연구 주제:

1. 조기 심실 복합체(PVCs)
2. Aberrancy vs 심 ectopy
3. 심실 빈맥
4. 차등의 진단 넓은 QRS tachycardias
5. 가속화된 리듬 심실
6. Idioventricular 리듬
7. 심 Parasystole

조기 심실 단지(Pvc)

Pvc 수 있습 unifocal(보상),다 초점(아래 참조)또는 multiformed. 다 초점 Pvc 를 다른 사이트의 원점을 의미하는 자신의 커플링 간격(에서 측정 이전 QRS 복합물)는 일반적으로 다릅니다. Multiformed 에 따라 일반적으로 동일한 커플링 간격(기 때문에 그들은 그 시작에서는 동일한 사이트 소성지만 그들의 유도를 통해 심 다릅니다. Multiformed PVCs 는 digitalis 중독에서 일반적입니다.

Pvc 발생할 수 있습으로 절연 단일 이벤트로 또는 대련,쌍둥이며,일제 사격(4-6 에 따라 행에서),또한 간략한 심 tachycardias.

Pvc 발생할 수 있습니다 초기에 사이클(R-on-T 현상)후,T-웨이브는(위에서 본),또는 늦은 사이클에서 종종 융합으로 다음 QRS(융합을 이길). R-on-T Pvc 는 심실이 심실 성 빈맥이나 세동에 더 취약 할 수 있기 때문에 급성 허혈성 상황에서 특히 위험 할 수 있습니다. 예는 아래에서 볼 수 있습니다.

PVC 다음 이벤트는 관심이 있습니다. 일반적으로 PVC 는 부비동 노드 타이밍이 중단되지 않기 때문에 완전한 보상 일시 정지가 뒤 따른다; 하나의 공동 P wave 지에 도달 할 수 있는 심기 때문에 그들은 여전히 다루기 힘든 PVC 에서 다음 부비동 전류에서 발생 시간에 따라 부비동 비율. 반면에,PACs 은 일반적으로 불완전한 일시 정지기 때문에 PAC 일반적으로 들어가 공동 노드 및 리셋 타이밍;이 사용하면 다음과 같은 이점이 있습니 동 P wave 나타나는 이전 예상보다. 이러한 개념은 아래에 설명되어 있습니다. 모든 Pvc 가 일시 중지되는 것은 아닙니다. 는 경우 PVC 발생합니다 초기에 충분(는 경우에 특히 중심 속도가 느린),나타날 수 있습니다 사이에 끼워 두 정상적인 비트입니다. 이를 보간 PVC 라고합니다. 동 임펄스는 다음의 PVC 수행될 수 있습으로 더 이상 홍보 간격 때문에 역행하는 은폐하는 전도하여 PVC 로 AV 접합 감속 후속 전도의 동 impulse. 시험

마지막으로는 PVC 수 있습 retrogradely capture 아트리움,다시 설정은 공동 노드,그리고 다음에는 불완전한 일시 중지합니다. 종종 역행 P 파동은 PVC 의 ST-T 파에 숨어있는 ECG 에서 볼 수 있습니다.

가장 특이한 post-PVC 이벤트는 av 접합부의 역행 활성화가 심실 에코로 심실에 다시 들어갈 때입니다. 이것은 아래 그림과 같습니다. 심전도 아래의”사다리”다이어그램은 우리가 메커니즘을 이해하는 데 도움이됩니다. PVC 를 따르는 P 파동은 부비동 P 파동이지만 PR 간격이 너무 짧아서 다음 QRS 가 발생했습니다. (보간 된 PVC 를 따르는 PR 간격은 일반적으로 정상보다 길며 짧지는 않다는 것을 기억하십시오!).

에 따라 일반적으로 스틱처럼”아픈 엄지손가락을”기 때문에,그들은 기괴한 외관에서 비 정상적인합니다. 그러나 모든 조기 아픈 엄지 손가락이 PVCs 는 아닙니다. 아래 예에서 2 개의 Pac 가 보이고,정상적인 QRS 가있는#1 과 rbbb aberrancy 가있는#2 는 아픈 엄지 손가락처럼 보입니다. 그러므로 도전은 그들이 무엇인지에 대한 아픈 엄지 손가락을 인식하는 것이고,그것은 토론을위한 다음 주제입니다!

Aberrancy 대한 심실 Ectopy

가장 중요한 질문

탈실 유도: 상 심실 충동의 간헐적 인 비정상적인 심실 내 전도로 정의됩니다. 현상에 대해 제공하기 때문에 동일하지 않은 중의 번들 지점 및 중요한 미숙아의 심 임펄스(도움말을 참조하십시오의 세 가지 운명의 PACs). 과 같은 중요한 미숙아로,심류 발생 한 번들 지점(다발 또는)는 반응,그리고 다른 이는 다루기 힘든이며,따라서 수행된 번들 지점 블록이나 fascicular 차단 패턴이다.

넓은 QRS 조기 박동의 감별 진단에 대한 ECG 단서:

• 이전의 이소성 P 파(즉,PAC 의 P’)는 일반적으로 이전 박동의 ST-T 파에 숨겨져 비정상적인 심실 전도를 선호합니다. 아래의 ECG 에서 ST-T 세그먼트에서 조기 P 파를 가리키는 화살표를 주목하십시오. QRS 는 RBBB 형태학을 가지고 있습니다.

  

• 을 분석 보상 일시 중지):완전한 정지 호의 심 ectopy(즉,아무정의 공동 맥박 조정기,다음 공동 충동에 시간). 불완전한 일시 중지는 수차를 선호합니다(즉, 왜냐하면 supraventricular prematures 는 sinus 노드의 타이밍을 재설정 할 가능성이 높기 때문입니다). 식의 예외를 이 간단하기때문에 규칙에 따라 활성화 할 수 있습니다 atria retrogradely 및 리셋 공동 노드(불완전한 정지),and PACs 하지 못할 수 있는 리셋 공동 노드(완료시).
• 긴-짧은 규칙(Ashman 현상):이전에 사이클 PAC 발생하고 더 이상 이전 사이클,더 많은 가능성이 얻는 것으로 수행될 수차(도움말을 참조하십시오”세 명의 PACs”). 이 때문에 내화물 기간 심전도 시스템에 비례하는 주기가 길이 또는 중 더 이상 사이클 길이거나 느린 중심 속도가 더 이상의 복구 시간 전도 시스템입니다. 에서 대부분의 개인 오른쪽 번들의 일반적으로 복구보다 느리게 왼쪽 번들,그리고 비판적으로 시간 제한 PAC 따라서 더 많은 가능성이 높을 수행하 RBBB 보다 LBBB. 그러나 병든 마음에서는 LBBB aberrancy 도 보입니다. Richard Ashman 박사와 동료들은 1947 년 심방 세동 환자에서 처음으로 이것을 설명했습니다. 그는 앞의 RR 간격이 길면 짧은 RR 간격을 끝내는 QRS 복합체가 종종 RBBB 패턴이라고 지적했다. (즉,현상에 부착 된 당신의 이름을 얻는 데 걸리는 전부입니다;당신은 게시해야합니다!).
• 재미있어 보이는 비트의 QRS 형태를 분석합니다. 이것은 특히 lead V1(또는 중환자 실에서 모니터링되는 MCL1 리드)이 사용되는 경우 임상 단서 중 가장 보람있는 것 중 하나입니다. Aberrancy 는 거의 항상 번들 분기 블록 형태 형태이기 때문에 V1 은 RBBB 를 LBBB 와 차별화하기위한 최고의 리드입니다; RBBB 는 양의 편향을 만들고 lbbb 는 음의 편향을 만듭니다. 따라서 비즈니스의 첫 번째 순서는 V1 에서 QRS 힘의 방향을 식별하는 것입니다.

경우 QRS V1 은 주로 긍정적인 다음의 가능성이 존재한다:

• rsR’또는 rSR’QRS 문법과 건 RBBB aberrancy>90%의 시간!

  

• 단상 R 파 또는 R 파도 수준 또는 비방에서 downstroke R 파 건의 심 ectopy>90%의 시간을(아래 참조)!

  

• 단상 R 파치 또는 오점에서 상승 운동의 R 파:50 대 50 의 가능성 또는 하나!

  

• qR 형태의 건의 심 ectopy 지 않는 한 이전 anteroseptal 의 경우 또는 환자의 일반 V1QRS 복잡한 자 형태(즉,초기-r-웨이브)!

경우 QRS V1 은 대부분 부정적인 다음의 가능성이 존재한다:

• 급속한 downstroke S 파이 있거나 없는 앞의”얇은”r wave 건 LBBB aberrancy 거의 항상!
• S 파의 다운 스트로크에서”Fat”r 파(0.04s)또는 notch/slur 또는>0.06S QRS 발병에서 S 파의 nadir 까지의 지연은 거의 항상 심실 ectopy 를 암시합니다!

  

리드 V6 의 또 다른 QRS 형태 단서:

• 경우 넓은 QRS 형태가 주로 부정적인 방향에서 리드 V6,그리고 그것은 가장 가능성이 심 ectopy(가정 V6 는 정확하게 배치에서 중 겨드랑이 라인)!

타이밍의 조 wide QRS 복잡한는 것도 중요하기 때문에 aberrantly 실시 QRS 지만 초기에 발생할 심장 사이클 동안 내화물 기간 중 하나의 전도를 가지입니다. 따라서,늦은 조기 넓은 QRS 복합체(예를 들어,T 파 후)는 가장 흔히 심실 이소성 기원이다.

심실 빈맥

설명을 고려할 때 고려해야 할 심실 빈맥:

• 지속적인(지속적인>30sec)대 nonsustained
• 단형(uniform 형태)대.다형 대 Torsade de pointes
  • Torsade de pointes: 다형성 심실 빈맥과 연결된 긴 QT 증후군을 특징으로 phasic 변화에 극성의 QRS 단지 주변의 기준입니다. 심실 속도는 종종>200bpm 이며 심실 세동은 결과입니다.

    

• 의 존재를 AV 분리(독립 심 활동)대 역행방 캡쳐
• 의 존재 융합 QRS 복합물(레슬러 박동)할 때 발생하는 심실 비트(일반 부비동)로 심 동안 소성 활성화 시퀀스입니다.

차 진단:로 한 조 재미있는 보 비트를하지 않는 모든 wide QRS tachycardias 는 심실에서 원산지(즉,그들이 할 수있다 심 tachycardias 와 함께 번들 지점 블록이나 볼프-파킨슨-화이트 증후군 preexcitation)!

차등의 진단 넓은 QRS Tachycardias

지만 이것은 심전도,튜토리얼을 잊지 말자는 몇 가지 간단한 단서를 맡을 심실 빈맥:

• 고급 심장 질환(예:관상 동맥 심장병)통계적으로 선호 심실 빈맥
• 캐논’a’에서 파도 경정맥 pulse 건의 심실 빈맥 AV 분리. 이러한 상황에서 심방 수축가 발생할 수 있습 tricuspid valve 은 여전히 폐쇄에 이르는 거대한 역행하는 파동에서 볼 JV 펄스입니다. AV 해리와 함께이 거대한 a-파가 불규칙하게 발생합니다.
• 변수의 강도 S1 심장 소리에 에이펙스(mitral 밈);다시 말하지만 이것은 있을 때 AV 분리의 결과로 다양한 위치를 승모판의 밸브 전단지의 타이밍에 따라서 심방 및 심실 수축기.
• 환자가 혈역학 적으로 불안정하다면 심실 성 빈맥을 생각하고 그에 따라 행동하십시오!

ECG 단서:

• 규칙의 리듬:는 경우 넓은 QRS 빈맥은 지속적이고 단형,다음은 리듬은 일반적으로 정기적인(즉,RR 간격 동등한); 불규칙하게 불규칙한 리듬은 수차 또는 WPW 전조가있는 심방 세동을 암시합니다.
• A-V 해리는 심실 성 빈맥을 강력하게 암시합니다! 불행히도 AV 해리는 심실 성 빈맥의 약 50%에서만 발생합니다(다른 50%는 역행 심방 포획 또는”V-a 연관성”이 있음). AV 해리 환자 중 빈맥의 비율이<150bpm 인 경우에만 쉽게 인식됩니다. 빠른 심박수는 해리 된 P 파를 시각화하는 것을 어렵게 만듭니다.
• 융합 비트 또는 캡처하는 종종 있을 때 발생 AV 분리고 이것은 또한이 강하게 나왔 심 원산지에 대한 광범 QRS 빈맥.
• QRS 형태에서 리드 V1 또는 V6 위에서 설명한대로를 위한 단 하나 조 재미를 찾고 뛰는 자주 최고의 단서를 근원,돌아가서 확인하는 단서! 또한 몇 가지 다른 형태학 단서를 고려하십시오:
  • 기괴한 정면 평면 QRS 축(즉, 터+150 도 -90 도 NW quadrant)건의 심실 빈맥
  • QRS 형태와 유사하는 이전에 볼 Pvc 건의 심실 빈맥
  • 경우 모든 QRS 지에서 V1V6 은 동일한 방향으로(긍정적 또는 부정),심실 빈맥은 가능성이 높
  • 특히 광 QRS 복합물(>0.16s) 안 심실 빈맥
  • 도 고려 다음과 같은 네 단계 알고리즘에 의해 보고 Brugada et al,순환 1991;83:1649:,
    • 1 단계:의 부재 RS 복잡한 모든 리드 V1-V6?
      예: Dx 는 심실 성 빈맥입니다!
    • 2 단계:아니오:r 파의 시작부터 S 파의 nadir 까지의 간격>0.1s 모든 RS 리드에서?
      예:Dx 는 심실 성 빈맥입니다!
    • 3 단계:아니오:AV 해리,융합 또는 캡처가 보입니까?
      예:Dx 는 심실 성 빈맥입니다!
    • 4 단계:아니오:리드 V1 과 V6 에 모두 존재하는 VT 에 대한 형태학 기준이 있습니까?
      예:Dx 는 심실 성 빈맥입니다!
    • NO:진단은 수차가있는 상심 실성 빈맥입니다!

가속화된 리듬 심실

(참조 ECG 아래)

• An”active”리듬 심실로 인해 향상된 성의 심박동기(reperfusion 후에 혈전 치료는 일반적인 원인이 되는 요인).
• 심 평가 60-100bpm(아무것도 더 빠른 것입 심실 빈맥)
• 때로는 뇌파 리듬 심실이기 때문에 심율을 근본적 공동 비율
• 할 수 있는 시작과 끝으로 융합 비트(는 심실 부분적으로 활성화로 인해 정상적인 동의 활성화를 심고 부분에서 소성 초점).
• 일반적으로 양성,짧은 지속,그리고 치료의 필요.

Idioventricular 리듬

“수동”이스케이프 리듬 발생하는 때마다 기본적으로 더 높은 레버 맥박 조정기를 AV 접합 또는 공동 노드 실패를 제어하는 심실을 활성화합니다.

• 이스케이프 속도는 일반적으로 30-50bpm 입니다(즉,접합 이스케이프 리듬보다 느립니다).
• 는 AV 해리가있는 완전한 AV 블록 또는 다른 서맥 조건에서 가장 자주 볼 수 있습니다.

심 Parasystole

• 비 고정 결합에 따라 어디에 간 전위 간격으로(즉,사이의 타이밍에 따라)일부의 여러(i.e,1x,2x,3x,. . . 등. 의)기본적인 비율의 parasystolic 초점
• Pvc 가 균일하지 않는 한 형태 융합 비트를 발생
• 일반적으로 입구를 막는 것은 현재의 주위에 자궁외에 초점을 의미하는,리듬을 기본(예를들면,부비동 리듬)할 수 없을 입력 전위치 및 리셋 타이밍.
• 또한 출구 블록을 볼 수있다;즉,이소성 부위로부터의 출력이 때때로 차단 될 수있다(즉,하나가 예상 될 때 PVC 가 없음).
• 융합 비트는 일반적인 경우 자궁외 사이트하는 동안 불 심서 이미 활성화에서 차 맥박 조정기

  

• Parasystolic 리듬을 볼 수 있습에서 심방 및 AV 접합

반환하는 5 단원