경우

씨 Eckler 많이 방문한 자신의 내과,박사 Gresher,그의 연 물리적입니다. 77 살의 에클러 씨는 건강이 매우 좋았습니다. 그는 주로”아침에 일어나서 갈 때까지”손가락과 엉덩이에 약간의 통증과 뻣뻣함을보고했지만 낮에는 여전히 활동적이었습니다. 그의 혈압은 그의 나이에 정상이었고,그의 심장과 폐는 좋게 들렸다. 그의 체중은 1 년 전과 같았습니다. 시험에 이어 Gresher 박사는 Mr 을 축하했습니다. Eckler 에서의 자신의 지속적인 건강,는지 여부를 묻는 것을 얻고 독감 백신이 해고에 대해 이야기하기 시작 일상적인 실험실 작업 그는 주문.대장 내시경 검사를 예약하고 싶습니다. 박사 Gresher 검토 그 환자의 기록에 있는 화면에서 그의 앞을 보았는 씨 Eckler 했 대장내시경에는 연령대의 60,70,모두의는 분명했다. 그는 씨에 설명했다. Eckler 는 주어진 자신의 과거 보고서,아무도 알려진 역사를 결장암에서의 가족,그리고 그의 나이를,임상 지침서는 것이 좋습니다하지 않았다는 그가 계속하여 절차를 거쳐야.

“네,하지만 이 사람은 내가 만나 커피는 매일 아침,마이크,그의 50-year-old 조카고 결장암으로 진단된. 마이크는 매우 걱정하고 있으며 그의 의사는 그를 위해 대장 내시경 검사를 지시하고 있습니다.”

메디 케어에 환자의 큰 비율을 가진 인턴,박사. Gresher 는 비교 효과 연구에 대한 강조와 진료소가 사용한 의료 기록 시스템의 일부인 실습 지침을 잘 알고있었습니다. 그는 씨 Eckler 는 사람들을 위해,자신의 나이의 사전 대장내시경 검사는 결과의 장점은 절차를 반복하지 않았을 것보다 중요 위험이 있습니다.결장암은 검사보다 더 걱정됩니다. 나는 전에 그들을 가졌다. 큰 문제는 아닙니다.”라고 Eckler 씨는 말했습니다. “마이크와 나는 그들이 조언하는 것처럼 우리가 시험에서 서로를 운전할 것이라고 동의했다. 그의 모든 설정입니다.”

때 박사. Gresher 반복되는 그의 관심사에 대한 불필요한 테스트의 모든 종류,씨 Eckler 말했다,”나는 당신이 말한 그것이 문제가되지 않는 경우가 결장암에서 내 나이. 그게 당신이 말하는 것입니까,박사님? 마이크는 깨끗한 건강 법안을 가지고있을 것이고,나는 계속 걱정하게 될 것입니다. 어쩌면 나는 마이크의 의사에게 나에게 검사를 지시하도록 요청해야 할 것이다.”

논평

에서 많은 경쟁력있는,서비스 지향적 산업,만라”고객은 항상 오른쪽”가르치는 서비스 제공 업체입니다. 비록 많은 것을 주장하는 행위의 경쟁력있는,서비스 지향적 산업의 이행에는 적용되지 않습 우리의 의 직업입니다. 환자-의사 관계는 자동차 소유자와 자동차 수리 전문가 간의 관계와 동일하지 않습니다. 사하기 위해 노력한 균형을 네 가지 원칙에 따라 의료진의 윤리:에 대한 존중의 자율성,선행,nonmaleficence,다.

Gresher 박사는 Eckler 씨의 자율성에 대한 존중으로 유익과 비평 성의 균형을 맞추려는 노력에 직면 해 있습니다. 뭔가 할 수 있다고해서 항상 끝내야한다는 의미는 아닙니다. 의학의 관행에서 종종 그렇듯이,이 시나리오에 대한 100%옳고 그른 대답은 없습니다. 지침은 바로 그 것입니다:지침. 환자 치료에 관한 결정은 개별 환자와 이용 가능한 증거 모두에 대한 지식을 토대로 개별화되어야합니다.

대장암은 세 번째 가장 일반적인 암 남성과 여성 모두에서,미국에서 발생률과 복식 각 년대 사이의 연령대의 40 80. 그러나 나이가 증가함에 따라 기대 수명이 줄어들어 선별 프로그램의 위험-이익 비율에 영향을 미칩니다.

2008 년에서 미국은 예방 서비스 Task Force 출판 업데이트된 지침에서 대장암(CRC)심사는 처음으로 포함되어 있 권장 사항에 따라 시대. 지침:

• 추천에 대한 검사 colorectal 암을 사용하여 배설물 신비로운 혈액검사,직장 내시경,또는 대장내시경에는 성인,세부터 시작하여 50 년까지 계속해서 나이 75.
• 76 세에서 85 세 사이의 성인의 대장 암에 대한 일상적인 검사에 대해 권장합니다. 개별 환자의 대장 암 검진을 뒷받침하는 고려 사항이있을 수 있습니다.
• 85 세 이상 성인의 대장 암 선별 검사에 대해 권장합니다.

노인 환자와 CRC 검사에 대한 권고를 할 때 동반 질환이 고려되어야합니다. 대장 내시경 검사를 받고 5 년 동안 추적 관찰 된 75 세 이상의 VA 환자 404 명을 대상으로 한 회고 연구에서 8 명(2%)만이 대장 암으로 진단 받았다. 대다수의 환자는 다른 원인으로 사망했습니다. 동반 질환의 나이와 중증도 만이 대장 내시경 검사 후 5 년 이내에 사망의 위험 인자였습니다. 결정을 내리는 과정에서는 분석 연구를 통합하는 연령,수명,그리고 comorbidities 메디케어 환자의 자격에 대한 심사를 대장내시경 검사(즉 대장내시경 검사에 이전에 10 년),저자는 남성과 여성에서 세 75-79 없 comorbidities,생명의 수 년 동안 저장했 459 및 509,각각,per100,000 대장내시경 중 환자는 3 개 또는 더 comorbidities,이 없었 혜택입니다.대장 내시경 검사의 합병증은 노인 환자에서 더 자주 발생합니다. 최근 검토,평가의 종합 부작용(천공,출혈이 심혈관 또는 폐 합병증)환자를 위해 65 세 이상이었 25.9 이벤트 1,000 대장내시경,그리고 그 80 개 이상 그것이 34.8 1,000 대장내시경. 이들은 일반적으로 대장 내시경 검사에 대한 문헌에 발표 된 것보다 훨씬 높은 비율입니다. 65 세 이상의 환자는 천공 위험이 30%높으며 이는 절차의 가장 심각한 합병증입니다. 나는 최근의 케이스에 있는 79 세 남자와 함께 뜻깊은 심장 질환은 대장내시경 검사를 평가하는 빈혈,지속 s 상 천공의 설정에서 중요한 게실 질병,그리고 살아남은 긴급 수술을,그러나 사망의 24 시간 이내에 수술입니다.

불행히도 선별 검사는 100%완벽하지 않습니다. 캐나다 회고전 연구하는 것으로 나타났다,그들을 위해 같은 환자에서 경우—부정적인 기준 colonoscopy,암의 위험이었 45%보다 낮은 일반 인구의 5 년 후에는 심사 과 72%낮은 10 년 후에는 심사입니다. 인터벌 암은 폴립 절제술을받은 선종 환자의 0.3-0.9%에서보고되었습니다. 그러나,최근 연구에서의 1,256 환자했던 반복 대장내시경 후 5 년 부정적인 기준은 시험,아 암 발견되었다에 두 번째 시험입니다.

친자주의는 그들의 소원에도 불구하고 환자의 최선의 이익에 작용하고 있습니다. Gresher 박사는 무언가를하기 위해 환자의 선택에 동의하지 않음으로써 수동적이고 비경 성적인부계주의를 전시하고 있습니다. 환자 치료에 대한 또 다른 접근법은 공유 된 의사 결정입니다. 이것은”환자의 최선의 이익을 만족시키는”공동 결정을 달성하기위한 합리적인 심의를 포함합니다. 박사 Gresher 을 검토해야 관련 정보에 대한 위험과 효익의 대장내시경과 함께 씨 Eckler 시는 경우 상호 결정할 수 있습니다. 박사 Gresher 것이 또한 필요하다는 점을 메디케어만 지불에 대한 심사를 대장내시경 검사는 모든 120 개월에 영향을 미칠 수 있는 씨 Eckler 의 욕망을 받아야 한 84 개월 후에 그의 마지막입니다.