Av Jon-Emile S. Kenny

«Halvparten av tiden vi er borte, men vi vet ikke hvor, og vi vet ikke hvor …»

-Paul Simon

Saken

En 42 år gammel mann er innlagt med feber, høyre øvre kvadrant smerte og gulsott. I løpet av de siste timene har han blitt gradvis forvirret og hypotensiv. Han har normal nyrefunksjon med tilstrekkelig urinutgang, men mikrobiologisk avdeling varsler husoffiseren om flere blodkulturflasker som inneholder ikke-fermenterende gram-negative stenger. Pasienten får 2 liter lakterte ringere og en vasopressininfusjon startes. Pasienten begynner også umiddelbart på piperacillin-tazobactam 4,5 gram hver 6. time.

Farmakokinetikk

det er overraskende lite data vedrørende farmakokinetikken til pip-tazo i den kritisk syke pasientpopulasjonen. I en liten undersøkelse viste bunnnivåer av pip-tazo signifikant variasjon hos de med normal nyrefunksjon. Videre, hos kritisk syke pasienter med normal nyrefunksjon og moderat nedsatt nyrefunksjon, førte administrasjonen av pip-tazo 4,5 gram hver 6. time og hver 8. time til utilstrekkelig plasmanivå.

Pip-tazo, som andre beta-laktamantibiotika, utviser tidsavhengig antibakteriell aktivitet; det vil si at effekten er relatert til den absolutte varigheten at antibiotika forblir over den minste hemmende konsentrasjonen av den patologiske organismen av interesse.

i kritisk syke, er det flere mekanismer som pip-tazo kan falle under MIC når dosering er intermitterende. Disse endringene inkluderer en økning i både tilsynelatende distribusjonsvolum, samt clearance av antibiotika. Det er derfor vist at administrering av beta-laktamer som en kontinuerlig infusjon øker tiden over MIC og forsterker bakteriell utslettelse. I en metaanalyse som inkluderte pasienter med ikke-alvorlig sepsis, ble det likevel ikke funnet noen signifikant forskjell i dødelighet mellom pasienter som fikk kontinuerlig infusjon versus intermitterende beta-laktamdosering.

Nylige Data

To undersøkelser publisert i de siste 6 månedene kaste lys over pip-tazo dosering i kritisk syke. For Det første evaluerte Zander og kollegaer piperacillinkonsentrasjon ved bruk av flere plasmaevalueringer hos pasienter som fikk pip-tazo 4,5 gram enten to eller tre ganger daglig basert på kreatininclearance. Interessant nok fant de at-i den første dagen-ingen pasienter som fikk pip-tazo tre ganger daglig, og som hadde en kreatininclearance mer enn 65 mL/min, oppnådde tilstrekkelige bunnnivåer av piperacillin. Det vil si at hos alle pasienter med CrCl over 65 mL/min, ble piperacillinnivåer funnet å være subterapeutiske. Videre hadde 55% av de som fikk pip-tazo tre ganger daglig, Og som hadde En CrCl på 30 – 65 mL/min, subterapeutiske piperacillinnivåer. Forfatterne bemerket også et negativt forhold mellom piperacillin bunnnivåer og C-reaktivt protein som økte bekymringen for at pip-tazo var underdosert ved bruk av det ofte foreslåtte doseringsskjemaet hos de med mild til moderat nyreinsuffisiens. Prosentandelen av utilstrekkelige piperacillinnivåer forblir ganske stabil over mange dager med behandling. Hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon var sannsynligheten for subterapeutiske piperacillinnivåer imidlertid lav selv ved dosering – som foreslått-som 4,5 gram to ganger daglig. Dette gjaldt også for pasienter som fikk renal erstatningsterapi. Totalt sett var det ingen sammenheng mellom piperacillinnivåer og dødelighet, selv om undersøkelsen bare inkluderte 60 pasienter.I forrige måned publiserte Roberts Og kolleger en fascinerende meta-analyse av beta-laktaminfusjoner hos pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk. Det vil si de med sepsis og septisk sjokk basert på den nye definisjonen. Denne kombinerte analysen inkluderte tre studier og totalt 632 pasienter – 312 av dem fikk en kontinuerlig beta-laktam infusjon versus 320 som fikk standard intermitterende dosering. Sykehusdødelighet sensurert ved dag 30 viste en absolutt risikoreduksjon i dødelighet med 6,7% . I tillegg, mens det var en trend mot forbedret klinisk kur og ICU-frie dager på dag 28 hos de som fikk en kontinuerlig infusjon av beta-laktam, var det heller ikke statistisk signifikant som vist i figur 2 i meta-analysen.

Med hensyn til undergruppen av pasienter som fikk pip-tazo som valgfri beta-laktam, var 30 dagers sykehusdødelighet 25,8% hos de som fikk intermitterende dosering sammenlignet med 16,3% som fikk kontinuerlig infusjon, som er både statistisk og klinisk signifikant. Med hensyn til alle beta-laktamer ble mortaliteten ikke redusert ved kontinuerlig infusjon når pasienter fikk nyresubstitusjonsbehandling ; Dette ekko Zander-papiret som fant at piperacillinkonsentrasjon var mer sannsynlig å være terapeutisk hos pasienter med den alvorligste graden av nedsatt nyrefunksjon, inkludert de som fikk RRT.

Tanker

Som Zander et al. funnet, det er en ganske stram korrelasjon Mellom CrCl og piperacillin trau; betydningen er at pasienter med større glomerulær filtrasjonshastighet har størst risiko for å ha utilstrekkelige bunnnivåer – i hvert fall i de doserte 4,5 gram hver 8. time. Disse farmakokinetiske implikasjonene gir gjenlyd i papiret Av Roberts et al; det vil si at kontinuerlig infusjon av beta-laktamer-og pip-tazo i undergruppeanalyse-har fordel for dødelighet. Faktisk, i en medfølgende kommentar, ble oppfordringen om langvarig pip-tazo-infusjon hos kritisk syke gjort og / eller overvåking av bunnkonsentrasjoner ved steady-state .

men skal vi bli påvirket av meta-analysedataene beskrevet ovenfor? En absolutt risikoreduksjon i mortalitet på 6,7% for beta-laktam infusjon og 9,5% absolutt risikoreduksjon i mortalitet for pip-tazo infusjon sammenlignet med intermitterende dosering er ganske dyp. Husker vi da alle hoppet ombord På Xigris-toget for 15 år siden-for en absolutt risikoreduksjon i dødelighet på 6,1% ?

men hvis vi sammenligner pasientpopulasjonen I Roberts-metaanalysen med aksepterte baseline mortalitetsrater, ser det ut til at pasientene som fikk intermitterende dosering hadde noe høyere dødelighet enn forventet . Roberts meta-analyse inneholdt pasienter med ‘alvorlig sepsis ‘og’ septisk sjokk ‘ MED EN APACHE II score på 20-21. En svært lik pasientpopulasjon ble studert i Prosessforsøket – der alle tre armene hadde en lavere moralrate på 18-21%. Spesielt er disse dødelighetsratene mer lik den kontinuerlige infusjonsgruppen I Roberts analyse, og antagelig fikk pasientene I Prosessen ikke kontinuerlig beta-laktaminfusjoner.

likevel, resultatene av Både Zander et al. Og Roberts et al. bør gi en interessant inter-profesjonell læring mulighet for De Icu heldige nok til å bli bemannet av dedikerte farmasøyter og farmakologer. BØR ICU tilby kontinuerlige beta-laktam-infusjoner til pasienter med sepsis 3.0? For litt mer lesing på pip-tazo renal toksisitet, vennligst se Denne fantastiske analysen Av Josh Farkas.

Tilbake til Saken

når det skjer, er pasienten en tv-kjendis med flere venner og familie i medisinsk yrke. En ekstern farmakolog kaller husoffiser over natten på familiens vegne for å informere henne om at hun «ikke administrerer pip-tazo riktig.»Hun acquiesces og initierer en 24 timers infusjon av pip-tazo med hjelp av ON-call ICU farmakolog. 72 timer senere er pasienten ganske bra og av vasoaktive medisiner. Han mottar EN ercp etterfulgt av en cholecystektomi og overføres til kirurgisk gulv.

Best,

Je

Ansvarsfraskrivelse: dette innlegget utgjør ikke medisinsk rådgivning eller erstatter publiserte legemiddeldoseringspakeinnlegg eller ekspertkonsultasjon av apotek eller smittsomme sykdommer i klinisk praksis av medisin. Bruk Av PulmCCM innebærer avtale med bruksvilkårene.