US Pharm. 2012;37(8):HS-8-HS-12.

패혈증은 입원 환자,특히 ICUs 에서 너무 흔하게 발생합니다. 이러한 감염은 여러 가지에서 유래다른 출처와 관리가 어려울 수 있습니다. 많은 요인들이 패혈증의 치료에 고려해야항생제,환자 알레르기,국소 민감성,기원,부위,감염원 등의 선택을 포함합니다. 어려운 tomanage 일뿐만 아니라,패혈증은 건강 관리 부담에 크게 기여하고 관련 이환율 및 사망률 우려가 있습니다.UnitedStates 에서 매년 75 만 건 이상의 패혈증이 발생하여 의료 시스템에 약 17 억 달러의 비용이 듭니다.1,2 입원 환자의 15%에서 35%사이에 패혈증이있는 것으로 추산됩니다.1,2 패혈증 관련 감염은 ICUadmission 의 가장 일반적인 이유 중 하나이며 전체 ICU 지출의 약 40%를 차지합니다.1,3 또한 패혈증은 주요 원인 중 하나로 간주됩니다.noncardiac 관련 중환자 실 사망으로 사망률이 30%에 가까워졌습니다.1,3 적절한 관리는 이러한 감염과 관련된 이환율,사망률 및 비용을 줄이는 데 중요합니다.패혈증을 이해하기 위해서는 몇 가지 용어에 대한 기본적인 이해가 필요합니다. 균혈증은 단순히 혈액에 박테리아가 존재하는 것입니다.4 조직의 염증 반응 증후군(SIRS)로 표시된 두 개 이상의 다음의 임상 증상:(1)체온>38°C 또는<36°C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 다발성 장기 기능 장애 증후군(MODS)은 변경된 장기 기능을 가진 급성 질환 환자에서 항상성을 유지할 수없는 상태를 말합니다.4 셉 시스는 심한 패혈증 또는 패 혈성 쇼크로 더 분류 될 수 있습니다.MODS 또는 hypoperfusion 과 함께 발생하는 패혈증은 심한 패혈증이라고합니다.4 패 혈성 쇼크는 적절한 체액 소생에도 불구하고 패혈증으로 유발 된 저 발육을 나타냅니다.6

병인 및 위험 인자

남성 성별 및 연령 증가는 패혈증 획득 위험과 관련이 있습니다.1,2,7 감염률은 중환자 실 체류 기간이 증가하고 장기 부전의 정도가 악화됨에 따라 상승합니다.3 표 1 은 패혈증 환자의 사망률 예측 인자를 나열합니다.1-3

사이트와 감염원

현재,가장 일반적인 사이트의 패혈증은 호흡기,회계 30%~60%감염.1-3 두 번째로 가장 일반적인 사이트는 지리적 위치에 따라 다릅니다.1-3 미국에서는 혈류가 두 번째로 흔한 부위입니다.감염,비뇨 생식기 기관 및 그 다음 복부.1 국제적으로 복부는 혈류가 20%,요로가 14%로 2 위를 차지합니다.2,3 중환자 실 획득 감염은 폐에서 자주 발생하거나 카테터 접근과 관련이 있거나 요로 부위를 포함합니다.2

중환자 실에서 획득 된 패혈증은 혼합 미생물 병인을 가질 가능성이 더 큽니다.2gram 양성균과 그람 음성균은 현재 경쟁 중이다.감염의 대부분의 원인 병원체의 역할;혐기성 세균 및 곰팡이는 덜 일반적으로 연루되어있다.1-3

그람 양성균: 그람 양성균은 패혈증과 가장 일반적으로 관련된 병원균으로 나타났습니다.그러나 2,7 이것은 항상 그런 것은 아닙니다. 그람 음성 박테리아는 1987 년까지 선도적 인 원인 생물로 그람 양성균이 리더로 등장했습니다. 그람 양성균은 이제 모든 패혈증 사례의 약 50%를 차지합니다.2,7 이들 중 포도상 구균 종(즉,포도상 구균)이 메티 실린 내성 S aureus(MRSA)를 분리 한 문화의 14%로 가장 많이 보입니다.2,3

그람 음성균: 패혈증에서 두 번째로 흔한 원인 생물은 전형적으로 그람 음성 병원체 인 것으로 보인다.1,2 흥미롭게도,ICU 감염에 대한 2009 년 연구는 모든 ICU 관련 감염의 62%의 원인으로 그람-네가티브박테리아를 연루시켰다.3 슈도모나스 종과 대장균은 그람 음성 관련 패혈증 뒤에있는 주요 유기체입니다.2,3

혐기성 박테리아:혐기성 박테리아 내포되었습으로 원인이 되는 유기체에서 패혈증 감염지만,평가의 단위 4%.2 가장 일반적으로 관련된 혐기성 박테리아는 그람 음성 간균,주로 박 테로이드 fragilis 입니다.8 개의 다른 일반적으로 연루된 혐기 모세포는 Peptostreptococcus 와 Clostridium 종을 포함한다.8Thesepathogens 는 다른 알려진 원인 생물 및 복강 내 감염(50%-70%)과 함께 정기적으로 보였습니다.8 사망률의 20%증가와 병원 체류 기간의 16 일 증가가 B fragilis 감염으로 나타났습니다.8

곰팡이:곰팡이는 패혈증 사례의 약 17%에서 원인이되는 유기체입니다.2 칸디다 알비 칸스는 가장 일반적으로 연루된 곰팡이로 곰팡이 관련 패혈증 감염의 13%를 차지합니다.2

지지 요법

생존 패혈증 캠페인은 패혈증에서 강력한 권장 혈역학 지원 및 보조 요법을 제공합니다. 현재 권장 사항은 표 2 를 참조하십시오.

감염 MANAGEMENT

감염 관리에 필요를 감소시키기 위해 morbidityand 사망과 관련된 sepsis. 기억하는 것이 중요합니다.치료는 항균제 치료 개시 이전에 얻어 져야합니다; 그러나 배양 할 수있는 경우 항생제를 지연해서는 안됩니다.적시에 얻을 수 있습니다. 항생제 치료를 재평가해야합니다.치료가 적절하고 환자가 최소한의 부작용으로 적절하게 대응할 수 있도록 매일. 현재 지침 7 일에서 10 일 동안 항생제의 지속을 권장합니다;그러나 소스가 비 감염성 인 것으로 밝혀지면 항균 요법이 중단되어야합니다.6

치료 시간

현재 지침은 패 혈성 쇼크를 확인한 후 1 시간 이내에 항균 요법을 시작할 것을 권장합니다.6 회고 적 검토에서 항균 요법이 시작되었을 때저혈압 발병 30 분에서 1 시간 후 생존율이 높습니다(약 80%).항균 치료가 6 시간(42%)이내로 지연되었을 때 9 생존율이 급격히 떨어졌습니다.6,9 최근 코크 검토,그러나,발견 없는 미래의 데이터를 결론을 지원하는 초기 개시의 넓은 스펙트럼 antimicrobialsreduces 환자에 있는 사망률과 심각한 sepsis.10 그러나 항균 요법의 신속한 개시는 의심되는 감염에 여전히 중요합니다.8,11

경험적 항균 요법

항균제의 선택은 때때로 위협적 일 수 있습니다.기원(즉,지역 사회 또는 건강 관리 획득),현장 및 감염원에 대한 고려가 이루어져야합니다. 최근에 사용 된 치료법가능한 경우 피해야하며,지역 감수성이 있어야합니다. 광범위한 스펙트럼의 항생제는 경험적 치료에 이상적입니다.그들은 여러 유기체의 적용 범위를 제공합니다. 에 대한 몇 가지 제안영향 관리 따릅니다. 물론 사용하는 것이 중요 clinicaljudgment,요소에 지역 감정,고려한 환자 ‘sallergies 시작할 때 경험적 항생제에서는 어떤 환자입니다.또한,근본 원인의 치료는 사용을 보증 할 수 있습니다추가 항생제.

단독요법 비 조합 치료 효능 ofcarbapenem monotherapy 입증되었을 것 같 thecombination 의 베타-락탐 플러스는 아미노글리코시드.12 세 번째 또는 네 번째 세대로스포린 단독요법 같 aseffective 중 하나로 베타 락탐 또는 클린다마이신 플러스는 아미노글리코시드.12Additionally,환자에 폐렴,내부의 감염,패혈증 또는 신생아,같은 효험을 증명되었다 forextended-스펙트럼 페니실린 또는없이 베타 락타 마 inhibitorcompared 과 아목시실린-clavulanate,피페라진-tazobactam,orclindamycin 와 함께 아미노글리코시드.그러나 이러한 연구에는 한계가 있습니다. 대부분의 studiesutilized 다른 베타 락탐 관련된 작은 샘플 크기(<200patients)및 포함되는 환자 심각한 패혈증 또는 septicshock.12 일반적으로 베타-락탐 항생제는 베타-락탐 안다 미노 글리코 사이드와의 병용 요법만큼 효과적이며 신장 합병증이 적습니다.13 그러나 많은 전문가들은 호중구 감소 환자와 녹농균과 같은 특정 박테리아가 의심 될 때 병용 요법을 권장합니다.6,11,14

집에 가져오는 점은 단독으로 광범위한 spectrumbeta-락탐하는 동안,으로 효과적으로 베타 락탐 plus anaminoglycoside,적절하지 않을 수 있습에 대한 모든 환자입니다.6,11,12,14

MRSA: 높은 사망률이 부적절한 항생제 치료와 관련되어 있기 때문에 MRSA 의 경험적 적용 범위가 중요합니다.15,16 반코마이신은 종종 의심되는 MRSAinfections 에 대한 경험적 치료로 활용됩니다. 배양 물의 수령시 최소 억제 농도가≤1mcg/mL 이되도록하는 것이 중요합니다.15Ifnot,대체 MRSA 감수성 항생제 치료법(예:리네 졸리 드,티게 사이클린,세프 타롤린 또는 답 토 마이신)을 고려해야합니다.

감염 부위

폐:감염 의심 부위가 thelung 인 경우 감염의 기원을 고려해야합니다. 는 경우 infectionis 커뮤니티 획득 가능성,병원균을 포함연쇄상구균,헤모필루스 인플루엔자,레지오넬라 종 Mycoplasma 균.14Respiratory fluoroquinolones 단독요법이나 macrolideantimicrobial 뿐만 아니라,베타 락탐(와 같은 제삼 orfourth-대로스포린),은 좋은 경험주의자 옵션 forcommunity-인수 호흡기 감염.14 건강 관리 획득 또는 관련 감염은 종종 슈도모나스 종,MRSA,클렙시 엘라 종 및 혐기성 박테리아에 의해 발생합니다.14 이 감염은 레보플록사신 orciprofloxacin 과 반코마이신 이외에 acarbapenem 또는 piperacillin-tazobactam 의 조합으로 경험적으로 치료할 수 있습니다.11,14

IV 카테터 관련 혈류 감염을 일반적인 박테리아와 관련된 IV 카테터 관련 감염에는 다음이 포함됩니다 황색포도상구균 epidermidis,S 균,에어로빅 그램 음성균,그리고 칸디다 종합니다.14 반코마이신 플러스 피 페라 실린-타조 박탐은 경험적 치료를위한 하나의 옵션입니다.11,14 칸디다 균이 의심되는 경우 항진균 요법을 고려해야합니다.14

요로: 비뇨기 병원균은 대장균,프로테우스 종,슈도모나스 종 및 장구균과 같은 호기성 그람 음성 간균을 포함한다.14,17 커뮤니티 획득 요로 감염을 경험적 처리 withciprofloxacin 또는 레보플록사신은 좋은 선택으로 처리 withamoxicillin-clavulanate.14 플루오로 퀴놀론에 대한 내성은 다음과 같습니다.일부 지역에서는 증가하므로 이러한 경우 지역 소생에주의를 기울여야합니다. 요로 감염 arehealth care–인수 또는 관련 된,경험적 처리 withciprofloxacin 또는 레보플록사신이 고려 될 수있다,으로도 치료 withpiperacillin-tazobactam 또는 cefepime.14 병원체를 경험적으로 덮개 건강 관리를 위한 인수 또는 관련 감염에는 다음이 포함됩니다 녹 종,MRSA,Klebsiella 종,혐기성.14mrsa 가 의심되는 경우,vancomycin 을 experimicregimen 에 첨가해야합니다. 카바 페넴으로 치료하는 것도 적절합니다; 그러나 확장 된-스펙트럼 베타-락타 마제 생성 장내 세균의 비율이 높은 지역에서는주의를 기울여야합니다.17

복부:호기성 그람 음성 간균,혐기성 균 및 칸디다 종은 일반적으로 복강 내 감염과 관련이 있습니다.14 이러한 감염은 아미노 글리코 시드의 유무에 관계없이 카바 페넴 또는 피 페라 실린-타조 박탐으로 경험적으로 치료할 수 있습니다.11,14 항진균 요법을 고려해야합니다.11,14 의심 B fragilisor 는 다른 박테리아에 저항력이 있을 수 있습니다 페니실린,의 사용 acarbapenem,메트로니다졸,또는 조합 페니실린 andbeta-락타 마 억제제를 고려해야 합니다.오 8,11

불분명한 출처:면 감염의 원인을 알 수 없거나 결정하기 어려운,경험적 처리 선택권은 다음을 포함합니다 carbapenems plus vancomycin.14 이 약물은 호기성 그람 음성균,S aureus 및 streptococci 를 포함한 다양한 박테리아를 포함합니다.14

약사의 역할

약사가 최적으로 배치된 상호 작용하는 많은 differenthealth 관리 전문가,일본 제자들에게 많은 기회를 improvepatient 관리를 통해 최적화의 패혈증을 관리합니다. 이들 중 적절한 항생제 선택,항생 요법의 탈 에스컬레이션 및 패혈증 번들(프로토콜)구현이 있습니다.

적절한 항생제의 선택:국가적으로,광범위한 스펙트럼의 항생제의 선택은 잠재적 인 병원균을 대상으로해야한다. 간단한 방법으로 이를 수행하는 reviewthe 입장 진단을 입력 할 때문에 대한 항생제를 verifythe 표시 항생제에 대한 선택입니다. 약사는 또한 검사 할 수 있습니다.항균 요법의 변화에 대한 우려.항생제 요법의 탈 에스컬레이션:항생제 치료가 필요할 때 항생제 요법의 탈 에스컬레이션이 필요합니다. 이것은 증가 된 저항,비용 및 adverseevents 와 같은 광범위한 스펙트럼의 원치 않는 효과를 방지하는 역할을합니다.18 일단 문화가 얻어지고 결과가 이용 가능하다면,항생제 치료는 처방 된 약물 요법에 감염되기 쉽다는 것을 확인하기 위해 검토되어야한다. 더하여,고려사항은 또한 효험을 보여주는 더 한정된 스펙트럼 antibiotic 이용에 주어져야 합니다.

Sepsis 번들(Protocol)을 구현:임상의 증거를 보여주는 패혈증의 치료는 증거 기반의 프로토콜,또는 번들의 향상 처리 결과입니다.살아남은 패혈증 캠페인을 기반으로 한 19 셉 시스 번들은 결과를 개선하기위한 목표와 함께 개별 개입 또는 명령을 결합합니다.이러한 번들 장소 실험실 및 약물 하나 주문 양식 ensurethat 아무것도 실수로 생략. 불행하게도,implementationof 증거 임상 연습으로 제시할 수 있습 많은 어려움을 포함하여,공급자 승인,의 인식이”요리책과학,”및 승인 절차를 거쳐야 합니다.20 환자 옹호자로서,약사는중재의 많은 부분이 약물 치료와 관련되어 있기 때문에 suchbundles 의 수용과 이행을 옹호 할 수 있습니다. 관련된 모든 전문가의 교육은 패혈증 번들의 바이 인,properimplementation 및 성공의 열쇠입니다. 물론 결과는 반드시패혈증의 효과를 결정하기 위해 지속적으로 평가해야합니다.

결론

Sepsis 감염을 관리 하는 것이 어려울 수 있습니다,일반적인 inhospitalized 환자,특히 중환자 실 환자입니다. 적절한 관리는이러한 감염과 관련된 이환율,사망률 및 비용을 줄이는 데 도움이됩니다. 이후 약사는 위치에 있는 상호 작용하 avariety 의 건강 관리 전문가들이 기회를 toimprove 환자 치료의 최적화를 통해 sepsis management 포함하여,적절한 항생제를 선택,드 에스컬레이션의 antibiotictherapy,과 패혈증 번들 구현합니다.1. Angus DC,Linde-Zwirble WT,Lidicker J,et al. 역학 ofsevere 미국의 패혈증:발생률,결과 및보호 비용 분석. 치명타 케어 의대. 2001;29:1303-1310.
2 입니다. Vincent JL,Sakr Y,Sprung CL,et al. 유럽 중환자 실에서 패혈증: 비누 연구 결과. 치명타 케어 의대. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL,Rello J,Marshall J 등. 국제 연구중환자 실에서의 감염 예방 및 결과. 자마. 2009;302:2323-2329.
4. 뼈 RC,Balk RA,Cerra FB,et al. 패혈증 및오르간 실패에 대한 정의 및 혁신적인 치료법 insepsis 사용에 대한 지침. ACCP/SCCM 합의 회의위원회. 미국 Collegeof 가슴 의사/중환자 의학 학회. 1992. 가슴. 2009;136(suppl5):e28.
5. Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al. 2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 국제 패혈증 정의 회의. 치명타 케어 의대. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al. 생존 패혈증:심각한 패혈증 및 간질 성 쇼크 관리를위한 국제 지침:2008. 치명타 케어 의대. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS,Mannino DM,Eaton S,Moss M.1979 년부터 2000 년까지 미국에서 패혈증의 역학. N Engl J 의대. 2003;348:1546-1554.
8. 브룩 I. 균혈증에서 혐기성 박테리아의 역할. 애너로베. 2010;16:183-189.
9. Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al. 전에 저혈압의 지속 기간효과적인 항균 요법의 시작은 인간의 패 혈성 쇼크에서 생존의 결정입니다. 치명타 케어 의대. 2006;34:1589-1596.10. Siddiqui S,Razzak J. 성인의 심한 패혈증에 대한 조기 대 후기 사전 집중 치료 unitadmission 광범위한 스펙트럼 항생제. Cochrane 데이터베이스 Syst Rev.2010;(10):CD007081.
11. Textoris J,Wiramus S,Martin C,Leone M. 중환자 실에서 항균 요법의 개요. 전문가 레브 안티 감염 Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY,Bonten M,Marchetti O,Calandra T. 심한 패혈증 및 패 혈성 쇼크 환자를위한 항균제 치료법:무균 기반 검토. 치명타 케어 의대. 2004;32(suppl11):S495-S512.13. Paul M,Silbiger I,Grozinsky S,et al. 베타 락탐 히트모노 테라피 대 베타 락탐-아미노 글리코 시드 항생제 조합패혈증에 대한 치료법. Cochrane 데이터베이스 Syst Rev.2006;(1):CD003344.
14. 그로시 피,가스 페리 나 DD. 패혈증의 항균 치료. Surg 감염(Larchmt). 2006;7(suppl2):S87-S91.
15. Bassetti M,Ginocchio F,Giacobbe DR. 그람 양성 패혈증에서 경험적 치료를위한 새로운 접근법. 미네르바 아네 스테 시올. 2011;77:821-827.
16. Paul M,Kariv G,Goldberg E,et al. 메티 실린 내성 포도상 구균 세균 혈증에 대한 적절한 경험적 항생제 치료의 중요성. Jrorob 화학 요법. 2010;65:2658-2665.17. Wagenlehner FM,Pilatz A,Weidner W.Urosepsis-비뇨기과 의사의 관점에서. Int J Antimicrob 에이전트. 2011;38(suppl):51-57.
18. Gomes Silva BN,Andriolo RB,Atallah AN,Salomão R.De-escalationof 패혈증,심한 패혈증 또는 간질 성 쇼크가있는 성인을위한 항균 치료. Cochrane 데이터베이스 Syst Rev.2010;(12):CD007934.19. Shiramizo SC,Marra AR,Durão MS,et al. 사망률 감소병원 환경에서 패혈증 번들린을 시행하여 패혈증 및 패 혈성 쇼크 환자. PLoS 하나. 2011;6:e26790.20. Stoneking L,Denninghoff K,Deluca L,et al. 패혈증 번들 및 임상 지침 준수. J 집중 치료 의대. 2011;26:172-182.21. 빈센트 JL. 비판적으로 아픈 환자의 패혈증 관리:주요 측면. 전문가 Opin Pharmacother. 2006;7:2037-2045.