I. Problem/Tilstand.

Skjoldbrusk noduler er små omkretsede masser funnet i skjoldbruskkjertelen. Nodler er dannet fra ukontrollert vekst av skjoldbruskepitelceller eller medulære celler. 5%), skjoldbruskdysfunksjon, og i sjeldne tilfeller utvikling av lokal kompresjon av strukturer i nakken. Vekst av knuter kan føre til utvikling av multinodulær goiter.

utbredelsen av knuter varierer fra 20 til 76% I Usa, og øker med alder og kvinnelig kjønn. Røyking og alkoholbruk kan også øke forekomsten. De fleste knuter er asymptomatiske og finnes forresten på eksamen eller på avbildning oppnådd av andre grunner.

skjoldbrusk kreft er knuter som inneholder tegn på neoplasi. Graden av malignitet er høyere i knuter funnet hos barn og ungdom enn de som er funnet hos voksne pasienter. De vanligste subtyper inkluderer papillær, follikulær, medullær og anaplastisk. Andre muligheter inkluderer primær lymfom, og metastaser fra primær bryst, nyre, tykktarmskreft eller melanom.

skjoldbruskkreft er assosiert med familiehistorie av skjoldbruskkreft eller Multippel Endokrin Neoplasi 2 (MEN2), tidligere bestråling til hode og nakke, alder <30 år eller >70 år og mannlig kjønn.

A. hva er differensialdiagnosen for dette problemet?

differensialdiagnosen for skjoldbrusk noduler kan i utgangspunktet deles inn i godartede og ondartede årsaker.

Godartede Etiologier Av Skjoldbrusk Noduler:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Mikrofollikulære adenomer anses teknisk ikke follikulære kreft fordi de mangler kapsulær eller vaskulær invasjon. Imidlertid ser de ellers mikroskopisk ut som follikulært karsinom og blir ofte behandlet som ondartede lesjoner.

B. Beskriv en diagnostisk tilnærming / metode til pasienten med dette problemet.

formålet med diagnostiske tilnærminger i palpable eller tilfeldige skjoldbrusk noduler er å identifisere noduler som er hyperfunksjonelle, og å utelukke malignitet. Utbredelsen av skjoldbrusk noduler er høy, men bare en delmengde av noduler er faktisk ondartet. Det er ikke mulig eller kostnadseffektivt å kirurgisk fjerne og fullføre en funksjonell evaluering av hver knute. Derfor bør tilbydere gjennomføre en strukturert vurdering av pasienten som tar hensyn til risikofaktorer, og bruker en kostnadseffektiv tilnærming til diagnose. Kliniske egenskaper må tas i betraktning ved avbildning og cytologisk diagnose for å fastslå behovet for kirurgisk fjerning.

Historisk informasjon viktig i diagnosen av dette problemet.

Mange knuter er asymptomatiske. Hvis du tilfeldigvis finne en nodule på eksamen eller på imaging flere spørsmål kan være nyttig i å prøve å foreslå diagnosen.

• har du lagt merke til denne knutepunktet i nakken din før? Hvis ja, har det vokst og over hvilken tidsramme? Malignitet vokser ofte sakte.

• har du svette, diare, varmeintoleranse, diare, en følelse av rystelse? Dette kan tyde på en autonom knute som forårsaker hypertyreose.

• er massen noen gang smertefull eller har den økt raskt i det siste? Dette kan tyde på blødning i en cyste.

• har du lagt merke til tap av stemme eller heshet? Dette kan tyde på trakeal kompresjon fra en multinodulær goiter, eller i fravær av en goiter kan være om for malignitet.

• Har du en familiehistorie med kreft, spesielt papillær skjoldbruskkreft, medullær thryoidkreft eller MENN 2? Familiehistorie ELLER MENN 2 øker risikoen for skjoldbruskkreft.

• Har du en historie med halsbestråling? Halsbestråling øker risikoen for skjoldbruskkreft.

fysiske Undersøkelsesmanøvrer som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet.

Undersøkelsen bør omfatte inspeksjon, auskultasjon og palpasjon av skjoldbruskkjertelen. Detaljer inkludert størrelsen på noen palpated knuter og mobilitet bør noteres. Knuter som er harde, festet til tilstøtende strukturer, og med regional lymfadenopati er forbundet med en høyere risiko for malignitet. Lymfadenopati bør også vurderes, inkludert størrelse, tekstur og mobilitet av forstørrede noder.

Laboratorie -, radiografiske og andre tester som sannsynligvis vil være nyttige for å diagnostisere årsaken til dette problemet.

hos pasienter som er asymptomatiske diagnostisk arbeid opp kan startes i poliklinisk setting etter at pasienten er utskrevet. For symptomatiske personer, eller hos spesifikke pasienter som ønsker oppstart av arbeidet på sykehuset, kan følgende tilnærming brukes (seeFigure 1).

innledende laboratorietesting for pasienter med skjoldbrusk noduler bør inkludere TSH, thyroid peroxidase antistoffer, og et fritt tyroksin eller FT4 for å vurdere skjoldbruskkjertelen funksjon. Hos pasienter med en historie MED MENN2, bør et serumkalsitoninnivå måles. Alle pasienter med en palpabel skjoldbrusk nodule, bevis på en goiter eller tilfeldig funn på computertomografi (CT) eller magnetisk resonans imaging (MR) bør også gjennomgå ultralyd. Ultralyd kan bidra til å identifisere antall knuter, deres størrelse og plassering, og eventuelle bevis på bekymringsfulle sonografiske tegn.

Thyroid kjertel fin nål aspirasjon (FNA) er den diagnostiske test av valget for å vurdere om en nodule har ondartede celler. FNA kan utføres med palpasjon eller med ultralydstyrt FNA og aspirat sendes til cytologisk diagnose. U / S FNA bør utføres hos pasienter der palpasjon guidet FNA var utilstrekkelig, u / s viser en kompleks (solid og cystisk komponenter) nodule, nodule er liten < 1 .5cm, er det en impalpable incidentaloma, unormale cervical noder, nodule med mistenkelige ultralyd funksjoner, eller en kald nodule på scintigrafi. Skjoldbrusk FNA i erfarne hender er rapportert å ha en gjennomsnittlig følsomhet på 83 (65-98%) og gjennomsnittlig spesifisitet på 92% (72-100%) med en positiv prediktiv verdi på 75%.

hvis det er symptomer, tegn på skjoldbruskdysfunksjon, bekymrende ultralydskarakteristika eller spørsmål om hvor ofte man skal følge opp, bør pasientene henvises til en endokrinolog.

C. Kriterier For Diagnostisering Av Hver Diagnose I Metoden Ovenfor.

• HVIS TSH er normalt, er det ikke nødvendig med ytterligere laboratorietesting. Fortsett med ultralydvurdering.

• HVIS TSH er høy, bør pasienten få en fri T4 og thyroid peroxidase antistoffer sjekket for å evaluere for hypotyreose. Høy TPOAb tyder på en autoimmun tyroiditt som årsak til nodulær skjoldbrusk. Fortsett med ultralyd vurdering gitt Hashimotos tyreoiditt er assosiert med lymfom.

• HVIS TSH er lav, skal pasienten få en fri T4 og en fri triiodotyronin for å evaluere for hypertyreose. Skjoldbrusk scintigrafi kan også kontrolleres for å vurdere for «hot nodules». Hvis knutepunktet er funnet å være hyperfunksjonell, er risikoen for kreft svært lav og pasienten trenger sannsynligvis IKKE FNA.

Sonografiske trekk som forutsier malignitet inkluderer microcalcifications, uregelmessige nodule marginer, og kaotisk intranodal vaskulatur. Bevis på noen av disse med en hypoechoisk knute antyder en malignitet. Noen av disse funksjonene spår malignitet i 85-93% av skjoldbruskkjertelen neoplasi.Cytologisk analyse kan gi godartede resultater (kolloid nodul, makrofollikulær adenom, godartet cyste, lymfocytisk tyreoiditt eller granulomatøs tyreoiditt). Cytologi kan komme tilbake med et positivt resultat som tyder på papillært karsinom, follikulært karsinom, anaplastisk karsinom, medullært karsinom, primært tyreoidealymfom, sarkom, teratom eller andre metastaser. Generelt gir 70% fna godartede diagnoser, 5% er ondartede, 10% er mistenkelige, og resten er utilfredsstillende prøver. Nondiagnostic resultater bør be gjenta U / s guidet FNA.

Maligne, mistenkelige eller vedvarende ikke-diagnostiske resultater krever kirurgisk behandling.

D. overutnyttede eller» bortkastede » diagnostiske tester knyttet til evalueringen av dette problemet.

N / a

A. Behandling Av Klinisk Problem Thyroid Noduler Og Kreft I Skjoldbruskkjertelen.

arbeidet med skjoldbrusk noduler er sjelden fremvoksende. Hvis en pasient har signficant luftveisproblemer fra kompresjon fra en stor struma deretter arbeide opp bør fremskyndes. Ellers tilfeldig funn av skjoldbrusk knuter funnet på innleggelse tjenesten kan bli utsatt til poliklinisk workup og ledelse.

hvis nodule ikke har historiske, fysisk eksamen, eller sonographic funksjoner om for malignitet knuter kan følges med periodisk testing og gjenta evaluering av ultralyd.

hvis en pasient har symptomatisk hypertyreose dette kan behandles med medisiner i utgangspunktet, og nodule seg med radioaktivt jod eller kirurgi.

hvis cytologisk diagnose bekrefter en godartet tilstand, er ytterligere utredning og behandling vanligvis ikke nødvendig. Noen foreslår rutinemessig oppfølging hver 6 til 24 måneder. For store knuter eller MNG, blir kirurgi noen ganger forfulgt. Perkutan etanol injeksjon kan være nyttig i krympende cystisk lesjoner.

hvis cytologisk diagnose bekrefter en malignitet eller viser mikrofollikulær adenom, er kirurgi gjort for å fjerne vev.

B. Vanlige Fallgruver og Bivirkninger Ved Håndtering av Dette Kliniske Problemet.

Store fallgruver kan oppstå i unnlatelse av å levere og følge opp en dokumentert nodule sett forresten på innleggelse imaging eller eksamen. Frontline leverandører bør avgjøre om pasienten trenger umiddelbar diagnose og behandling. Hvis ikke, bør hensiktsmessig kommunikasjon med pasienten om behov for oppfølging som poliklinisk forekomme og dokumenteres rutinemessig. I tillegg bør pasientleverandørene kommunisere med poliklinisk primærpleie lege for å sikre at det tas passende skritt for diagnose.

Andre fallgruver i diagnostisk workup er forutsatt at små knuter er ikke kreft. Størrelsen i seg selv er ikke en markør for eller mot malignitet. I tillegg, hos pasienter med mer enn ett knutepunkt, kan den mer dominerende knutepunktet ikke være mer sannsynlig å havne neoplasi.

IV. Hva er bevisene?