Innstilling

pasientene vil bli rekruttert fra svangerskapsklinikkene som er bestilt for levering På Westmead Hospital, en stor tertiær enhet som betjener en multietnisk, lav-mellominntektsbefolkning i Tillegg til refererte høyrisikosvangerskap I Vestlige Sydney, New South Wales, Australia. Figur 1 er et flytskjema for forsøket. Standardprotokoll Elementer: Anbefalinger For Intervensjons Trials (SPIRIT) sjekkliste er gitt som Tilleggsfil 1.

Studiedesign

dette vil være en overlegenhet randomisert kontrollert klinisk studie med parallell intervensjonsoppgave.

Etisk godkjenning

studieprotokollen, endringer og samtykkeskjema ble godkjent av Western Sydney Local Health District Human Research Ethics Committee.

Deltakere

inklusjonskriteriene for studien er (1) alder mellom 18 – 45 år; (2) å være gravid på rekrutteringstidspunktet; (3) tilstedeværelse av keloid arr fra en tidligere keisersnitt; (4) planlagt keisersnitt for den nåværende graviditeten. Kvinner av alle etnisiteter med keloid arr etter en tidligere keisersnitt vil være kvalifisert til å delta i studien.

eksklusjonskriteriene for studien er (1) primigravida og (2) å ha et tidligere keisersnitt uten keloid arr. Siden målet med studien er å undersøke effekten av behandling på keisersnitt keloid arr, vil type hudutskjæring i keisersnitt (vertikal eller horisontal) ikke være et inklusjons – / eksklusjonskriterium.

Prøvestørrelse

ved hjelp av estimatene Fra Studien Av Khalid et al. , intervensjonen vil øke forekomsten av effekt av behandling for keloid arrdannelse fra 45% i excision etterfulgt av strålingsgruppe til 70% i excision etterfulgt av intralesional triamcinolonacetonid og 5-fluorouracil gruppe. Vi beregnet at totalt 150 pasienter (75 i hver gruppe) ville gi 80% effekt med et tosidig signifikansnivå på 5% for å oppdage denne forskjellen mellom gruppene. Dette tillater 10% manglende overholdelse.

sammensatt primært utfall

de primære utfallene er:

• Reduksjon i mengden av keloiddannelse etter intervensjon hos pasienter med tidligere keloid keisersnitt arr

• Endringer i utseende og spesifisering av keloid arr etter intervensjonen.

baseline informasjon inkludert måling av arret vil bli samlet på tidspunktet for samtykke og / eller rundt 36 uker når pasienten er samtykket for operasjonen. Arret vil bli fotografert og målt for lengde og bredde i millimeter; høyde, hardhet og erytem vil bli gradert av assessor på en 3-punkts skala (0 = ingen, 1 = delvis, 2 = langs hele arret). En subjektiv symptomscore vil bli gradert av pasienten for kløe, smerte og hevelse på en 3-punkts skala (0 = ingen, 1 = av og til, 2 = hele tiden).

Sekundære utfall

sekundære utfall er:

• Andel kvinner med depresjon, angst og stress

• pasientenes tilfredshet med behandlingen og endringer i keloid arr.

Utfallsmål

datainnsamlingsark

et målrettet utformet spørreskjema bestående av to seksjoner vil bli brukt til å samle demografi (inkludert alder, fødeland, etnisk bakgrunn, vekt, høyde, BMI, antall tidligere vaginale fødsler og / eller keisersnitt, antall tidligere miscarriages, abort og dødfødsel, familiehistorie av keloid arr, historie med tidligere kirurgi og keloid arr på et annet sted av kroppen, svangerskapsalder på tidspunktet for baseline vurdering) og enhver tidligere behandling av keloid arr (avsnitt 1) og data på keloid arr (seksjon 2) inkludert rødhet, hardhet og heving av arret sammenlignet med omkringliggende hud (0 = ingen, 1 = delvis, 2 = hele arr). Denne delen av spørreskjemaet spør også om subjektive symptomer på arret, inkludert, men ikke begrenset til, kløe , smerte og hevelse (0 = ingen, 1 = av og til, 2 = hele tiden). Arret vil bli målt i millimeter ved hjelp av en herdet rustfritt stål 150mm Digital Vernier Caliper (Kincrome Pty Ltd, Scoresby, Australia) med en lcd-skjerm for å lese et nøyaktig mål til nærmeste 0.02 mm. Vi vil også ta bilder av arret for å sammenligne de visuelle endringene. Seksjon 2 av spørreskjemaet vil bli brukt ved oppfølgingsbesøk for å samle inn data om endringene i keloid arr. Den samme 150mm Digitale Vernier-Tykkelsen vil bli brukt ved oppfølgingsbesøk, og arrene vil bli fotografert igjen. For å forbedre forsøkets objektive validitet og minimere tilbakekallingsskjevhet hos pasienter i symptomskårene, vil deltakerne bli vist bilder av arret både før og ett år etter intervensjonen. De vil bli spurt om de ser noen forbedring før og etter å delta i rettssaken, både før og etter å ha sett sine arr fotografier. I tillegg vil deltakerne vurdere og gradere deres tilfredshet med behandlingen på en 4-punkts skala (0 = ingen forbedring / dårlig, 1 = rettferdig, 2 = god, 3 = utmerket). Deltakerne vil bli spurt om deres generelle tilfredshet med behandlingen (5 = veldig fornøyd, 4 = litt fornøyd, 3 = nøytral tilfredshet, 2 = litt utilfreds, 1 = svært utilfreds). De vil også bli spurt om de tror de var i intervensjonsarmen eller kontrollarmen til rettssaken før de avslørte denne informasjonen til dem ved siste besøk.

Depresjon, Angst Og Stress Skala-21 (DASS-21)

DASS-21 er den korte versjonen AV dass-42 spørreskjemaet. Den inneholder et sett med tre selvrapporteringsskalaer og vil bli brukt til å måle angst, depresjon og stress under graviditet og etter fødsel. DASS-21 har vist seg å ha høy intern konsistens og å gi meningsfulle diskrimineringer i en rekke innstillinger. Det skal møte behovene til både forskere og klinikere som ønsker å måle nåværende tilstand eller endring i tilstand over tid på de tre dimensjonene av depresjon, angst og stress. Verktøyet har blitt brukt i tidligere studier på perinatale kvinner I Australia, Canada, Chile, England, Tyskland, Island, New Zealand og USA med rimelige responsrater . Hver AV DE tre dass-21 skalaene inneholder 7 elementer. Depresjonsskalaen vurderer dysfori, håpløshet, devaluering av liv, selvavskrivning, mangel på interesse/engasjement, anhedoni og treghet. Angstskalaen vurderer autonom opphisselse, skjelettmuskulatureffekter, situasjonsangst og subjektiv opplevelse av engstelig påvirkning. Stressskalaen er følsom for nivåer av kronisk ikke-spesifikk opphisselse. Det vurderer vanskeligheter med å slappe av, nervøs opphisselse og være lett opprørt/agitert, irritabel / overreaktiv og utålmodig. Respondentene blir bedt om å bruke 4-punkts alvorlighetsgrad / frekvensskala for å vurdere i hvilken grad de har opplevd hver stat i løpet av den siste uken. Poeng For Depresjon, Angst og Stress beregnes ved å summere poengene for de relevante elementene og deretter multiplisere hver skala score med 2. Deretter kan hver poengsum overføres TIL dass-profilarket, slik at sammenligninger kan gjøres mellom de tre skalaene og også gi prosentilrangeringer og alvorlighetsgrad etiketter som vist i følgende tabell.

etter at deltakeren har hatt keisersnitt, vil kirurgen fylle ut et spørreskjema. I begge armer vil kirurgen bli spurt om keloid arret ble helt skåret ut, og eventuelle vanskeligheter med den tilskrevne kirurgiske teknikken vil bli notert. I intervensjonsarmen vil kirurgen også merke noen problemer med sub-dermal injeksjon av triamcinolonacetonid, noe spill av medisinen ut av såret og om nålen punkterte huden ved injeksjon med triamcinolonacetonid. Et diagram er gitt for å indikere området for forventede problemer hvis noen.

Blinding

deltakerne som mottar behandlingen, forskeren som vurderer utfallene og statistikeren som analyserer dataene, vil bli blindet for intervensjonsfordelingen. Arten av studien er slik at kirurgen ikke kan bli blindet for typen intervensjon.

Tildeling skjuling

tildeling skjuling vil bli brukt til å hindre utvalg skjevhet ved å skjule tildeling sekvensen. Dette vil bli gjort av en uavhengig forsker som jobber verken i operasjonssalen eller på klinikken. Dette vil hindre forskeren fra å påvirke hvilke deltakere som er tildelt en gitt intervensjonsgruppe og rapportering skjevhet.

Randomisering

gjennom en parallell intervensjonsoppgave vil den uavhengige forskeren bruke en datamaskin – vgenerert tilfeldig tallliste for å bestemme gruppefordeling. Forskeren vil da plassere hver tildeling i sekvensielt nummererte ugjennomsiktige konvolutter. Det vil være permuterte blokker på 10 med 1: 1 tildeling, som inneholder 5 inngrep og 5 kontrollallokeringer i hver blokk. Dette vil bidra til å oppnå balanse mellom de to gruppene.For de som er randomisert til triamcinolonacetonid, vil den uavhengige forskeren sette medisinen inn i konvolutten, og etter å ha forseglet den, vil den lagre konvolutten i et låst skap inne i medisineringsrommet i fødselsenheten. Kirurgen som er rostered på dagen for keisersnittet, vil bli informert om rekruttert deltaker og vil bli instruert om hvor du skal samle den skjulte konvolutten. Alle deltakere vil ha sitt randomiseringsnummer angitt i sykehusets elektroniske rekord ved studietildeling. Dette er gjort for å informere forskeren om å vurdere resultatene av rekrutteringen av deltaker og tildelt nummer, men ikke den tildelte intervensjonen.

Prosedyrer

alle kvalifiserte kvinner vil bli kontaktet ved bestilling til klinikken for keisersnitt på rundt 36 uker og vil bli gitt informasjon om studien. De kvinnene som oppfyller inklusjonskriteriene og signerer informert samtykkeskjema vil bli randomisert til enten tiltaket eller kontrollgruppen av den uavhengige forskeren som forklart tidligere (Fig. 1). På dagen for keisersnittet blir den forseglede konvolutten som inneholder instruksjoner for type behandling hentet av kirurgen. Kirurgen åpner konvolutten når kvinnen er klar for keisersnittet.

kontrollgruppen vil motta kirurgisk excision av keloid arr i begynnelsen av prosedyren under hudinnsnitt. Barnet vil bli levert som normalt, og rutinemessig sårlukking vil bli utført i samsvar med RETNINGSLINJER Fra NATIONAL Institute For Health And Care Excellence (NICE) som følger: Livmoren er lukket i to lag etterfulgt av lukking av rektusskjeden, alt ved hjelp av kontinuerlige suturer med 1-Vicryl (Johnson & Johnson). Fettlaget er lukket med avbrutt vanlig tarm suturer 2 cm fra hverandre. Hudlaget lukkes deretter med 3-0 Monokryl (Ethicon) på en sub-cuticular måte.

intervensjonsgruppen vil motta kirurgisk excision av keloid arr etter fødselen av babyen. Lukking av livmorlagene, rektusskjede og fettlaget er fullført som forklart ovenfor. Deretter vil triamcinolon aceton injiseres subdermalt på tidspunktet for sårlukking. To ampuller triamcinolonacetonid (Kenacort®-a 10 suspensjon, Aspen Pharma Pty Ltd) vil bli administrert i en enkelt dose; hver ampulle inneholder 10 mg/1 ml aktiv medisinering. Kirurgen vil injisere en ampulle langs hele lengden av den øvre kanten av hudinnsnittet og en ampulle langs hele lengden av den nedre kanten av hudinnsnittet, ved hjelp av en 25 g nål.

etter at prosedyren er fullført, vil kirurgen fylle ut etteroperasjonsundersøkelsen. Excision av arr og administrasjon av injeksjonen vil bli utført av kirurgen som er planlagt å utføre operasjonen på den dagen. Alle kirurger I Avdelingen For Kvinners Og Nyfødte Helse vil bli trent på hvordan man skal utføre excision og injeksjon av triamcinolonen. Hovedforsker av studien vil vurdere troskap til intervensjonen ved å føre tilsyn med prosedyrer.

Oppfølging

oppfølgingsperioden består av 12 måneder ansikt til ansikt besøk (Fig. 1). Etter operasjonen vil pasientene bli besøkt daglig på avdelingen for tegn på potensielle smittsomme lokale komplikasjoner av behandlingen og umiddelbare bivirkninger av medisininjeksjonen til utslippshjemmet. Pasientene vil da bli besøkt i kvinnehelseklinikken på sykehuset for sin 6. uke post-partum sjekk. De neste oppfølgingstidene vil være 6 måneder og 12 måneder etter keisersnitt. Ved hvert oppfølgingsbesøk vil samme vurdering og scoring skalaer bli brukt til å evaluere endringene i keloid arret. Sene bivirkninger av medisininjeksjonen samt symptomer på depresjon, angst og stress, og deltakernes tilfredshet vil bli vurdert under oppfølgingsbesøk på 6 uker, 6 måneder og 12 måneder etter partum. Deltakerne vil også bli spurt om de vil anbefale en slik prosedyre til en annen kvinne med keisersnitt keloid arr (ja / nei)og om de ville gjenta opplevelsen igjen i en fremtidig graviditet (ja/nei).

alle målinger ved baseline og oppfølgingsbesøk vil bli utført av samme forsker, som også vil gjøre alt for å sikre etterlevelse av oppfølgingen. Som en del av kontinuerlig klinisk behandling, pasienter med noen rester keloid arr med gis informasjon om videre behandling inkludert henvisning til plastiske kirurger hvis de er interessert (Fig. 2).

dataanalyse

Intention-to-treat analyse vil være utført ved hjelp av spss advanced statistics versjon 24.0 (spss, chicago, il, usa). Beskrivende statistikk vil bli brukt til å oppsummere demografiske data; binære utfall vil bli oppsummert med en relativ risiko (rr) og 95% konfidensintervall (CIs) og sammenlignet mellom de to gruppene ved hjelp av en χ 2 test (Eller Fisher ‘ s exact test der det er aktuelt). Sammenligning av antall pasienter med keloidformasjoner i grupper og mellom de to gruppene vil bli gjort ved bruk av en χ 2-test. En t-test vil bli brukt til å vurdere kontinuerlige ikke-skjeve variabler; disse vil bli presentert som middel med standardavvik. For skjev ordensdata vil Mann–Whitney u-testen bli brukt; disse dataene vil bli presentert som medianer med interkvartile områder. Forskjellen i effekt over undergruppene vil bli vurdert ved hjelp av logistisk regresjon. Utfall av interesse vil være antall pasienter med keloiddannelse, endringer i utseende og spesifikasjon av keloid arr, depresjon, angst, stress og pasientens tilfredshet. Endringer i utseende og spesifikasjon av keloid arr etter intervensjonen vil bli oppsummert i to grupper (binært utfall: 0 = endret, 1 = ikke endret ) og vil bli analysert ved hjelp av logistisk regresjon justering for antall keloider dannet og demografiske variabler. A p < 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.

Data-Og sikkerhetsovervåking

pasientene vil bli gjennomgått på avdelingen etter keisersnitt for tegn på komplikasjoner til utskrivning. Pasientene vil bli gitt et telefonnummer å ringe for å kontakte utprøveren i tilfelle noen reaksjon og komplikasjon i forhold til keisersnitt arr. Råd vil bli gitt til pasienter over telefon, eller de vil bli invitert til å presentere til sykehus for gjennomgang for videre behandling.Det vil være en uavhengig data-og sikkerhetsovervåkingskomite, inkludert bedømmere som er uavhengige av Institutt For Kvinners Og Nyfødtes Helse, som vil gjennomgå alle data og gjennomføre revisjoner av forsøket med intervaller for å vurdere sikkerheten og kritisk effekt av intervensjonen, disentangle skader av kortikosteroider fra kirurgiske komplikasjoner og følgelig bestemme om de skal fortsette, modifisere eller stoppe den kliniske studien.

Interimanalyse

en interimanalyse vil bli utført på det primære utfallet av keloiddannelse hos pasienter når de registrerer 20 pasienter, inkludert både kontroll-og intervensjonsgruppene, av en enkelt statistiker som er blindet for allokering og rapporterer resultatene til data and safety monitoring committee.

Harms

hvis det er rimelig mistanke om årsakssammenheng med tiltaket, vil studieforskeren som er blindet for tildelingene rapportere til data – og sikkerhetsovervåkningskomiteen, som igjen vil rapportere bivirkningene til etikkomiteen for å garantere pasientens sikkerhet. Vi forventer ingen risiko for noen av gruppene(kontroll eller intervensjon).

Konfidensialitet

de elektroniske dataene hentet fra deltakerne vil bli lagret i en dedikert fil i datamaskinen Til Sjefforsker Ved Westmead Hospital. Datamaskinen vil bli sikret med automatisk skjermlåsing etter 5 min inaktivitet, og ingen unntatt forskerteamet vil ha tilgang til dataene. Et bestemt passord vil være nødvendig for å få tilgang til filen som inneholder data, og denne filen vil også være beskyttet mot virus eller skadelig programvare.

Deltakernes personlige identitet vil ikke bli utlevert til noen andre eller i publikasjoner eller presentasjoner. Kun aggregerte resultater vil bli rapportert, der ingen individuelle eller identifiserende data vil bli inkludert.

dataene vil bli avhendet 10 år etter publisering av resultatene som kreves Av Western Sydney Local Health District (WSLHD) Human Research Ethics Committee (HREC) policy. Etter oppbevaringsperioden vil filene som inneholder data i tillegg til eventuelle sikkerhetskopier, bli renset, og lederen AV WSLHD HREC vil bli varslet når avhendingen er fullført.

Hjelpeutstyr og post-trial omsorg

etter endt studie, vil vi fortsette å evaluere og behandle pasientene i fremtiden hvis de ønsker at vi skal gjøre det.

Formidlingspolitikk

de endelige resultatene av forsøket er planlagt å bli publisert i et vitenskapelig tidsskrift og presentert på medisinske konferanser. Vi vil følge Consolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT) statement guidelines oppdatert i 2010 (http://www.consort-statement.org).