치료

처리 결정에 따라 여러 가지 변수는 경우,예를 들어,뼈 질환은 지역화된 또는 광범위한,의 증거가 있는 경우 extraskeletal 전이,종류의 암고 그의 기능(예:에스트로겐 수용체에서 BC),이전에 치료의 역사와 질병의 반응 증상과 건강의 일반적인 상태.28 치료는 종종 뼈 전이의 성장을 축소하거나 늦출 수 있으며 그들이 일으키는 증상을 도울 수 있지만 치료법은 아닙니다.

비스포스포네이트는 뼈 탈염제의 천연 억제제 인 피로 포스페이트의 유사체입니다.28 비스포스포네이트는 resorbing osteoclast 의 주위에 드러낸 뼈 무기물에 avidly 묶고 이것은 resoption lacunae 에 있는 제품의 아주 높은 국부적으로 농도로 이끌어 냅니다. 이어서,비스포스포네이트는 골 재 흡수에 관여하는 화학적 과정의 붕괴를 일으키는 파골 세포에 의해 내재화된다.5,42 스트 발생할 osteoclast apoptosis 과 몇몇 연구에 의하면 그것들은 또한 직접적인 apoptotic 효과에 종양 세포입니다.5,43 종양학에서 비스포스포네이트는 종양 유발 고칼슘 혈증의 표준 치료법이며 뼈 전이를위한 새로운 형태의 치료법입니다.44

정맥 내 비스포스포네이트와 재수 화로 70-90%의 환자가 정상 칼슘 혈증을 달성 할 것입니다. 뼈 전이의 통증에 미치는 영향은 근본적인 종양의 성질과는 독립적이며 경화성 병변은 동결성 전이와 유사하게 반응합니다.45 연구는 주로 BC 와 MM 에서 이루어지며 폐,신장 및 전립선 암에는 연구가 거의 없습니다.

그들은 잘 견딘다. 가장 일반적인 부작용 이벤트 등이 독감과 같은 증상(발열,관절통,근육통 및 약점),빈혈증,구역질,호흡곤란 등이 및 주변종. 이 사건들은 대부분 제한적이며 경증부터 중등도까지입니다.5 드물지만 매우 심각한 부작용은 턱의 골괴사입니다. 모든 비스포스포네이트를 받아야 통관 신장 그래서,신장애 환자(serum creatinine 수준의>3.0mg/dL)을 받을 수 없습니다.46

3 세대의 비스포스포네이트가 있습니다:1 세대,에티 드로 네이트,클로 드로 네이트,틸루 드로 네이트; 2 세대,파미 드로 네이트,알렌드로네이트,이반 드로 네이트;3 세대,리세 드로 네이트,졸 레드 론산. 승인된 사람은 다음과 같습니다:구강 clodronate 에 매일의 용량이 1,600mg 고 구두 ibandronate50mg;정맥 내(IV)pamidronate90mg(주입의 2h),ibandronate6mg(주의 1h),졸 레드산 4mg(의 주입 15min). Zoledronic acid 는 뼈 전이가있는 MM,폐,전립선 및 BC 에 대해 승인 된 최신 비스포스포네이트입니다. 그것은 파미 드로 네이트보다 100 배 더 효과적입니다.이러한 치료를하는 47 명의 환자는 칼슘과 비타민 D 를 함유 한 보충제를 섭취해야합니다.

비스포스포네이트,외에 유익한 효과 고통의 감소와 골절,또한 디스플레 antimyeloma 과 항암 활성과 장기적 생존에 대해 보고 각종 악성 종양.48-51 비스포스포네이트는 증가 된 종양 성장과 함께 증가 된 골 용해의 악순환을 방해함으로써 항 종양 효과를 발휘합니다. 이 작용으로 비스포스포네이트는 뼈 건강을 보존하고 뼈 병변 진행을 지연시킬 수 있습니다. 암세포에 대한 비스포스포네이트의 직접 효과는 항 종양 효과에 기여할 수있다. 예를 들어,zoledronic acid 는 bc 세포의 성장,이동 및 매트릭스 관련 침입을 억제합니다. 시험 관내에서,이반 드로 네이트로 처리 된 BC 세포는 감쇠 된 증식을 보였다.52 스트를 유도할 수 있습 apoptosis 에서 종양 세포의 변조를 통해의 활성 작은 GTPases(GTPases downregulate 식 proapoptotic 유전자에서의 악성 세포와 비스포스포네이트의 활동을 억제 small GTPases).53 마침내 비스포스포네이트는 타고난 항 종양 면역 메커니즘을 자극 할 수 있습니다. 환자에서는 전립선암,zoledronate 치료 elicited 장기적인 변화의 주변 T 세포를 향해 활성화된 이펙터는 메모리처럼과 관련된 상태가 향상된 면역 감시에 대하여 악성 세포입니다.54.

메타 분석을 포함 17 시험 1520 환자 분석에스트 그룹 및 1490 분석에 있어 그룹을 발견한 뜻깊은 효력이 없기의 비스포스포네이트 전반에 생존하고 무료 진행 생존이다.55 에 다른 손으로,졸 레드 산 보여 질병이 생존 혜택과 15%개선에서 전반적인 생존에서 metaanalysis 포함 9518BC 환자입니다.56 우리는 정보가 매우 모순적이지만 유익한 것은 명백한 것으로 보인다고 결론 지었다.

Denosumab 은 RANKL 을 억제하여 파골 세포의 발생을 예방하는 인간 단일 클론 항체입니다. 그것을 방지할 수 있습니다 지연 또는 문제 같은 환자에서 골절과 골전이 적어도뿐만 아니라 zoledronate,그리고 안전하게 제공하는 신장 기능이 손상된 환자. 그것은 또한 zoledronate 가 더 이상 작동하지 않을 때 도움이 될 수 있습니다.57 피하 주사한다. 투약하는 범위에서 60mg 모든 6 개월 동안 보존하기 위해 뼈 밀도가 폐경 후 여성 120mg 모든 4 주에 대한 악성 질환 전이성을 뼈. 데노 수맙은 비스포스포네이트로서 뼈에 축적되지 않으며,그 효과는 치료 중단 후 가역적이다.58 부작용은 메스꺼움,설사,약점을 포함하여 비스포스포네이트와 유사하며 턱의 골괴사도 유발할 수 있습니다.57.

무혈성 괴사의 턱이 더 많은 일반적인 경우 IV 스트 또는 데노수맙 관리되 월간 기준의 제어를 위한 전이 훨씬 덜 자주 적은 집중적으로 사용하의 비포스포네이트 또는 데노수맙의 보전을 위한 뼈 질량. 턱 관리의 골괴사는 대부분 보수적이며 치유는 환자의 3 분의 1 이상에서 발생했습니다. 대부분의 환자가 확인 무혈성 괴사 턱의 역사를 가지고 치아의 추출(62%),가난한 구강 위생 및/또는 사용하는 치과 기구입니다.59

방사선 치료 선택의 지역화된 뼈의 통증이지만,그의 존재에 제대로 지역화된 뼈의 통증이나 되풀의 고통에서 이전에 조사된 골격이트,비스포스포네이트는 대체 치료 방법입니다.28

주요 혜택의 데노수맙다는 가능성에 사용되는 신부전(데노수맙 허가 독립적 인 신장 기능의 대조적으로,비스포스포네이트의 통관 이후,데노수맙은 지워에 의해 세망 내피 시스템);60 반전 기능의 그 후 효과 치료 중단; 급성기 단계 반응이 거의 발생 후 데노수맙(하지만 빈번한 후 졸 레드 acid);에 전립선 및 브리시티컬럼비아 환자,억제의 뼈 매출 마커보다 더 큰 의해 비스포스포네이트.61,62 의 약점을 데노수맙다는 증가한 감염 평가에서 환자의 골다공증 또는 초기 BC;63post-시장 기간 동안의 데노수맙은 여전히 비교적 짧은 아직 알 수 없는 부작용이 나타날 수 있;폐과 MM 암 환자 equipotent 해 비스포스포네이트에 방지하기 골격 관련 이벤트;64ZOLEDRONATE 와 비교하여 denosumab 으로 치료받은 MM 환자에서 더 나쁜 생존을 보였다;64 및 경제적 부담.

외부 방사선 치료를 제공하는 훌륭한 일시적 완화를 위해 지역화된 전이성 뼈의 통증이 그러나,65 의 메커니즘을 통증 완화 후에는 방사선 치료가 제대로 이해된다.28 통증 완화는 일반적으로 l-2weeks 내에서 혜택을 보여주는 응답자의 50%이상으로 빠르게 발생합니다. 치료 후 6 주 이상에 의해 통증의 개선이 발생하지 않았다면 달성 될 가능성은 거의 없습니다.33 뼈 전이에 대한 방사선 요법의 적응증에는 통증,병리학 적 골절의 위험 및 척수 압박으로 인한 신경 학적 합병증이 포함됩니다.5

방사선 치료 전달될 수 있을 사용하여 세 가지 형태의 치료:지역-필 방사선 치료,광 필드 방사선 치료와 방사성 핵종 치료입니다.28 지역-필드 방사선 치료는 뼈 전이의 통상적 인 치료로 간주됩니다. 그것은 관련된 뼈를 치료하고 80-90%의 통증 완화율을 산출합니다.66 여러 무작위 시험에서 8gy 의 단일 분획이 통증 완화에 적합하다고 나타났습니다.65 넓은 분야(반 몸 hemibody)방사선 치료로 사용될 수 있는 기본 완화 치료에 대한 광범위한 증상 bone metastases 또는 보조제로 지역-필 방사선을 줄 이상의 표현 신비로운 전이를 줄이기 위한 주파수의 재 처리.67,68 그것은 가능한 구별:위 넓은 필드 트리트먼트(에서 두개골이나 CI 을 L2-3)최적의 단일 용량은 6Gy;중간체 광장 트리트먼트(에서 리튬을 위의 세 번째 femurs)-최적의 단일 용량은 8Gy;낮은 넓은 필드 트리트먼트(에서 L3-4 위에 무릎)-최적의 단일 용량은 8Gy.66 넓 분야 방사선공을 위한 진통 64-100%의 환자 및 약 50-66%의 환자 유지 진통의 나머지 부분에 대한 그들의 삶입니다. 방사선 필드는 폐,내장,신장 및 간과 같은 민감한 구조물의 노출을 줄이기 위해 형성되어야합니다.방사성 핵종 요법은 뼈 통증에 대한 방사성 동위 원소의 전신 사용입니다.월 28 일 방사성처럼 스트론튬-89,레늄-186 또는 사마륨-153,는 효과적인 것으로 나타났에서 일시적 완화의 전이 골통입니다. 그들은 뼈 형성을위한 부위에서 우선적으로 취해지기 때문에 아마도 골아 세포 전이에 가장 효과적 일 것입니다.69 주요 부작용은 골수 억제 및 통증 플레어입니다.

최근 우리는 우리듐-223,칼슘 모방과 알파 터는 선택적으로 결합하는 지역의 증가된 뼈 매출 bone metastases. 그것은 새로 형성된 뼈 stroma 로 경계하고 방사선은 유력한 높게 지방화한 세포독성 효력 귀착되는 주로 두 배 좌초된 DNA 틈 유도합니다. 인접한 조직 및 특히 골수에 대한 독성 효과는 알파 입자의 짧은 경로로 인해 최소화됩니다. 라듐-223 은 거세 저항성 전립선 암 및 뼈 전이가 있었던 환자에서 전반적인 생존을 유의하게 연장 시켰으며 사망 위험이 30%감소했다.70

절제는 바늘이나 탐침을 종양에 도입하고 열,냉기 또는 화학 물질을 사용하여 종양이 파괴되는 절차입니다. 그것은 단지 1 개 2 개의 뼈 종양이 증후를 일으키는 원인이 되는 경우에 이용될지도 모릅니다. 가장 일반적인 형태의 절제는 고주파(RFA),는 전류를 통해 전달되는 바늘 가열한 종양을 파괴하며 냉동 절제,어디서 매우 추운 프로브에 넣고 종양을 동결이 암세포.71 환자의 통증을 감소 시키는데 효과적이지만,RFA 는 중요한 한계가 있으며,이는 ct 모니터링을 통한 절제 마진의 비조 성이다. RFA 와 대조적으로,cryoablation 의 절제 영역은 조직이 열 손상으로부터 안전한 저 감쇠 얼음 공으로 CT 이미징으로 쉽게 식별됩니다.72 의 또 다른 장점은 레이저에 상대적인 RFA 는 것으로 환자 치료 레이저하지 않는 경험을 증가 절차 동안 고통 또는에서 즉각적인 posttreatment 기간입니다.73 지만 복잡한 평가를 사용하여 RFA 및 레이저 치료를 위해 고통스러운 전이가 낮고,그것을보고 신경학적,부상 neuropathic pain 및 감염 치료 지역입니다.74 전신 항 종양 치료 선택의 경우 종양의 병리학 적 유형이 가장 중요합니다. 에서 림프종 및 생식세포 종양을 포함하는 뼈 화학요법이 될 수 있습 치료 하는 동안에 신장포 암 또는 흑색종 그것은 작은 효과가 있다.3

최근에,표적이 VEGFR2,MET,KIT 및 돌연변이 활성화 RET 를 포함하는 경구 티로신 키나아제 억제제 인 cabozantinib(XL184)이있다. 그것은 높은 뼈 스캔 개선 비율과 관련이 있었지만 부작용은 용량 감소 또는 치료 중단을 필요로했습니다. 또한,전이성 전립선 암에서 위약과 비교하여 카보 잔티 닙으로 무 진행 생존에서 통계적으로 유의 한 개선이 나타났다.75

수술은 긴 뼈와 고관절의 골절,척수 침범 또는 말초 신경 압박에 대해서만 표시됩니다.5

Stereotactic radiosurgery 는 척추체 및 척수 내 또는 인접한 전이의 다 분야 관리를위한 새로운 치료 옵션으로 등장했습니다. 의 목표는 정위방사선수술은 현지어는 기존의 방사선 치료 분류 및 위한 효과적의 치료로 이전에 조사되는 병변을 허용 가능한 안전 프로필입니다. 정위방사선수술을 제공합 여러 이론적 이점으로 치료 방법에 대한 척추 종양:치료 초기 이들의 병변기 전에 환자가 증상 및 안정성의 척추,그것은 필요가 없도록 함으로써 비추기 위하여 큰 세그먼트의 척수,초기 치료를 병변을 보였습니다 광범위한 척추 수술에 대한 압축 해제하고 수리에서 이러한 이미 쇠약해진 환자와 수도 있습을 비추는 큰 세그먼트의 척추의하는 것으로 알려져 있는 해로운 효과 골수를 예약에서 이러한 환자입니다. 개방 수술의 회피와 골수 기능의 보존은이 환자 집단에서 지속적인 화학 요법을 용이하게합니다. 다른 이점은 치료가 몇 주 동안 진행되는 것이 아니라 하루 만에 완료 될 수 있다는 것입니다. 한 제한의 정위방사선수술 척추 전이가:의 질문학은 가난한 없음 무작위 통제 연구를 실시되었습니다;정위방사선수술은 보다 더 비싼 기존의 RT.76,77

을 평가하는 응답의 뼈 전이를 치료가 곤란; 이벤트 치료 과정에서는 느리게 진화하고히 미묘한,와 함께 다발성 경화증의 용균성 병변만이 나타나기 시작하는 3~6 개월 후의 치료 년 이상 성숙합니다. 그것은 일반적으로 수용되는 다발성 경화증의 용균성 전이 없 방사선의 증거는 새로운 병변 구성 종양의 회귀(부분 반응). 혼란스러운 요인에는 이전에 정상이었던 부위에서 경화증의 출현이 포함됩니다. 후에 성공적인 치료를 위한 전이성 질환 치료 프로세스의 새로운 뼈 형성 원인은 초기 증가에 추적 흡수 및 검사를 실시 이 단계에서는 표시 가능성이 증가하고 생산의 새로운 뼈와 동위 원소의 흡수를 점차적으로 폭포도 있습니다.33