박사는 홀브룩 수석에 거주하는 부서 산부인과의 대학에서의 새로운 멕시코 의과대학,앨버커키.

박사 펠란 교수의 부서에서 산부인과학과 의료사를 위한 노동 그리고 배달 대학에서의 새로운 멕시코 의과대학,앨버커키. 그녀는 또한 현대 OB/GYN 편집위원회의 일원이기도합니다.

어느 저자도이 기사의 내용과 관련하여 공개 할 이해 상충이 없습니다.

탯줄을 탈출증(UPC)는 잘 알려진 산과 비상에 탯줄을 통과한 자궁경부에서 같은 시간 또는 사전에의 태아를 제시하는 부분이다. 코드는 다음을하는 경향이 압축 사이 태아의 부분을 제시하고 둘러싼 연약한 조직 또는 뼈 골반으로 이어질 수 있는 태아 hypoxia. 일반적인 산과 적 응급 상황은 아니지만 UCP 는 초기 반응이 모성 및 유아 결과의 질에 차이를 만들 수있는 것입니다.

UCP 의 발생률은 1000 건의 임신 당 1.4 에서 6.2 사이 인 것으로 추정됩니다.1 지난 세기에 이것이 바뀌지는 않았지만 UCP 에 대한 주 산기 결과가 크게 개선되었습니다. 역사적으로 UCP 는 주 산기 사망률이 20 세기 초반에서 중반에 32%에서 47%에 이르는 가난한 신생아 결과와 관련이 있습니다.2Ucp 의 경우 주 산기 사망률의 현재 비율은 10%이하로 추정됩니다.1-4 가장 가능성에 대한 설명이 크게 향상된 결과의 가용성 향상 제왕 배달 및 발전에 신생아 호흡.

진단

UCP 는 오컬트 또는 명백한 것일 수 있습니다. 오컬트 탈출증은 코드가 태아 제시 부분과 함께 자궁 경부를 통과 할 때 발생하며 눈에 보이지도 만져서 알 수도 없습니다. 에서 명백한 탈출,이 코드를 선물은 사전에 태아의 볼 또는 명백한 내 질 볼트 또는 과거 이용하실 수 있습니다.

코드의 탈출은 종종 코드 압박으로 이어지며,이는 41%에서 67%의 경우 태아 심박수(FHR)추적에 대한 비정상적인 결과를 초래합니다.3,5 이러한 변경 내용은 다음과 같이 나타날 수 있습니다 가혹한 급감속,종종 장기 서맥,또는 재발성당-심한 변수 감속. 의 진단을 명백한 UCP 에 만들어 질 심사,공개합니다 만져서 탯줄을(일반적으로 연약하고,pulsating 질량)내에서 또는 압출이 눈에 띄게 질에서. 오컬트 UCP 의 확인 된 진단은 도플러 초음파 이미징이 사용 되더라도 결정적으로 진단 할 수 없기 때문에 드뭅니다. 영상으로 오컬트 탈출증을 확인하려는 시도는이 응급 상태에 필요한 치료를 지연시킬 수 있습니다. 신비로운 UCP 는 원인 불명의 태아 서맥에 대한 긴급 제왕 절개 분만의 일부 사례의 원인 일 가능성이 높습니다.

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는 위험 요소

여러 가지 요인의 위험을 증가시 코드가 탈출. 주요 침전 사건은 자발적이거나 의료 제공자가 인위적으로 수행하는 막(ROM)의 파열입니다. UCP 의 대부분의 위험 인자는 자발적 및 의원 성(표 1)의 두 가지 범주로 분리 될 수 있습니다.

자발적인 원인은 태아 요인,자궁 팽창 또는 임신 합병증과 관련이있을 수 있습니다. 태아의 위험 요인을 포함 malpresentation,태아 변형,태아 성장을 제한/대변 funic 프레젠테이션,그리고 코드에 이상이 있습니다. 요인에 관한 자궁 팽창 은 포함,다수의 임신(수 있지만 또한 위험의 증가 malpresentation),그랜드 multiparity. 태아를 UCP 의 위험에 처하게하는 임신 합병증에는 조산아 분만과 막의 조산아 조기 파열이 포함됩니다.1-3,5

번호 의원인한 존재,중 일부는 관련 루틴을 수행 절차의 일환으로 정상적인 노동 관리. 이러한 등 인공 ROM(특히 경우 태아의 머리 또는 제공 부분이 종사하지 않),배치의 태아의 두피를 전극이나 자궁 내압 카테테르,amnioinfusion 도의 회전이 태아의 머리에 의 후두 후부 의 후두 전방,그리고 외부 두 부 버전입니다.1-3,5

대략 절반의 경우 UCP 연결 될 수 있습니다 의원 원인,하지만 의원 코드가 탈출하지 않는 임상적으로 연결하는 가난한 결과입니다.5,6 기 때문에 이것은 절차에서 질문은 일반적으로 수행에 노&납품 단위로,지속적인 태아의 모니터링하고 필요한 모든 개입은 사용할 수 있습니다. 또한,의원 성 UCP 는 위험 요소가 개입없이 자발적인 탈출증을 유발했을 수있는 경우에 발생할 수 있습니다. 다른 지역 산과 실습 스타일이 UCP 의 발생률에 아무런 영향을 미치지 않기 때문에 연구는이 발견을 뒷받침하는 것으로 보인다.5

예방

지만의 큰 비율 UCP 경우에 특성 의원 원인,증거가 없는 지식의 위험 요인의 발생을 줄일 수 있습 UCP.5 동시에,이전에 설명한 개입에 착수 할 때 위험을인지하는 것이 중요합니다. 우리는 피하는 것이 좋습니다 amniotomy 지 않으면 태아의 머리가 잘 종사하거나,필요한 경우,”니들”가방을 위해 더 느린,더 많은 분포되어 유동적입니다.7 면 꼭짓점은 잘 적용하는 자궁경부,가벼운 fundal 압력 배치하는 동안의 태아의 두피를 전극이나 자궁 내압 카테테르 수 있는 데 도움을 최소화하는 고도의 정점의 골반. 공급자는 이러한 절차 중 하나에주의를 기울여야하며 다른 방법이 부적절한 경우에만이를 수행해야합니다.

UCP 막을 수 없습니다,하지만 이후 태아의 합병증이 있었 다음과 같은 종종 예방할 수 있으로,상당한 감소에서 태아의 질병과 사망을 때 조건이 신속하고 적절하게 처리됩니다.5

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Management

코드를 탈출증 결과에서 태아의 산소,그렇지 않은 경우 빠르게 처리할 수 있는 장기간의 장애 또는 죽음입니다.2,3,8 신속한 전달은 결과를 향상시키는 것으로 나타났습니다.5 이것은 UCP 의 사례가 가능한 한 빨리 전달되어야한다는 것을 의미하며,이는 일반적으로 제왕 절개 분만을 의미합니다. 그러나 드문 경우이지만 배달이 가까워지면 UCP 가 발생할 수 있습니다. 공급자가 제왕 절개 분만보다 질 분만을 더 빠르게 수행 할 수 있다고 믿는다면 확실히 질 분만을 진행하는 것이 적절합니다. Fhr 추적에 관한 연구 결과가 표시되면 수술 전달을 고려해야합니다.

UCP 에 대한 관리의 주류는 긴급 제왕 절개 분만입니다. 시간에서의 진단에까지 제왕 수행할 수 있습,태아의 부분을 제시해야한 높은 압력을 줄이기 위해 코드고 준비해야 할 긴급한 제왕 배달합니다. 의 구체적인 관리는 것입니다에 따라 달라지는 수술 배달 수행할 수 있습 30 분 이내(일반적으로 병원에서는 이벤트)또 있을 것이 지연의 30 분 이상(의원 이벤트). 표 2 는 위치에 따라 관리에서 고려해야 할 변형을 나열합니다.

제시 태아 부분의 상승. UCP 를 식별 한 후 중요한 첫 번째 단계는 탈출 된 코드에서 제시 태아 부분을 상승시키는 것입니다. 이것은 일반적으로 수행하고,수동으로 의사를 두 손가락 2 개 또는 전체를 손으로 질을 높이 태아프 코드입니다. 돌을 피하기 위해주의해야한의 촉진 코드기 때문에 일으킬 수 있는 vasospasm,잠재적으로 더 나은 결과입니다.2 환자를 배치에서 가파른 Trendelenburg 또는 무릎을 가슴에 위치하고 믿는 것이 도움이 될을 활용하여 중력을 더 압력을 해제 코드에.9

는 경우에는 간격으로 배달이 될 가능성이 장기간(즉,필요로하는 임산부 전송하는 시설을 제왕 배달 수행할 수 있습),방광 충전할 수 있는 더 좋은 옵션입니다. 이 기술은 일반적으로 호출 Vago 의 방법에 대해서 의사 누가 먼저 설명하는 기술-폴 리 카테터 배치 및 방광이 가득 500 750mL 의 염,그리고 그는 고정됩니다. 10 환자의 확대 방광은 태아에 상향 압력을 제공하여 코드에 대한 압박을 완화시킵니다. Vago 는 이것을 수동 상승의 대안으로 설명했는데,그는”효과적이지만. . . 어머니에게는 불쾌하고 의사에게는 착용감이 있습니다.”그는 또한 주목에 자신의 경험,충전광하는 경향이 진정 자궁수축하는 것은 확실히 더 압력을 해제 코드에. 수년에 걸쳐,연구는 vago 의 방법이 효과적이라는 것을 보여주었습니다.10,11 이 전략을 사용하려면 코드 탈출 트레이를 즉시 사용할 수 있어야합니다(그림 1). 제시 부분 대 방광 충진의 수동 상승의 비교는 2 그룹간에 본질적으로 동일한 결과를 나타낸다.12 2 가지 방법의 조합은 단독으로 사용하는 것보다 개선으로 이어지지 않는다는 점에 유의해야합니다.

Funic 감소. 다른 사용 된 방법을 치료하는 코드를 탈출증가 funic 감소,교체 코드를 다시 자궁으로 슬라이딩하여 위에 그것의 태아를 제시하는 부분이다. 이것은 손 전체를 질 속에 넣고 태아의 머리를 부드럽게 올리면서 수행됩니다. 코드는 다음 가볍게 상승한 태아의 머리에 바람직하게는 그것의 가장 넓은 지점 및 대체로 자궁;목표는 코드를 유지해야에서 태아 목덜미 지역입니다.

제왕 절개 분만이 평범 해지기 전에 funic 감소는 ucp 의 경우 관리의 주요 부분이었습니다. 그러나 제왕 절개 분만보다 결과가 더 나빴 기 때문에 지금은 거의 수행되지 않습니다. Funic reduction 에 대한 새로운 관심에 대한 논의가 있었으며 Barrett 박사는 전반적으로이 전략으로 매우 좋은 결과를 보였다고 지적합니다.13 우리의 경험에 비추어 볼 때,이 기술은 어렵지만 때로는 성공할 수 있으며 확실히 시도할만한 가치가 있습니다. 그럼에도 불구하고,우리가 권하고 싶지 않을 연기 위한 준비를 제왕절개 전달하는 동안 대체 코드입니다.7

Tocolysis. UCP 에 대한 1 차 치료법은 아니지만,tocolysis 도 기술되어 왔으며 유용한 보조제 인 것으로 보인다.9 그것을 가능성이 필요하지 않는 경우에는 긴급한 배달을 수행할 수 있습니다,하지만 그것은 확실히 수용하는 경우 FHR 감속 후에는 유의 기본 절차가 수행되었습니다.

기타 고려 사항. 또 다른 중요한 고려 사항은 코드를 촉촉하게 유지하는 것입니다. 배달이 임박 할 때,이것은 우려의 적은 것입니다. 그러나 배달 간격이 길어지면 코드가 말라서 혈관 경련으로 이어질 수 있으므로 잠재적으로 더 나쁜 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서 코드가 introitus 를 통해 prolapses 경우 부드럽게 질로 대체해야합니다. 축축한 탐폰 또는 4×4 거즈는 코드 아래의 질에 부드럽게 삽입되어 제자리에 고정시킬 수 있습니다.

UCP 의 드문 경우,즉각적인 전달에 대한 금기 사항이있을 수 있습니다. 의 경우 치명적인 태아 변형 또는 없는 태아 심장부 톤에 노출하는 어머니의 위험이 긴급한 제왕 배송으로 이어질 것도 도움이 태아와 이에 따라,해 수행되지 않습니다. 부에노스 아이레스에있는 배달 previable 임신 성령으로 이와 동일한 카테고리지 정의 previability 것입니다에 따라 달라질의 기능을 신생아 집중 치료 장치(NICU)뿐만 아니라 제도적 정책이 있습니다.

하는 것이 중요하고 있다는 사례 보고서의 UCP 에 previable 나이를 임신하는 관리 이름으로 기대하고 성공적으로 장기간 임신 가능한 임신성이다.2,14 의 경우 여러 임신 기간으로 탈출증의 하나는 코드에서 periviable 임신 나이 존재하기 어려운 임상 딜레마; 각 태아에 대한 위험은 최선의 관리 결정을 내리기 위해 환자와 자세하게 논의해야하지만 신속하게 논의해야합니다.

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결과

에도 불구하고 잠재적인 위해 매우 빈약한 결과,대부분의 태어난 신생아 발생 후 UCP 매우 버라이즌와이어리스 아레나는 경우 배달서 달성에서 30 분 거리입니다.5 이 문헌은 태아가 모니터링되지 않더라도 환자가 이미 병원에있을 때 발생하는 UCP 의 경우에 대한 개선 된 결과를 보여줍니다.3

한 연구는 UCP 의 경우 평균 진단 대 전달 간격을 줄이는 데 도움이되는 팀 훈련 운동을 보여주었습니다.15 또한,이 연구는 작았지만 결과는 통계적 유의성에 도달하지 못했지만 Apgar 점수가 개선되고 NICU 입학이 적은 경향이있었습니다. 그러한 운동은 개선 된 신생아 결과로 이어질 수있는 것으로 보입니다. 이러한 훈련을 강조해야한다 모두 촬영 단계에 도착하기 전에 운영 체제 suite 의 역할 모든 구성원의 팀을 촉진하는 효율적이고 안전 긴급/충돌 제왕 배달합니다.

요약

탯줄을 탈출증은 잘 알려진 산과 비상 필요한 신속한 배송을 방지하 잠재적으로 치명적인 태아의 결과입니다. 진단은 질 내에서 만져서 맥동하는 덩어리의 존재 또는 introitus 에서 눈에 띄게 돌출 됨으로써 이루어집니다. 그것은 종종 갑작스럽고 심한 fhr 감속을 동반합니다. UCP 의 위험 인자에는 malpresentation,미숙아,저 출생 체중,polyhydramnios 및 일상적인 노동 개입과 관련된 여러 의원 성 원인이 포함됩니다. UCP 를 예방할 수 있다는 증거는 없지만 신속한 진단과 전달이 유리한 것으로 나타났습니다.

한 번 UCP 진단,태아의 부분을 제시해야 합동으로 상승 오프 코드,환자는 배치에서 무릎을 가슴 가파른 Trendelenburg 위치,그리고 준비를 위해 만들어 제왕하지 않는 한,전달 질 전달이 임박했습니다. 는 경우에는 배달 시간이 될 것으로 예상된 장기간,메우기 방광 약 500mL 의 염 안전하게 도달할 수 있는 대체 매뉴얼의 높이를 제시하는 부분이다. 그림 2 는 UCP 관리를위한 알고리즘을 제시합니다. 팀 훈련 운동은 진단과 전달 사이의 간격을 단축시키는 것으로 나타 났으며 개선 된 신생아 결과를 초래할 수 있습니다.

부적절하게 관리되면 UCP 는 상당한 태아 이환율 또는 사망률을 초래할 수 있습니다. 그러나이 조건을 신속하고 적절하게 관리하면 전반적인 결과가 유리한 것으로 나타났습니다.1. Kahana B,Sheiner E,Levy a,et al. 탯줄 탈출증과 주 산기 결과. Int J Gynaecol 산과. 2004;84:127–132.2. 린 MG. 탯줄 탈출증. 산과 Gynecol Surv. 2006;61:269–277.3. Koonings PP,Paul RH,Campbell K. 탯줄 탈출증. 현대적인 모습. J Reprod 의대. 1990;35:690–692.4. 보일 JJ,카츠 VL. 현재 산과 적 관행에서 탯줄 탈출증. J Reprod 의대. 2005;50:303–306.5. 머피 DJ,매켄지 IZ. 탯줄 탈출증과 관련된 사망률 및 이환율. Br J 산과 Gynaecol. 1995;102:826–830.6. 우스타 임,머서 BM,시바이 BM. 현재 산과 연습과 탯줄 탈출증. Am J Perinatol. 1999;16:479–484.7. Holbrook BD,Phelan ST.탯줄 탈출증. 산과 Gynecol Clin 북 Am. 2013;40:1–14.8. Critchlow CW,리 TL 어 TJ,Daling JR. 위험 요인 및 유아 결과와 관련된 탯줄을 탈출증:인구를 기반의 케이스-컨트롤 연구 중에 출생에서 워싱턴 주입니다. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:613–618.9. Katz Z,Lancet M,borenstein R. 탯줄 탈출증이있는 노동 관리. Am J Obstet Gynecol. 1982;142:239–241.10. 탯줄의 Vago T. 탈출증:관리 방법. Am J Obstet Gynecol. 1970;107:967–969.11. Caspi E,Lotan Y,Schrever Pl. 코드의 탈출증:방광 점안 및 제왕 절개에 의한 주 산기 사망률 감소. Isr J 의대 Sci. 1983;19:541–545.12. Bord I,Gemer O,Anteby EY,Shenhav S. 코드 탈출증의 경우 태아 부분을 제시하는 수동 상승 이외에 방광 충진의 가치. 아치 Gynecol 산과. 2011;283:989–991.13. 바렛 JM. 탯줄 탈출증 관리를위한 Funic 감소. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:654–657.14. Leong A,Rao J,Opie G,Dobson P.3 주 동안 코드 탈출증을 보수적으로 관리 한 후 태아 생존. BJOG. 2004;111:1476–1477.15. Siassakos D,Hasafa Z,Sibanda T,et al. 탯줄 탈출증이있는 진단-전달 간격에 대한 회고 적 코호트 연구:팀 훈련의 효과. BJOG. 2009;116:1089–1096.