Forfatter: Brit Long, MD (@long_brit – EM Chief Resident AT SAUSHEC, USAF) // Redigert Av: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Behandlende Lege, UTSW / Parkland Memorial Hospital) Og Manpreet Singh, MD (@mprizzleer – Clinical Instructor & Ultralyd/Med-ed Fellow / Harbor-Ucla Medical Center)

det har vært En Travel Dag i ed, full av syke pasienter som krever gjenopplivning. DU intuberte nettopp en pasient i åndedrettssvikt med KOLS som mislyktes i en prøve av ikke-invasiv positiv trykkventilasjon. Intubasjonen gikk bra, og du sikrer nå DIN ETT og forbinder end-tidevannsbølgeformkapnografi for å evaluere sporingen. Brystet X-ray viser optimal posisjon AV ETT, du har post-prosessuelle analgesi og beroligende midler om bord, og du føler deg bra når du går ut av gjenoppliving bay.

den neste pasienten er en 8 år gammel mann med fall og underarmsdeformitet. X-ray avslører en vinklet, mid-aksel radial brudd som trenger reduksjon. Du vurderer pasienten for nødvendig prosedyresedasjon, samler utstyr og luftveisforsyninger, og forbereder deg på sedasjonen. Du planlegger å bruke ketamin. Før du skyver ketamin, har du pasienten på skjermer, inkludert bølgeformkapnografi.

Bakgrunn

Kapnografi har vist stort potensial i flere forhold og prosedyrer i akuttmedisin. Det finnes litteratur for bruk ved kardiopulmonal gjenopplivning, intubasjon for bekreftelse AV ett-plassering, gjenoppliving av kritisk syke pasienter med sepsis, monitorering av respons på behandling hos pasienter med respirasjonsnød (SPESIELT KOLS, CHF og astma), lungeemboli og prosedyresedasjon. For mer informasjon, gå HER.

Men Hvordan tolker du kvantitative capnografi bølgeformer? Vi eier gjenoppliving av kritisk syke pasienter, og med boarding økende I EDs, vi trenger å vite hvordan man skal tolke bølgeformer. Dette instrumentet kan gi en god del viktig informasjon hvis riktig forstått.

den normale kapnografibølgeformen

de viktigste determinanter FOR ETCO2 inkluderer alveolær ventilasjon, lungeperfusjon og CO2-produksjon. En normal bølgeform har fire forskjellige faser:

1. Fase I Er den inspiratoriske baseline, som skyldes inspirert gass med lave NIVÅER AV CO2.Fase II Er begynnelsen på utløpet som oppstår når anatomisk dødrom og alveolær gass fra alveolene/bronkiolene overgang.
   a. overgangen fra fase II TIL III er alfa-vinkelen.
   b. alfa-vinkelen kan brukes til å vurdere ventilasjon / perfusjon av lungen. V / Q mismatches vil ha en alfa vinkel større enn 90 grader.Fase III Er det alveolære platået, hvor den siste av alveolargassen samples. DETTE er NORMALT PETCO2.
   a. overgangen fra fase III til 0 er beta-vinkelen.
   b. beta-vinkelen kan brukes til å vurdere gjenpusting. Hvis rebreathing oppstår, er vinkelen større enn 90 grader.
2. dette er faktisk fase 0, som reflekterer inspiratorisk nedslag og begynnelsen av inspirasjon.

av notatet, en ekstra fase IV er ofte sett i svangerskapet, som er en rask upstroke før fase 0 begynner.

Hvordan Analyserer du bølgeformen?

akkurat som du vurderer ET EKG eller brystrøntgen, anbefaler jeg at du bruker en algoritme eller systematisk prosess for analyse. Dette kan deles inn i flere trinn:

1. Se etter tilstedeværelse AV utåndet CO2 (er en bølgeform tilstede?)
2. Inspiratorisk baseline (Er det rebreathing?)
3. Ekspiratorisk oppslag (hva er formen, dvs. bratt, skrånende eller langvarig?)
4. Ekspiratorisk / alveolært platå (er det skrånende, bratt eller langvarig?)
5. Inspiratorisk nedslag (er det skrånende, bratt eller langvarig)

sørg for at du vurderer høyde, frekvens, rytme, grunnlinje og form. Med disse tankene i tankene, la oss diskutere noen kliniske scenarier.

Cases…

Før du kan revurdere de to andre pasientene dine, mottar DU ET EMS – radiosamtale. De ble kalt til åstedet for en pasient I ERT, og de har startet kompresjoner og vil være på dørstokken i 3 minutter. Pasienten kommer, med mannskapet gjør HØY KVALITET HLR. Pasienten fortsetter uten puls, ledninger og ETCO2 er tilkoblet, en amp epinefrin er gitt, OG US viser en hjertefrekvens på 40 bpm. Din bølgeformkapnografi viser 10 mm Hg, og personen som fullfører HLR er slitsom. Som teamleder ber du et annet teammedlem om å ta over.

denne bølgeformen med en dip viser tiden til overgang til en annen leverandør, med forbedret perfusjon med den nye leverandøren gjør kompresjoner, som co2 har økt indikerer bedre vev perfusjon.

etter et minutt MED HLR hopper ETCO2 til 40. En plutselig økning I ETCO2 er sett I ROSC under arrestasjon eller korreksjon AV EN ett obstruksjon.

du har nå retur av pulser og forbereder å intubere pasienten. Dessverre er beboeren som fullfører den ikke trygg i sitt syn og er usikker på rørplassering. Bølgeformen viser følgende:

denne bølgeformen viser en avsmalning AV ETCO2, som tyder på esophageal intubasjon. Du ber beboeren om å fjerne ETT. Han får en forbedret visning med videoskop og passerer ETT uten problemer. Bølgeformen ser normal ut, og pasienten er nå stabil.

Endelig har Du tid til å revurdere DIN KOLS pasient. Akkurat som du går inn i resuscitation bay, har han en desaturasjon til 88% mens Du er På FiO2 på 100%, og bølgeformen din er flat.

du er nå ganske lei av disse flate bølgeformer, og du umiddelbart dempe sphincter respons mens du kjører til sengen. Ditt sinn går raskt gjennom DOPES mnemonic (forskyvning, obstruksjon, PTX, utstyrssvikt, pustestablering) og du ser AT MENS du beveger pasienten, ble ETT koblet fra kretsen. Du kobler til igjen, med økning i metning og god bølgeform.

hva er andre årsaker til en plutselig flat EtCO2-sporing?

Extubation, capnography ikke koblet til krets, cardiorespiratory arrest, apnea test i hjernedød pasient, obstruksjon av capnography, ventilator frakobling, og esophageal intubasjon.

etter å ha tatt vare på en ankelforstuing og begynt opparbeidelsen av en pasient med brystsmerter, vurderer du igjen pasienten med KOL. DU merker en stadig økende EtCO2 baseline hos KOLS-pasienten. Bølgeformen ser slik ut…

bølgeform reflekterer en høyde av baseline, så vel som platået, som indikerer ufullstendig utånding. CO2 blir ikke fjernet på riktig måte. Dette skyldes ofte utilstrekkelig ekspiratorisk tid, utilstrekkelig inspiratorisk strømning eller feil ekspiratorisk ventil.

Rebreathing kan også vises med følgende bølgeform med baseline høyde, som skyldes utilstrekkelig utveksling AV CO2.

Økt EtCO2 kan skyldes fire komponenter:

1. Økt CO2 produksjon (feber, nahco3 administrasjon, tourniquet utgivelse, og overfeeding syndrom).
2. Økning I pulmonal perfusjon (økt hjerteutgang, økt blodtrykk).
3. Alveolar ventilasjon reduksjon (hypoventilering, bronkial intubasjon (husk at seier skubbe?), delvis luftveisobstruksjon, gjenpusting).
4. utstyr feil (utmattet CO2 absorber, utilstrekkelig frisk gass flyt, ventilator rør lekkasje, ventilator feil).

Når du senker respirasjonsfrekvensen og øker strømningshastigheten, forbedrer hans metning og bølgeform. Plutselig varsler alarmen deg om høyt trykk i kretsen, og hans bølgeform viser:

denne bølgeformen skyldes hindring AV ETT, enten gjennom ett kink, fremmedlegeme i luftveiene, bronkospasme, eller slimete plugg. Du ser høyt topptrykk og suger røret mens du bestiller en in-line duoneb. Fem minutter senere forbedrer pasienten igjen. Du tørker svetten fra pannen din, da denne pasienten holder deg opptatt.

etter all denne spenningen forbereder du deg på sedasjon av den 8 år gamle mannen med underarmsbrudd som krever reduksjon. Sedasjon og reduksjon går greit med ketamin. Han begynner å våkne fra sin dissosiative tilstand, og du ser dette:

denne bølgeformen demonstrerer hyperventilering. Legg merke til at grunnlinjen er uendret. Denne bølgeformen viser jevnt avtagende platå, reflekterer tachypnea, økning i tidevannsvolum, redusert metabolisk hastighet eller fall i kroppstemperatur.

en avtagende EtCO2 har flere etiologier:

1. REDUSERT CO2 – produksjon (hypotermi)
2. pulmonal perfusjonsreduksjon (redusert hjerteutgang, hypotensjon, lungeemboli, hjertestans)
3. Alveolær ventilasjonsøkning (hyperventilering, apnø, total luftveisobstruksjon, ekstubasjon)
4. Apparatfeil (kretskobling, lekkasje i prøvetaking, ventilatorfeil)



hva om hans respirasjonsfrekvens hadde begynt å redusere?

det alveolære platået vil begynne å øke jevnt, noe som skyldes reduksjon i luftveiene, redusert tidevannsvolum, økt metabolisk hastighet og hypertermi. Legg merke til at grunnlinjen fortsatt er nær 0, SÅ CO2 utveksles på riktig måte.



Like før DU sender KOLS-pasienten til INTENSIVAVDELINGEN, sykepleieren griper deg, da bølgeformen nå er endret.



Denne lille dukkert i alveolarplatået er kjent som en «curare cleft.»Denne bølgeformen vises når den paralytiske begynner å avta og pasienten prøver å puste under delvis lammelse. Du øker smertestillende drypp, og pasienten overføres til ICU.

Sammendrag

Bruk en algoritme for bølgeform capnography analyse.

1. Se etter tilstedeværelse AV utåndet CO2 (er en bølgeform tilstede?)
2. Inspiratorisk baseline (Er det rebreathing?)
3. Ekspiratorisk oppslag (hva er formen, dvs. bratt, skrånende eller langvarig?)
4. Ekspiratorisk / alveolært platå (er det skrånende, bratt eller langvarig?)
5. Inspiratorisk nedslag (er det skrånende, bratt eller langvarig)

sørg for at du vurderer høyde, frekvens, rytme, grunnlinje og form.

Forstå bølgeformer og hvordan du tolker dem kan gi mye informasjon. Vi er mestere i gjenopplivning, og dette er en viktig del av omsorg for kritiske pasienter.



referanser/videre lesing

-kodali bs. Capnografi utenfor operasjonsstuen. Anestesiologi. 2013 Jan;118(1):192-201.
-Thompson JE, JAFFE MB. Kapnografiske bølgeformer i den mekanisk ventilerte pasienten. Respir Omsorg. 2005 Jan;50 (1): 100-8; diskusjon 108-9.
-Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Volumetrisk kapnografi i den mekanisk ventilerte pasienten. Minerva Anestesiol. 2006 Juni; 72 (6): 577-85.