Abstrakt

Bakgrunn: Gjeldende retningslinjer anbefaler en diameter på 5-5, 5 cm som terskel for kirurgi på stigende aorta. En studie fra Det Internasjonale Registeret For Akutt Aortadisseksjon viste imidlertid at nesten 60% skjedde Ved Metoder: Ved å bruke en offentlig tilgjengelig database med 3,573 multietniske fag (46% mann, gjennomsnittlig alder 60,7 år) fra den generelle befolkningen, plottet vi en distribusjonskurve med stigende aorta størrelse (ved magnetisk resonansbilder). Den relative risikoen for aortadisseksjon ble beregnet ved å dele andelen disseksjoner som forekommer ved hver størrelse (teller) med andelen aortaer av samme størrelse i den generelle befolkningen (nevner). Resultater: gjennomsnittlig stigende aortadiameter for referansepopulasjonen var 3,2 cm (±0,4 cm). Den største diameteren var 4,9 cm hos kvinner og 5,0 cm hos menn. Andelen pasienter Med aorta Konklusjoner: den normale aorta er villedende liten, oftest

© 2015 S. Karger AG, Basel

Innledning

Akutt aortadisseksjon (Aad) er en katastrofal og svært dødelig sykdom. Det er anslått at 3-4 disseksjoner forekommer årlig per 100.000 mennesker i USA . AAD er en ødeleggende sykdom, med en sykehusdødelighet på nesten 30% . Til tross for avanserte diagnostiske teknikker forblir AAD en undervurdert tilstand, da presentasjonen kan etterligne mange andre akutte bryst-og abdominale syndromer. I tillegg er den aneurysmale sykdommen som ligger til GRUNN FOR AAD lat og vanligvis asymptomatisk, og mange personer i fare forblir udiagnostisert . Hittil ligger den eneste forebyggingen i å identifisere aortas som er i fare for disseksjon på grunn av aneurysmal dilatasjon og forfølge profylaktisk kirurgisk erstatning. Selv om hypertensjon og spesifikke genetiske syndromer predisponerer for aortaaneurisme og disseksjon , er det vanskelig å forutsi aortadisseksjon med nøyaktighet. Gjeldende anbefalinger er basert på ekspertuttalelser og retrospektive data og foreslår at den stigende aorta bør erstattes med 5,5 cm for den generelle befolkningen . Imidlertid har En studie fra International Registry Of Acute Aorta Dissections (IRAD) vist at aortas kan dissekere i mindre størrelser, som rapportert Av Pape et al. – aortastørrelsesparadokset.

I DEN IRAD-studien, Pape et al. undersøkt fordelingen av størrelsene på aortas som allerede hadde dissekert. De fant at av 591 type A-disseksjoner oppstod 59% i størrelser mindre enn dagens retningslinje på 5, 5 cm; videre oppstod 40% ved < 5,0 cm. Debatten fulgte om hvorvidt den nåværende kirurgiske terskelen skulle reduseres. Vi hypotese en forklaring på aorta størrelse paradoks basert på en mistanke om at normal aorta størrelse ville distribuere normalt, slik at et stort antall pasienter ville være i fare for potensiell disseksjon som en flyttet til venstre fra høyre ‘hale’ av bell kurve, mot mindre størrelser (fig. 1). Et svært stort antall pasienter i små størrelsesområder vil gjøre den relative risikoen for disseksjon i små størrelser liten .

denne studien er ment å utforske gyldigheten av denne hypotesen om at aorta størrelse paradoks stammer i det store antall pasienter under bell kurven i de mindre aorta størrelser.

Hva som utgjør en ‘normal aorta størrelse’ er fortsatt under diskusjon, særlig ettersom det har blitt observert at alder, høyde, kropp habitus, kjønn og selv etnisitet synes å påvirke aorta størrelse. Aksepterte studier som ligger til grunn for klassiske ekkokardiografiske retningslinjer er begrenset av små utvalgsstørrelser og homogenitet av kohortstudier . Nyere studier basert PÅ CT scan data har satt ut for å etablere distribusjonskurver , men disse er også begrenset av homogenitet i kohort karakter og opprinnelige studien indikasjon (fordommer observert aorta størrelse).denne mangelen på robuste data om aortastørrelse i den ‘normale’ populasjonen representerer et klinisk viktig kunnskapsgap, spesielt i lys av Funnene Fra Pape et al. . Likevel, mens flertallet av disseksjoner kan forekomme ved aortadiametre under kirurgisk terskel, er det også sant at det store flertallet av aortas i befolkningen er betydelig mindre enn denne terskelen-som representerer et enormt basseng av individer som potensielt er i fare for aortadisseksjon. Det vil si at hvis telleren er antall pasienter med realisert aortadisseksjon, vil den aktuelle nevneren være antall pasienter i fare i den tilsvarende størrelseskategorien i befolkningen generelt. Dermed kan den sanne statistiske risikoen for aortadisseksjon ved små aortadiametre være ubetydelig gitt det forventede enorme pasientbassenget i det lille aortastørrelsesområdet. En populasjonsstudie av ‘normal’ aorta størrelse kan derfor tjene til å informere beregningen av teller over nevner for aortadisseksjon.

For å bestemme den hypotetiske risikoen for aortadisseksjon ved subkirurgiske diametre, søkte vi å definere fordelingen av aortadisseksjon innenfor den generelle befolkningen. For å gjøre dette analyserte vi magnetisk resonans imaging (MRI) data samlet som en del av det offentlig tilgjengelige datasettet fra Multi-Ethnic Study Of Atherosclerosis (MESA). I Tillegg brukte vi disse dataene til å undersøke forekomsten av thoracic aortaaneurismer (TAAs) i den generelle befolkningen, som for tiden er relativt dårlig kjent. Identifikasjon Av TAAs hindres av at slike aneurysmer er asymptomatiske hos over 95% av de berørte pasientene . I tillegg er mange tilfeller av dødelig TAA-ruptur sannsynligvis feildiagnostisert som hjerteinfarkt, og undervurderer dermed den sanne forekomsten Av Taa. MESA MRI datasettet, som representerer et stort tverrsnitt av den generelle befolkningen uten diagnostisert klinisk kardiovaskulær sykdom, representerer en egnet kilde til å definere denne forekomsten. MESA VAR en multisenterstudie initiert i 2000 som inkluderte over 6,814 pasienter i alderen 45-84 uten åpen kardiovaskulær sykdom for å undersøke ulike risikofaktorer for å utvikle aterosklerose over tid. Detaljer om denne studieprotokollen er tidligere publisert . Hjerte-MR-skanning ble oppnådd som en del av den første undersøkelsen hos 73% av forsøkspersonene som ble inkludert i denne studien; 3573 forsøkspersoner hadde Mr i aorta. Aorta luminal diameter målt fra disse imaging studiene ble offentlig rapportert. Disse 3573 pasientene representerer vår studiepopulasjon. MESA rapporterer de gjennomsnittlige luminale dimensjonene til den stigende aorta på nivået av den høyre hovedlungearterien.

Gjennomsnittlig aorta diameter og standardavvik bestemt for ulike pasientundergrupper, separert etter alder, kjønn og etnisitet, har tidligere blitt beskrevet Av Turkbey et al. sammen med faktorer som påvirker aorta størrelse, i deres omfattende papir. For vår studie fokuserte vi utelukkende på den generelle fordelingen av størrelser, for å definere frekvensen av hver størrelseskategori på tvers av alle fag og å plotte en samlet distribusjonskurve. Statistisk analyse ble utført Ved Hjelp Av Stata (versjon 11, Stata Corp., College Station, Tex., USA).

for å evaluere risikoen for TYPE AAD ved forskjellige aortadiametre, sammenlignet vi andelen av vår populasjon innenfor definerte aortastørrelsesbraketter med den tidligere rapporterte andelen disseksjoner som forekommer innenfor disse områdene.

Resultater

vår kohort var svært lik I ALDER TIL IRAD-kohorten, men som forventet i en gruppe eksklusive disseksjonspasienter hadde IRAD-kohorten flere menn og flere hypertensive pasienter (tabell 1).

fordelingskurven for den generelle befolkningen som er oppnådd fra MESA-kohorten, ligner en normal fordelingskurve, men med en bredere hale i øvre ende (fig. 2a). Med andre ord kan aorta variere mer i den store enden enn den kan i den lille enden av diametrene. Når den naturlige logaritmen av diameter brukes for y-aksen til fordelingskurven, ligner kurven enda nærmere en normalfordeling (fig. 2b). Dette kvalifiserer fordelingen av aorta størrelse som en ‘log-normal’ fordeling, som så mange andre biologiske fenomener . Tabell 2 beskriver frekvensen for hver størrelseskategori og respektive prosentandel av vår totale populasjon.

Gjennomsnittlig aorta diameter av vår studiepopulasjon var 3,2 cm (SD 0,4 cm); 99,97% (n = 3,572) av individer hadde en aorta<5,0 cm; bare 1 person, en mann, hadde en aorta som var 5,0 cm. Ingen pasienter hadde aorta>5,0 cm . Nesten 80% av pasientene hadde en aorta < 3.5 cm, med bare 8 personer med en aorta 4,5 cm og større (0,22%, tabell 3). I vanlige ord var den normale aorta svært liten.

hvis vi definerer en aortaaneurisme som 1,5× gjennomsnittlig diameter på det nivået, gir dette oss 1,5 × 3,2 cm = 4,8 cm. Derfor, med denne definisjonen, ville utbredelsen av stille TAA i den generelle befolkningen være jevn <0.22%. Alternativt, hvis vi bruker en definisjon av aneurisme som en aorta ≥2 SD over middelverdien, vil våre data indikere at 4,0 cm utgjør en aneurisme. Med denne definisjonen vil forekomsten av aneurisme i befolkningen generelt være 2,82%.

IRAD-studien besto av 591 pasienter. Gjennomsnittsalderen var 60,8 år. Gjennomsnittlig diameter ved disseksjon var 5,3 cm. Femti-ni prosent av disseksjoner oppstod ved størrelser < 5,5 cm, og 40% oppstod ved størrelser <5,0 cm (tabell 3).

Figur 3 viser fordelingen av aorta størrelser fra databasen av dissekert aortas Fra Pape et al. . Tabell 3 viser frekvensen for hver størrelse i den respektive kategorien og de påfølgende prosentene av denne størrelsen over den totale kohorten av disseksjoner. Som det kan ses, oppstod et betydelig antall aorta disseksjoner i små størrelser. Denne grafen representerer imidlertid alle pasienter som presenterer for mange irad-institusjoner, uten informasjon om pasienter i fare i hver størrelseskategori. Pasientene i fare vil inkludere store befolkninger i mange land i vannet i DE MANGE IRAD-deltakende institusjonene. I forbindelse med denne studien antar vi at aortastørrelsesfordelingen i populasjonene i FARE i IRAD-oppsamlingsområdene ligner vår fordeling fra MESA-studien. BÅDE IRAD og MESA representerer store, multietniske populasjoner og kan ganske anses å representere fordelingen av aorta størrelser i ‘mennesker’.

informasjonen fra den nåværende studien om fordelingen av aorta størrelser er kombinert med informasjon Fra Pape et al. å lage et hypotetisk estimat av relativ risiko for aortadisseksjon ved ulike aortastørrelser, som vist i tabell 4. Andelen disseksjoner i hver aorta størrelsesområde FRA IRAD er presentert i linje 1. Andelen av befolkningen i hver aortastørrelse fra MESA (som representerer den menneskelige populasjonen) er vist i linje 2. Den relative risikoen er vist i linje 3. Linje 4 representerer den relative risikoen sammenlignet med aortas ≤3,4 cm i størrelse(tall i hver boks i linje 3 dividert med tallet i den første boksen i linje 3). I hovedsak normaliserer linje 4 disseksjonsrisikoen i forhold til det minste størrelsesområdet. Vær oppmerksom på at risikoen for aortadisseksjon for aortas ≥4.5 cm er 6 305,5 ganger større enn for aortas ≤3.4 cm.

diskusjon

denne studien legger til vår kunnskap om den ‘normale’ størrelsen på aorta hos mennesker, ved å utnytte mesa-Studien, som hadde akkumulert nøyaktig mr-informasjon om aortastørrelse i over 3500 personer uten kjent kardiovaskulær sykdom. Disse dataene legger til det relativt små antallet studier i litteraturen om størrelsen på normal thoracal aorta.

Normal Størrelse På Den Menneskelige Aorta

vi ser at den stigende aorta er liten, med en gjennomsnittlig diameter på bare 3,2 cm når den ikke er syk. Maksimal stigende aorta diameter blant disse tusenvis av individer var bare 4,9 cm hos kvinner og 5,0 hos menn. Det var ikke en eneste pasient blant tusenvis I MESA med en aorta over 5 cm – en dimensjon som ikke genererer mye entusiasme ved et senter for thoracic aorta sykdom. Basert på et nåværende amerikansk befolkningsestimat på 315.000.000 personer, oversetter VÅRE MESA-baserte beregninger til ca 168.000 personer med aortas ≥4.8 cm og 88.000 personer med en aorta på 5.0 cm.Vi ser fra disse dataene at, som så mange biologiske fenomener, følger aortastørrelsen en log-normalfordeling, med en bredere hale på høyre side av kurven. Det vil si, aorta kan bare bli så liten (på venstre ende av kurven), men aorta har mer ‘frihet’ over en rekke størrelser i den øvre enden av kurven av aorta størrelse.

Forekomst Av Aortadisseksjoner I Små Størrelser – ‘Aortic Size Paradox’ I Perspektiv

Pape et al. studie fra IRAD, som viste at halvparten av aortadisseksjoner skjedde på mindre enn det vanlige intervensjonskriteriet på 5,5 cm for stigende aorta, reiste noen bekymring blant aorta-samfunnet. Men, viser utmerket dom, Pape et al. anbefalte ingen endring i intervensjonskriterier basert på studien.

I 2010 uttrykte vi den oppfatning at, var befolkningen data tilgjengelig, Pape et al. funn vil bli redusert ved å finne store populasjoner i fare i de små aorta størrelsene . Det vil si at vi følte at nevneren sannsynligvis ville være så stor i de små størrelsesområdene at antall observerte disseksjoner bare ville utgjøre en svært liten prosentvis risiko. Dette var basert på forventning om en normal eller log-normal fordeling av aorta størrelse(fig. 1, 2). denne mistanken er fullstendig bekreftet av den foreliggende undersøkelsen, som viser svært kraftig den overveldende effekten av aortastørrelse på risiko for aortadisseksjon. Selv en relativt mild utvidelse av den stigende aorta til en størrelse på 4,0-4,4 cm gir en 89 ganger økning i risiko for aortadisseksjon. Og en utvidelse av stigende aorta til 4,5 cm eller større gir en 348 ganger økt risiko for aortadisseksjon. Disse populasjonsbaserte studiene bekrefter at aortadisseksjon ved små aortastørrelser er et ekstremt sjeldent fenomen.

det skal imidlertid bemerkes at ved en diameter på 4,5 cm hopper den relative risikoen for disseksjon fra 4,9 til 346; samtidig hopper den relative risikoen sammenlignet med aortas ≤3,4 cm i diameter til over 6000 ganger mer sannsynlig. Vi har tidligere beskrevet ‘hengselpunkter’ eller kritiske størrelser i aorta diameter der risikoen for brudd eller disseksjon øker betraktelig . Den nåværende analysen finner også et stort hengselpunkt i relativ risiko (ved 4,5 cm; fig. 4).

Vanskeligheter Med Å Fastslå Den Eksakte Aortastørrelsen før Aortadisseksjon

for de fleste akutte disseksjonspasienter er den eneste aortastørrelsen vi har tilgjengelig, målt PÅ CT-skanningen som ble gjort på presentasjonstidspunktet med disseksjon. Vi har vanligvis ikke noen tilgjengelig skanning oppnådd like før forekomsten av disseksjon. I en dyremodell for AAD noterte vi en abrupt (men mild) økning i aorta diameter i øyeblikket av disseksjon.

Interessant, Rylski et al. nylig sett på type a disseksjoner hos pasienter som hadde tilgjengelig CT scan imaging opp til 2 år før disseksjon. Hos 27 pasienter med spontane disseksjoner var gjennomsnittlig størrelse på midt-stigende aorta 2 år før den dissekerte 4,3 cm; men denne diameteren endret seg til et gjennomsnitt på 5,2 cm ved disseksjonen. (Selvfølgelig kan man ikke utelukke muligheten for at aorta forstørret i løpet av 2 år før disseksjon, og dermed provosere disseksjon på større størrelse.) Disse resultatene i sammenheng med denne studien er tankevekkende i to aspekter. For det første er diameteren på 4,5 cm i den generelle befolkningen diameteren der vi finner i denne studien at risikoen øker markant-kanskje ikke til det punktet hvor man vil utrydde aorta profylaktisk, men rimelig et punkt for klinikeren å starte intensiv overvåking og risikofaktor (blodtrykk) modifikasjon. For det andre er det tydelig at geometrien i aorta endres (forstørres) ved disseksjonstidspunktet. Inntil nå, de fleste av studiene på aortadisseksjon rapporten bare størrelse på tidspunktet for disseksjon. Bortsett fra i sjeldne tilfeller med tilfeldige skanninger tilgjengelig, er det vanligvis uklart nøyaktig hva som var aorta størrelse like før disseksjon skjedde.

Begrensninger (Og Styrker)

Vår er Ikke en typisk studie. Vi angriper et viktig problem (aortic size paradox), som bærer tungt på kriterier for kirurgisk inngrep i stigende aorta aneurisme, ved å korrelere informasjon fra to litteraturstudier: MESA-studien og IRAD-studien. Vi bruker en sunn statistisk tilnærming til disse dataene for å nå noen meningsfulle observasjoner og konklusjoner av klinisk betydning.

vår studie har flere iboende begrensninger. MESA-befolkningen ble ikke screenet for kardiovaskulær sykdom. Men det faktum at ingen aorta oversteg 5 cm gir kraftig post hoc bevis på at alvorlige aneurismer rett og slett ikke eksisterte i denne ‘normale’ befolkningen. (Det er mulig at pasienter med forstørret aortaoperasjon gjennomgikk kirurgi og ble ekskludert fra denne populasjonen, men denne muligheten virker fjern, gitt den relative sjeldenheten av thoraxaortisk kirurgi i befolkningen generelt.) Selvfølgelig vet vi ikke om VÅR MESA-befolkning ligner den i IRAD. MEN SOM IRAD representerer mange utviklede land og MESA representerer en mangfoldig kohort fra et utviklet land, er det usannsynlig at store forskjeller er til stede. Videre var gjennomsnittlig ALDER AV MESA (60,57 år) og IRAD (60,8 år) nesten identiske. Interessant var det flere menn og mer hypertensjon i IRAD-kohorten, i samsvar med den veletablerte rollen til disse to attributter som risikofaktorer i aorta sykdom.

metoden for å kombinere informasjon fra disse to studiene kan virke uortodoks; imidlertid er vår metodikk i hovedsak aritmetisk, undersøker proporsjoner av teller og denominatorer. To av våre medforfattere (Jar og Hf) er anerkjente eksperter på dataanalyse.

denne studien har også betydelige styrker. Antall pasienter i den normale gruppen er ganske stor. Alle pasientene gjennomgikk MR-avbildning av aorta. MR ER et utmerket verktøy for måling av aorta. Denne typen analyse er sannsynligvis like gyldig som kan oppnås uten storskala, upraktisk, dyr og potensielt farlig screening av store geografiske populasjoner under observasjon for aortadisseksjon.

denne informasjonen støtter gjeldende størrelseskriterier for preemptiv kirurgisk utryddelse av den signifikant dilaterte stigende aorta. Drift profylaktisk på aortas på 5,0-5,5 cm virker svært rimelig i sammenheng med dagens funn. Den foreliggende studien antyder også at vi bør øke vår årvåkenhet ved en aortadimensjon på ≥4,5 cm.

Konklusjon

Aortadisseksjon er en uforutsigbar og potensielt katastrofal hendelse. Hittil unngår effektiv forebygging fortsatt medisinsk vitenskap, unntatt via erstatning av forstørrende aorta. Størrelsen på 5,0-5,5 cm for profylaktisk kirurgisk utryddelse forblir gyldig. Selv om disseksjoner kan forekomme i mindre størrelser, er den relative risikoen for disseksjon sammenlignet med det store antallet pasienter med små aneurysmer svært lav. Å anbefale kirurgi i mindre størrelser vil farlig – og unødvendig-utsette personer med minimal risiko for disseksjon til den lille, men reelle risikoen for åpen hjerteoperasjon. Årvåkenhet bør økes fra det punktet at en aorta når 4,5 cm, med periodisk avbildning og risikofaktor modifikasjon (blodtrykkskontroll). Vi er håpefulle (og sikre) at videre forskning på genetiske markører, biokjemiske blodbårne markører, veggspenningsmålinger og formindekser vil forbedre kirurgisk beslutningstaking i fremtiden – utover effektiviteten av størrelse alene som diskriminator.

Bekreftelse

denne artikkelen ble utarbeidet ved HJELP AV MESA Forskningsmaterialer hentet fra NHLBI Biologic Specimen And Data Repository Information Coordinating Center og gjenspeiler ikke nødvendigvis meninger eller synspunkter FRA MESA-etterforskerne eller NHLBI.

Interessekonflikter

forfatterne har ingen interessekonflikter å avsløre. Det var ingen finansieringskilder.Dette er en av de viktigste årsakene til aortadisseksjon. Bryst 2000; 117: 1271-1278.

Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Spittell PC, Rowland CM, Ilstrup DM, Melton lj 3.: Akutt aorta disseksjon: populasjonsbasert insidens sammenlignet med degenerativ aortaaneurisme ruptur. Mayo Clin Proc 2004;79:176-180.

Pape LA, Tsai TT, Isselbacher EM, Oh JK, O ‘ Guar PT, Evangelista A, Fattori R, Meinhardt G, trimarchi s, bossone E, suzuki t, cooper jv, froehlich jb, nienaber ca, eagle ka: aorta diameter > or = 5,5 cm er ikke en god prediktor for type a aortadisseksjon: observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2007;116:1120-1127.

Paterick TE, Humphries JA, Ammar KA, Jan MF, Loberg R, Bush M, Khandheria BK, tadsjikisk aj: Aortopatier: etiologier, genetikk, differensialdiagnose, prognose og ledelse. Er J Med 2013; 126:670-678.

Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey De Jr, Eagle KA, Hermann LK, Isselbacher em, kazerooni ea, Kouchoukos nt, lytle bw, milewicz dm, reich dl, sen s, shinn Ja, Svensson LG, williams dm: 2010 Accf/AHA/aats/acr / asa / sca / scai / sir / sts / svm retningslinjer for diagnostisering og behandling Av Pasienter med Thorax AORTASYKDOM. En Rapport Fra American College Of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force On Practice Guidelines, American Association For Thoracic Surgery, American College Of Radiology, American Stroke Association, Society Of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society Of Intervensjonsradiologi, Society Of Thoracic Surgeons og Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol 2010; 55: e27-e129.

Elefteriades JA, Farkas EA: aneurisme i Thoracic aortaaneurisme klinisk relevante kontroverser og usikkerheter. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 841-857.

Roman Mj, Devereux RB, Kramer-Fox R, O ‘ Loughlin J: to-dimensjonale ekkokardiografiske aorta rot dimensjoner hos normale barn og voksne. Am J Cardiol 1989; 64:507-512.

Wolak A, Gransar H, Thomson LE, Friedman JD, Hachamovitch R, Gutstein A, Shaw LJ, Polk D, Wong ND, saouaf r, hayes sw, rozanski a, slomka pj, germano g, berman ds: aorta størrelse vurdering av noncontrast Hjerte Computertomografi: NORMALE GRENSER etter alder, kjønn Og kroppsoverflate. JACC Cardiovasc Bildebehandling 2008; 1: 200-209.

Mao SS, Ahmadi N, Shah B, Beckmann D, Chen A, Ngo L, Flores FR, Gao YL, Budoff mj: Normal diameter på thorax aorta på hjertet beregnet tomografi hos friske asymptomatiske voksne: påvirkning Av Alder og kjønn. Acad Radiol 2008; 15: 827-834.

Bild De, Bluemke DA, Burke GL, Detrano R, Diez Roux Av, Folsom AR, Grønland P, Jacob Dr Jr, Kronmal R, Liu K, nelson jc, o ‘ leary D, saad mf, shea s, szklo m, tracy rp: multi-etnisk studie av aterosklerose: Mål Og Design. Am J Epidemiol 2002; 156: 871-881.

Turkbey EB, Jain A, Johnson C, Redheuil A, Arai AE, Gomes As, Carr J, Hundley WG, Teixido-tura g, eng j, Lima Ja, bluemke da: determinanter og normale verdier av stigende aorta diameter etter alder, kjønn Og rase / etnisitet I Multietnisk studie AV ATEROSKLEROSE (mesa). J Magn Reson Imaging 2014; 39: 360-368.