det 19. århundre ga Lissauer1 et foreløpig syn på konseptet ved å skille mellom apperceptiv visuell agnosia (manglende evne til å motta et komplett, bevisst visuelt inntrykk eller oppfatning av stimulansen) og assosiativ visuell agnosia (manglende evne til å knytte det visuelle inntrykket eller oppfatningen til stimulusens betydning). Dette konseptuelle skjemaet gir fortsatt referanserammen for å studere pasienter som presenterer visuelle anerkjennelsesunderskudd. Imidlertid har de siste 3 tiårene vært vitne til en debatt om hvordan man beskriver kliniske tilfeller som tyder på nye, mer spesifikke enheter i henhold til typen underskudd pasienten kan presentere på kontinuumet av kortikal visuell behandling.i denne artikkelen fokuserer vi spesielt på underskudd relatert til kortikal oppfatning, anerkjennelse og identifisering av former og konturer, det vil si skjemaet som tradisjonelt kalles form agnosia. Til dette formål vil vi begynne med å beskrive ulike kliniske tilfeller og vise hvordan de passer til forskjellige diagnostiske klassifikasjonssystemer. Vi vil da gi en global ordning for klassifisering av ulike kliniske presentasjoner. Vi vil også gjennomgå det nevroanatomiske grunnlaget for visuell formbehandling og undersøke faktorer som må vurderes ved evaluering av de ulike trinnene i visuell prosessering.I 1987 foreslo Humphreys Og Riddoch2 en klassifiseringsordning som inkluderte 3 forskjellige typer apperceptive visuell agnosia: form agnosia,integrativ agnosia og transformasjons agnosia. Form agnosia er preget av pasientens vanskeligheter eller manglende evne til å oppfatte visuell form stimuli riktig.3,4 I tråd Med Warrington Og Rudge, 5 tror vi at årsaken til dette underskuddet er en endring av den kortikale perceptive prosessen som ikke er helt agnosisk, og at det ville være mer nøyaktig å kalle dette underskuddet pseudoagnosia.i motsetning til dette kan pasienter med integrativ agnosi ganske nøyaktig oppfatte de forskjellige delene eller komponentene som utgjør den visuelle stimulansen, men de kan ikke integrere dem i en sammenhengende form.6 Disse pasientene tolker derfor det de ser uten å være i stand til å gjenkjenne stimulusobjektet, som vi utlede fra eksemplet på kommentarene fra pasienten som ser på et bilde av en gulrot: «jeg har ikke engang glimmeringene av en ide. Bunnpunktet virker solid og de andre bitene er fjærete. Det ser ikke ut til å være logisk med mindre det er en slags pensel.»2
den siste typen apperceptive agnosia beskrevet Av Humphreys Og Riddoch2 er transformasjon agnosia. Dette underskuddet er preget av pasientens manglende evne til å gjenkjenne et objekt konsekvent. Dette gjør det vanskelig for pasienten å koble 2 bilder som viser samme stimulans fra ulike perspektiver (for eksempel et normalt profilbilde og et forkortet bilde av samme objekt). Selv Om Bricolo et al.7 se dette underskuddet som romlig agnosi, vi tror at dette begrepet kan skape forvirring ved å gi inntrykk av at feilen ligger i romlig behandling og ikke i inkonsekvent anerkjennelse av den samme stimulansen.selv om integrativ agnosi og rotasjonsagnosi begge er kategorisert som apperceptiv agnosi, finner vi denne klassifiseringen også misvisende; et rent grunnleggende underskudd av kortikal oppfatning ser ikke ut til å eksistere i begge tilfeller. Vi støtter ideen om at både integrering og mental rotasjon av visuelle stimuli er prosesser som oppstår ved å jobbe med informasjon som allerede er oppfattet. Disse prosessene kan påvirkes av slike kognitive prosesser som oppmerksomhet eller perifere visuelle prosesser som involverer oppfatning av synsfelt eller øyebevegelser. I denne forstand, en global modell av form agnosia bør opprettholde begrepet integrerende agnosia og innlemme begrepet romlig transformasjon agnosia på en slik måte som å fusjonere begrepene transformasjon agnosia foreslått Av Humphreys Og Riddoch2 og romlig agnosia som beskrevet Av Bricolo et al.7
Den andre store typen beskrevet Av Lissauer er assosiativ visuell agnosia.1 i dette tilfellet, pasienter har problemer med å hente tidligere lagret semantisk informasjon, selv om sekvensen av prosesser før det trinnet forblir intakt: perseptuell prosessering, strukturering og tilgang til den strukturelle beskrivelsen av den visuelle stimulansen.8 noen forfattere nevner begrepet kategorispesifikk agnosia i forbindelse med assosiativ visuell agnosia. Likevel kan dette begrepet også være forvirrende, gitt at noen pasienter har problemer med å identifisere stimuli som tilhører bestemte kategorier (for eksempel å si «dette er en bil» eller «dette er et hus»). Denne manglende evne til å identifisere den kategorien som definerer stimulus kan kalles generisk kategori assosiativ agnosi. Som Vi ser i Tilfeller Studert Av Damasio,er 9 andre pasienter ikke i stand til å identifisere stimuli som tilhører bestemte bestemte kategorier, selv om de kan identifisere stimuli fra andre kategorier. Dette er kjent som kategorispesifikk agnosi(for eksempel gjenkjenner pasienten forskjellige typer frukt, men ikke verktøy). Dette underskuddet har en tendens til å presentere en merkelig dikotomi; mange pasienter er i stand til å identifisere stimuli innenfor kategorien ‘levende ting’, men ikke kategorien ‘ikke-levende ting’ eller omvendt. Farah og McClelland10-modellen antyder at identifisering av levende ting er nærmere knyttet til deres visuelle representasjon, mens identifisering av ikke-levende ting er nærmere knyttet til ideen om hvordan de brukes. Imidlertid har forskere, Inkludert Barbeau Og Giusiano11, også presentert tilfeller av en anerkjennelsesforskjell mellom mer spesifikke kategorier (for eksempel å gjenkjenne verktøy, men ikke musikkinstrumenter). Andre pasienter har vist manglende evne til å gjenkjenne de spesifikke egenskapene til en visuell stimulans som vil gjøre dem i stand til å skille den fra andre stimuli innenfor samme kategori(for eksempel, dette er min bil, dette er mitt hus). Denne typen kan kalles assosiativ agnosi av spesifikk identitet. Denne siste tilstanden er lett å oppdage i tilfeller av prosopagnosi der pasienter vanligvis er i stand til å gjenkjenne at et ansikt er et ansikt, men de kan ikke identifisere personen den tilhører. ‘Form agnosia’ er begrepet som vanligvis brukes til å referere til vanskeligheter med å identifisere objekter i forskjellige semantiske kategorier når de visuelle stimuli ikke er ansikter; men bare noen få tilfeller i den medisinske litteraturen9 beskriver oppgaver å gjenkjenne en visuell stimulus som ens egen når stimulansen i spørsmålet ikke er et ansikt.
I Fig. 1, presenterer vi en global klassifisering av visuell formbehandlingsunderskudd sammenlignet med andre klassiske forslag beskrevet i medisinsk litteratur.
Globalt klassifiseringssystem for visuell prosesseringsunderskudd for former.
Det ser ut til at det ikke er enighet om nevroanatomisk lokalisering av ulike kliniske manifestasjoner av behandlingsunderskudd i visuelle former, noe som delvis kan forklares av mangelen på universelt aksepterte kriterier for både klassifisering og evaluering av tilfeller. Den neste delen vil presentere de viktigste bidragene til dette emnet i medisinsk litteratur.Neuroanatomical basis of visual form processing
Visuell form behandling innebærer kompleks deltakelse mellom ulike kortikale strukturer og systemer. Disse systemene fungerer langs et kontinuum som begynner på et grunnleggende perceptuelt stadium og fortsetter langs ulike stadier av informasjonsbehandling og forening ved hjelp av forskjellige hjerneruter som blir ekstremt komplekse i sluttfasen. Denne kompliserte prosessen begynner i occipital cortex. Den primære visuelle cortex (V1) gir et kortikalt kart over visuelle felt og inkluderer de strukturelle egenskapene til visuelle stimuli ved å kombinere informasjon fra begge øynene.12 V2, det største visuelle assosiasjonsområdet i occipital lobe, reagerer på faktorer som orientering, dybde og farge, og det brukes til å analysere profiler av visuelle stimuli. I sin tur er det bakre ventrale området (PV) Og V3 ansvarlig for visuell behandling i grunn-og mellomstadiene. Henholdsvis deltar de i grunnleggende formoppfattelse og i analyse av bevegelse og dybde.13,14 Tilfeller der pasienten presenterer svekkelse i de første fasene av visuell formbehandling synes å være relatert til endringer På Nivået Av V1, V2, PV og V4.15 en nylig studie tyder på at lesjoner i medial fusiform gyrus i høyre halvkule også kan bidra til endringer i de første fasene av visuell formbehandling.16
Noen pasienter kan oppfatte delene av hele stimulansen riktig, men siden de ikke kan integrere dem, er de ikke i stand til å identifisere stimulansen. Forskere har observert at lesjoner nær parieto-temporo-occipital krysset kan føre til mangelfull integrering av de ulike delene som utgjør en visuell stimulans.4
En annen faktor vi bør understreke i visuell formbehandling er mental rotasjon av den visuelle stimulansen. Ved mentalt roterende bilder kan vi forutsi hvordan objektet vil se ut fra et annet romlig perspektiv.17 denne rotasjonsprosessen innebærer å aktivere forskjellige områder i occipital og temporal visuell cortex som omfatter både ventral og dorsal synsveier.18 videre innebærer rotasjonsprosessen også visse områder av frontallappen-Brodmann-områdene 9 og 46-involvert i arbeidsminne for visuospatial informasjon.19
den dorsale visuelle banen er involvert i visuospatial behandling ved at den indikerer ‘hvor’ stimulansen er plassert. Den bakre ventrale visuelle banen er mer knyttet til å identifisere stimulansen (‘hva’ – banen), og det er derfor av avgjørende betydning for å identifisere formstimuli. Forskning tyder på at etter den bakre ventrale banen fra occipital til temporal lobe avslører en bestemt serie moduler som spesialiserer seg på å gjenkjenne bestemte kategorier av visuelle stimuli. Disse modulene er fusiform face area, som er aktiv i ansiktsgjenkjenning; parahippocampal place area, for steder; og extrastriate cortex for å gjenkjenne deler av kroppen.20,21 resten av bakre ventral cortex synes å være aktiv i generell anerkjennelse av andre visuelle stimuli.22 Når vi følger ventralveien, blir andre egenskaper som beskriver visuelle stimuli lagt til, for eksempel form, tekstur, lysstyrke og farge. Integrering av disse egenskapene vil lette identifisering av objektet selv i de tilfeller hvor konturene eller konturene til objektet er ufullstendig definert, eller til og med illusorisk, som I Tilfelle Av Kanizsas Trekant.23
når det Gjelder deltakelse av begge hemisfærer i visuell prosessering, har mange studier knyttet assosiativ visuell agnosi til bilaterale temporo-occipital lesjoner, 24 selv om det også har vært tilfeller der pasienter viste lesjoner i høyre eller venstre halvkule bare.25 Kliniske tilfeller av forskjellige lesjoner til hjernestrukturer er ofte beskrevet, men vi må ikke undervurdere betydningen av lesjoner til veier, spesielt temporo-limbiske banen, i visuell agnosi. På dette emnet, Damasio et al.26 observert at den nedre langsgående fasciculus ofte ble skadet hos pasienter med visuell agnosi. Dette hindrer kommunikasjon mellom occipital visuelle assosiasjon områder og medial-temporal minne området, og dermed begrense anerkjennelse av tidligere kjente visuelle stimuli.på den annen side har studier også observert at forskjellige lesjoner i områder av høyre eller venstre ventralbane kan føre til manglende gjenoppretting av konseptuell informasjon om bestemte generiske kategorier. Det har vært kliniske tilfeller der pasienter hadde problemer med å identifisere visuelle stimuli innenfor en kategori (for eksempel ‘dyr’), men ikke de fra en annen (for eksempel ‘verktøy’). Denne typen dissosiasjon har ført til at noen forfattere antar eksistensen av delvis segregerte nevrale systemer som behandler stimuli som tilhører forskjellige konseptuelle kategorier.9,27 For eksempel, Tranel et al.28 observert at dyregjenkjenning krever aktivering av mesial occipital/ventral regioner av høyre temporal lobe og mesial occipital regionen på venstre halvkule, mens verktøygjenkjenning aktiverer venstre parieto-temporo-occipital krysset. Forskere har også observert signifikante forskjeller i aktiveringen av hjernehalvfærer hos pasienter som behandler visuelle stimuli i samme semantiske kategori og i de behandlingsstimuli knyttet til ulike kategorier.29 disse forfatterne gir data som peker på at venstre halvkule er involvert i å gjenkjenne objekter når de må velges blant forskjellige kategorier, mens høyre halvkule velger og gjenkjenner objekter innenfor samme kategori.Ifølge den apperceptive-assosiative modellen opplever pasienter med vanskeligheter med å identifisere og kopiere former apperceptiv visuell agnosi, mens de som kan utføre disse oppgavene, men ikke gjenkjenner stimuli, sies å ha assosiativ visuell agnosi.30 Basert på de mange studiene vi reviderte, ser vi at pasientens kliniske manifestasjoner er mer komplekse enn dette og må tilpasses en modell som benytter et kontinuum for visuell formbehandling. Vi ser også at på grunn av det store mangfoldet av ikke-standardiserte vurderingsmetoder, er resultatene vanskelige å tolke objektivt, noe som er et hinder for å diagnostisere underskuddene som presenteres av de ulike fagene i disse studiene. Devinsky et al.14 har listet opp ulike standardiserte tester som brukes til å evaluere visuelle agnosier, men siden manifestasjoner er pasientspesifikke, har både forskere og klinikere en tendens til å bruke kreative og innovative metoder for å tildele spesifikke diagnoser til pasientene.manglende evne til å gjenkjenne former på grunn av nedsatt visuell prosessering på grunnleggende nivåer, det vil si på grunn av apperceptiv agnosi eller pseudoagnosi, er hovedsakelig preget av tap av evnen til å identifisere og matche enkle figurer.31 Instrumenter som Efron-testen, 32 Visual Object And Space Perception battery (VOSP),33 og form perception/evaluation-delen av Birmingham Object Recognition Battery (BORB)34 er nyttige for å utføre vurderinger. Andre nyttige verktøy er oppgaver som krever deteksjon av grunnleggende geometriske former mot en uklar bakgrunn, for eksempel figurdeteksjonstest35 og gollin ufullstendig figurtest.36 En annen evne som påvirkes hos disse pasientene, er å kopiere figurer eller objekter som presenteres for dem visuelt; det ser ut til at kopiering krever intakt representasjon av de oppfattede stimuli. Dette er tilfelle, oppgaver som involverer kopiering av geometriske former, bokstaver eller enkle figurer, er nyttige for å evaluere denne typen agnosia.3 Til Slutt kan det være nødvendig å vurdere pasientens konseptuelle forståelse av de stimuli som han eller hun ikke kan gjenkjenne. Som foreslått Av Riddoch et al., 4 dette vil bekrefte om pasientens manglende evne til å gjenkjenne stimuli skyldes bare en oppfatning underskudd.manglende evne til å identifisere mer komplekse stimuli kan være et resultat av manglende evne til å kombinere delene som utgjør objektet, selv om pasienten kan bevare evnen til å skille mellom stimuli som er mer strukturelt enkle. Vurdering av integrerende agnosia innebærer å bruke puslespill med bilder av enkle objekter som frukt, verktøy eller møbler etterfulgt av en verbal beskrivelse av objektene. Hensikten er å oppdage svekket integrering og kontrollere om pasienten ikke er i stand til å trekke ut informasjon, selv ufullstendig informasjon, om bildet som presenteres. Aviezer et al.37 har også vurdert dette underskuddet ved Å bruke Gestaltfullføringstester som Kanitzsa-tall. Vi føler At Gent og Poppelreuter overlappende figurtester38,39 ikke er nyttige for å evaluere dette underskuddet. Den andre testen evaluerer assosiativ visuell prosessering siden den krever en strukturert beskrivelse av hver av de overlappende tallene.En annen klinisk enhet som kan gå ubemerket eller forveksles med en annen type er transformasjon agnosia. Ifølge Bricolo et al.,7 disse pasientene har ingen problemer med å skille, matche, kopiere, gjenkjenne eller navngi enkle objekter når de vises i profil eller i typiske visninger, noe som betyr at de er i stand til å fullføre bildematching og diskriminerende oppgaver. Resultater fra slike tester vil indikere korrekt visuell behandling og anerkjennelse. Likevel vil enkelte pasienter fortsette å ha problemer med å utføre mental transformasjon av den visuelle informasjonen som tilbys, noe som betyr manglende evne til å gjenkjenne visuelle stimuli hvis de presenteres fra forskjellige vinkler. Generelt vil nyttige oppgaver være de som involverer matchende og diskriminerende visuelle stimuli vist fra ulike perspektiver, og velge matchende objekter vist med uvanlige visninger som vil kreve at pasienten sammenligner objekter avbildet med forskjellige grader av romlig rotasjon. Dette underskuddet kan hovedsakelig observeres ved hjelp av Følgende oppgaver: Kohs block-design test, 40 manikin test, 41 flags test, 42 og mental rotation test Av Shepard Og Metzler.43
Pasienter som ikke opplever vanskeligheter med å analysere stimulusens primære sensoriske informasjon, men som ikke klarer å integrere strukturell informasjon fra stimulus med semantisk minne for å tildele et begrep til stimulus, viser assosiativ agnosi. Ifølge Charnallet et al.8 form-og objektgjenkjenning, som evaluert ved hjelp av navn og beskrivelser av bilder av de aktuelle objektene, er sterkt svekket i slike tilfeller. Pasienter med generisk kategori agnosia mislykkes på scenen for å identifisere navn, formål eller kategori som svarer til objektet. Vi observerer at ulike studier har gjort bruk AV BORB34 Og Pyramidene og Palmer tests44 å skjerme for dette underskuddet. De har også foreslått å bruke gjenkjenningsoppgaver for bilder av objekter knyttet til forskjellige semantiske kategorier og kontrasterende som resulterer i anerkjennelse av de samme stimuliene som presenteres ved hjelp av en annen sensorisk kanal (for eksempel dyrelyder, taktil anerkjennelse av objekter, etc.). Ifølge Grossman et al.45 bilder som presenteres bør inkludere svart-hvitt tegninger som de som brukes i Boston naming test,46 samt fargefotografier av virkelige objekter. Sistnevnte er perceptuelt mer komplekse og stiller høyere etterspørsel etter kognitive ressurser. En studie beskriver tilfelle av en pasient med agnosia for tegninger som har problemer med å gjenkjenne skisserte bilder og silhuetter, men er i stand til å gjenkjenne fotografier av virkelige objekter nøyaktig.47
I Mellomtiden, ved hjelp av stimuli knyttet til ulike semantiske kategorier svarer også til kravet om å vurdere spesifikke kategori anerkjennelse underskudd. Som et resultat bør stimulansarrayet inneholde bilder av både levende og ikke-levende ting (dyr og verktøy, for eksempel).48 Hvis det er uklart om vanskeligheter med å navngi objekter er et resultat av et agnosisk underskudd snarere enn anomisk afasi eller optisk afasi, kan legene be pasienten om å beskrive hva objektet brukes til, og i hvilken sammenheng, for å avgjøre hvorvidt underskuddet skyldes et problem å identifisere objektet. En formell evaluering verktøy som tillater oss å skille en grunnleggende navngi underskudd fra assosiativ agnosia Er Boston Navngiving Test med verbale signaler.46
Til Slutt mener Vi at en uttømmende vurdering av kontinuumet for visuell formbehandling må omfatte en vurdering av evnen til å gjenkjenne og identifisere egne eiendeler. Ifølge Damasio, 9 noen pasienter er ikke i stand til å gjenkjenne sine egne eiendeler, men har ingen problemer med å gjenkjenne andre stimuli innenfor generelle eller spesifikke kategorier. Disse pasientene opplever problemer med å gjenkjenne sine egne biler, klær, klokker, etc. Av denne grunn vil vurdering av en slik klinisk profil kreve å skape et batteri av bilder av objekter som tilhører pasienten. Disse bildene vil bli presentert sammen med andre lignende gjenstander, og pasienten vil da bli bedt om å identifisere for eksempel hvilken bil som var hans egen.
for å bedre plassere dette underskuddet på det visuelle prosesseringskontinuumet, Fig. 2 viser en beslutningsalgoritme som vil være nyttig for å evaluere og diagnostisere visuell formbehandlingsunderskudd.
Diagnostisk beslutning algoritme for visuell form behandling underskudd.
Konklusjoner en integrert modell for visuell formbehandling må inkludere alle mulige manifestasjoner av visuoperceptuell svekkelse og bruke terminologi som beskriver prosessene som påvirkes i hver pasient. Dette vil la oss diskriminere enkelt mellom de ulike kliniske enhetene som er beskrevet til dags dato.Forskere er i stor grad enige om avgrensningen av kortikale områder og nevrale kretser som er ansvarlige for visuell formbehandling. Vi tror imidlertid at fremtidige studier med mer presise neuroimaging teknikker ledsaget av mer standard og objektive vurderinger vil bedre kunne skille mellom ulike kliniske typer visuell form behandling underskudd.Mange vurderingsstrategier er for tiden tilgjengelige og kan være svært nyttige for å evaluere visuelle behandlingsunderskudd, selv om de fortsatt brukes på en vilkårlig måte. Vi mener at en uttømmende vurdering av visuell formbehandling må omfatte tester som evaluerer alle prosesser fra det mest grunnleggende (oppfatning) til det mest komplekse (identifisere objekter i en kategori). På denne måten vil det være mulig å etablere en korrekt diagnose og dermed få en bedre forståelse av pasientens prognose. Dette vil også veilede utformingen av personlige strategier i psykostimulerings-eller rehabiliteringsprogrammer for hvert tilfelle, noe som resulterer i bedre livskvalitet for pasientene. Interessekonflikter
forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.