Abstrakt

Swyer syndrom er forårsaket av unormal kjønnsdifferensiering under embryonale perioden, noe som resulterer i ufullstendig intrauterin maskulinisering og utifferentierte gonader. Den nåværende saksrapporten beskriver en pasient Med Swyer syndrom assosiert med stadium 3 gonadal dysgerminom som har overlevd i 23 år. I en alder av 18 søkte denne pasienten hjelp til primær amenorrhea fra Gynekologisk Avdeling Ved University Of Brasí Sykehus. En fysisk undersøkelse viste at pasienten var På Tanner stage 4 med hensyn til aksillær hår, bryster, og kjønnshår; hun presenterte med en eutrofisk vagina og en liten cervix. Hun ble behandlet med en kombinasjon av østrogener og progestogener for å indusere sykling. Omtrent 4 år senere ble det funnet en kompleks svulst og resektert; en histopatologisk analyse viste at denne svulsten var en riktig adnexal dysgerminom med peritoneal kjærlighet. Pasienten ble også utsatt for kjemoterapi. Hennes oppfølging har fortsatt til i dag, uten tegn til svulst tilbakefall. Som konklusjon beskriver denne rapporten et ekstremt sjeldent tilfelle Der Swyer syndrom var assosiert med ovarial dysgerminom; i forhold til lignende pasienter har den beskrevne pasienten overlevd i uvanlig lang tid.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Innledning

Forstyrrelser i kjønnsutvikling (DSD) er medfødte tilstander preget av atypisk kromosomal, gonadal eller anatomisk kjønnsutvikling . I 2006 ble det utstedt en konsensuserklæring som anbefalte bruken AV dsd-klassifiseringen for å erstatte ulike termer som ikke lenger brukes, for eksempel pseudohermafroditt, intersex og sex reversal, blant andre . Komplett gonadal dysgenese er preget av en kvinnelig fenotype, ikke-tvetydige kjønnsorganer, tilstedeværelse Av Mü derivater, gonadal dysgenese og en normal karyotype . En type gonadal dysgenese Er Swyer syndrom, som er en sjelden årsak TIL DSD med en forekomst på 1: 80.000. Dette syndromet, som Ble beskrevet Av Swyer i 1955, skyldes en feil i kjønnsbestemmelse i løpet av embryogenesen. Pasienter med Swyer syndrom har en ufullstendig maskulinisering på grunn av mangler i produksjonen av testosteron og Mü-hemmende faktorer som fører til svikt i gonadeprogresjon . Molekylære og genetiske abnormiteter forbundet med denne tilstanden inkluderer mutasjoner I arx, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (som gjelder DAX1 uttrykk og medfødt adrenal hypoplasi), NR5A1 (som koder for steroidogen faktor 1), SOX9, WNT4, WT1, WWOX, SRY, OG WNT4 gener. SRY-genet slettes hos ca. 10-15% av pasientene Med Swyer syndrom og muteres hos ytterligere 10-15% Av Pasientene Med Swyer syndrom . De Fleste Swyer syndrom pasienter først søke legehjelp i ungdomsårene for primær amenorrhea og / eller fravær av sekundære kjønnskarakteristika .Swyer syndrom pasienter er normale også, høy i høyde og til stede med små eller uutviklede bryster, men normalt aksillært og kjønnshår. De ytre kjønnsorganene er typiske for kvinner, den øvre delen av skjeden og rørene er normale eller redusert i størrelse, og livmoren er liten eller rudimentær. Gonadene er dysgenetiske strimler består av bare fibrøst vev; de viser ikke hormonell funksjon, gametogenese, eller noen struktur som tillater dem å bli identifisert som enten eggstokkene eller testiklene,selv om deres karyotype er 46, XY. Gonadene har høy risiko for gonadaltumorer, som typisk er gonadoblastomer og/eller dysgerminomer . Dysgerminomer er generelt sjeldne, og står for mindre enn 5% av ovarietumorer, men viser et høyt malignt potensial; imidlertid er denne typen svulst funnet hos 1 av hver 3 personer med Swyer syndrom . Dysgerminomer vanligvis tilstede med magesmerter (70-80%) og en lavere abdominal masse .

Saksrapport

pasienten søkte først omsorg ved Gynekologisk Avdeling Ved University Of Brasí Sykehus i en alder av 18 år for amenorrhea. Hun rapporterte opplever en ungdom vekst sprute i en alder av 11 år og thelarche i en alder av 16 år, uten personlig historie av sykdom. Med hensyn til familiehistorie rapporterte hun å ha en nulliparøs tante med lignende klager som hadde blitt utsatt for farmakologisk behandling for å indusere menstruasjon. Ved fysisk undersøkelse var pasientens høyde 1.69 m, og hennes aksillære hår, bryster og kjønnshår var i samsvar Med Tanner trinn 4. Skjeden var eutrofisk, med fysiologiske sekreter. Livmorhalsen var liten, selv om et stort område av livmorhalsen ble positivt farget Av Schiller jodtesten; dette resultatet indikerer hypoestrogenisme. Laboratorietester ga følgende resultater: follikkelstimulerende hormon (FSH) nivåer på 50 mIU / ml, luteiniserende hormon (LH) nivåer på 68 mIU / ml, østradiolnivåer <20,00 ng/ml, trijodtyronin nivåer på 150,0 ng / dl, tyroksin (T4) nivåer på 8.0 ng/dl, tyreoideastimulerende hormonnivåer på 1,4 µIU/ml prolaktinnivåer på 13,0 ng/ml og en karyotype på 46, XY. Pasienten ble foreskrevet østrogener i kombinasjon med progestogener. En bekken ultralyd (US) ble utført ca 4 år senere. DENNE USA avslørte en masse med uregelmessige konturer, heterogen ekkogenitet og en største diameter på 9, 5 cm som involverte livmoren; denne massen ble tolket som en solid bekkentumor som krevde ytterligere avklaring. Pasienten ble utsatt for en total hysterektomi og en bilateral salpingo-oophorektomi. Perioperative observasjoner avslørte en rudimentær livmor, en nonadhered og liten venstre tube, en venstre gonade med en strip-lignende utseende, og en stor uregelmessig masse som inkluderte høyre adnexa og omentum. En histopatologisk undersøkelse avslørte en riktig adnexal tumor som målte 12 × 7 × 5 cm. Denne svulsten hadde en skinnende, klumpete overflate og viste en elastisk konsistens. Ved snitting, flere gråaktig knuter ble observert; visse knuter omtalt cystisk hulrom med gulaktig-gull regioner. En del av det store omentumet som målte 18 cm langs sin lengste akse, hadde festet seg til svulsten. En prøve av peritoneal væske testet positivt for malignitet. Den histopatologiske rapporten indikerte at svulsten var et stadium 3 høyre adnexal dysgerminom (fig. 1, fig. 2).

Fig. 2

pasienten ble deretter utsatt for 12 økter med kjemoterapi. I et nylig rutinemessig besøk, i en alder av 47 år, hadde pasienten ingen klager. Hun rapporterte at hun hadde tatt en daglig dose på 0.625 mg konjugerte østrogener de foregående 25 årene og fortalte oss at hun ikke ønsket å endre denne behandlingen fordi hun hadde blitt godt tilpasset den. Bone densitometry tester avslørte osteopeni; ingen abnormiteter ble oppdaget av bekken USA, mammogram, eller tumor markør tester.

Diskusjon

Personer Med Swyer syndrom utviser kvinnelige fenotyper og blir vanligvis oppdratt som jenter; disse personene blir vanligvis diagnostisert i ungdomsårene når de søker medisinsk hjelp for amenorrhea og fravær av sekundære kjønnskarakteristika . Hennes bryster var i samsvar med den typiske brystutviklingen blant 11 til 15 år gamle ungdommer. Hennes bryster var i samsvar Med Tanner stage 4 . Hennes vagina var normal og hennes cervix var liten; disse egenskapene er i samsvar med de typiske trekk Ved Swyer syndrom pasienter .

Pasienter mistenkt For Å lide Av Swyer syndrom blir først utsatt for laboratorietesting for diagnostisk bekreftelse. Disse testene inkluderer målinger av elektrolytter og av hormonene FSH, LH, prolactin, skjoldbruskstimulerende hormon, fri t4, kjønnshormonbindende globulin, androstenedion, østradiol og testosteron . I det beskrevne tilfellet var FSH-og LH-nivåene forhøyede og østradiolnivåene lave; disse funnene er indikative for hypogonadotrop hypogonadisme, en tilstand som samsvarer med beskrivelser Av Swyer syndrom i den bevarte litteraturen. Som regel Viser Swyer syndrom pasienter lave androgennivåer og lave eller uoppdagelige nivåer av androgenforløpere. Cytogenetiske analyser av disse pasientene viser en nonmosaic karyotype av 46, XY. I tillegg kan pasienter testes for nivåer av anti-Mü hormon og inhibin, selv om disse testene ikke er obligatoriske .

Differensialdiagnoser av pasienter med primær amenorrhea bør vurdere ulike muligheter, inkludert Mayer-Rokitansky-Kü-Hauser syndrom (XX), som er den nest vanligste årsaken til denne tilstanden; dette syndromet er preget av varierende grad Av M Hryvlerian kanal abnormiteter og en rudimentær eller fraværende livmor . I tillegg bør komplett androgen ufølsomhet syndrom vurderes. Pasienter med Dette syndromet, som tidligere var Kjent Som Morris syndrom, ER XY personer med primær amenorrhea og normal bryst og vaginal utvikling, men uten livmor . Karyotyping bør utføres hos ethvert individ med forhøyede gonadotropiner og pubertalforsinkelse. Analyser av steroidprofiler i urin er relevante når testosteron-eller kortisolmangel mistenkes fordi disse profilene tillater at disse tilstandene skilles fra 5-alfa-reduktasemangel. Når gonadal dysgenese er bekreftet, bør tumormarkørene alfa-fetoprotein, beta-human choriongonadotropin, laktatdehydrogenase og alkalisk fosfatase undersøkes, men ifølge enkelte forfattere bør disse markørene bare måles i tilfeller som involverer gonadaltumorer . Transabdominal USA er førstevalgsdiagnostisk bildemetode for å undersøke slike lesjoner, MED MR begrenset til tilfeller DER USA ikke klart avslører Mü Strukturer eller urinveisabnormaliteter . I tilfellet beskrevet i den nåværende rapporten var livmorkonturer, størrelse og ekkogenitet ikke klart definert av DEN FØRSTE USA; derfor, gitt AT MR ikke var tilgjengelig på avdelingen vår på den tiden, kunne DET ikke fastslås om saken involverte myoma eller en adnexal tumor. Vurderinger AV NR5A1-genet er relevante for genetisk veiledning i tilfeller med relevant familiehistorie . I det foreliggende tilfelle var familiehistorien tydelig For Swyer syndrom, men ga ikke avgjørende bevis for dette syndromet.

I Tilfeller Av Swyer syndrom, etter kirurgisk behandling, er hormonbehandling for å indusere pubertet og utvikling av sekundære kjønnskarakteristika indikert . Østrogenbehandling bør gis så raskt som mulig for å sikre tilstrekkelig dannelse av benmasse og forhindre reduksjon av benmineraltetthet som fører til osteopeni og osteoporose. Syklisk østrogen – og progesteronutskifting er indisert til 50 år, når hormonbehandling kan avbrytes . I det tilfellet som er beskrevet i denne rapporten, startet hormonbehandling relativt sent med hensyn til beindannelse; denne timingen kan forklare forekomsten av osteopeni hos den undersøkte pasienten.

Pasienter med Swyer syndrom bør opereres for gonadefjerning så snart diagnosen er etablert på grunn av deres høye risiko for svulster som dysgerminomer, som er den vanligste typen svulst som finnes blant disse pasientene . Målet med denne operasjonen er å samtidig diagnostisere, scene, og behandle pasienten. For pasienter i tidlig stadium er den anbefalte prosedyren ensidig salpingo-ooforektomi fordi denne operasjonen bevarer pasientens fruktbarhet . Dessverre, i tilfellet beskrevet i denne rapporten, ble gonadfjerningsoperasjon utført først etter at en malign tumor hadde utviklet seg til et avansert stadium; dermed var det nødvendig med en hysterektomi. Dette hysterektomi kravet representerte en meningsfull offer for pasienten; selv om livmoren Av Swyer syndrom pasienter er liten, kan disse kvinnene bli gravid via eggdonasjon. Faktisk har flere tilfeller av graviditet blant Swyer syndrom pasienter blitt beskrevet siden 1988; prognosene for disse svangerskapene ligner prognosene for svangerskapene til 46, XX pasienter med ovariesvikt . Adjuvant kjemoterapi er spesielt nødvendig i de mest avanserte stadier av sykdom. Dysgerminomer er svært følsomme for kjemoterapi; bruken av kjemoterapi har derfor vært forbundet med en bemerkelsesverdig økning i pasientoverlevelse, spesielt etter innføring av platinabaserte regimer .

overlevelsesraten for pasienter MED xy gonadal dysgenese og dysgerminom er lik overlevelsesraten FOR XX-individer med maligne ovariale bakteriecelletumorer; hos begge typer pasienter er overlevelsesraten i stor grad avhengig av tumorstadiet . Spesielt er overlevelsesratene lavere blant pasienter med mer avanserte svulster (trinn 2-4; 53,9%) enn blant pasienter med stadium 1 svulster (96,9%). Rapporter om disse pasientene gjenspeiler i stor grad 5 års oppfølging, men har sjelden undersøkt 10 års overlevelse . Swyer syndrom pasient med avansert dysgerminom som har blitt beskrevet i denne rapporten har vist en ekstremt lang overlevelsestid på 23 år, uten tilbakefall av sykdom.oppsummert er den nåværende kasusrapporten relevant fordi den peker på behovet for å utsette kvinner med primær amenorrhea for grundig undersøkelse for å utelukke Swyer syndrom og andre kromosomale abnormiteter forbundet med høy forekomst av ondartede gonadale svulster. Den nøyaktige og tidlige diagnosen av disse abnormiteter vil tillate konservativ behandling, noe som kan sikre bevaring av fruktbarhet, redusere følelsesmessig traumer og forbedre pasientens overlevelse .

Disclosure Statement

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.

Lim FK, Chanrachakul B, Chong SM, Ratnam SS: Ondartet ovarian bakterie celle svulster: erfaring I Det Nasjonale Universitetssykehuset I Singapore. Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 657-661.

Matsumoto F, Shimada K, Ida S: Svulster av bilaterale strek gonader hos pasienter med sykdommer i kjønn utvikling som inneholder Y-kromosom materiale. Clin Pediatr Endocrinol 2014;23:93-97.

Nunes E, Rodrigues C, Geraldes F, Aguas F: Differensierende Swyer syndrom og komplett androgen ufølsomhet syndrom: a diagnostic dilemma. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014;27:e67-e68.

Ayhan A, Bildirici I, Gunalp S, Yuce K: Ren dysgerminom av eggstokken: en gjennomgang av 45 godt iscenesatt tilfeller. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21: 98-101.

: Klinisk analyse av 57 pasienter med ovariedysgerminom. Ai Zheng 2002; 21: 79-82.

Forfatter Kontakter

Artikkel/Publikasjonsdetaljer

åpen tilgang lisens / narkotika dosering/ansvarsfraskrivelse

åpen tilgang lisens: dette Er En Åpen tilgang artikkel lisensiert under Vilkårene i creative commons attribution-Noncommercial 3.0 unported lisens (cc by-nc) (www.karger.com / oa-lisens), gjelder kun den elektroniske versjonen av artikkelen. Distribusjon er kun tillatt for ikke-kommersielle formål.
Drug Dosering: forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at stoffet utvalg og dosering angitt i denne teksten er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis på tidspunktet for publisering. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff.Ansvarsfraskrivelse: uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere, og ikke av utgiverne og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.