추정된 10%에서 15%의 총 무릎 arthroplasties(TKAs)이식의 진단을 위해 외반 관절염이 있습니다.1 골관절염이 가장 흔한 원인이지만 다른 원인으로는 외상 후 관절염,류마티스 관절염,구루병 및 신장 골 연골 증이 있습니다.1 병인에 관계없이,외반 외반은 기형의 신중한 분석과 체계적인 외과 적 접근으로 교정 될 수 있습니다.

의 수 있는 기술적 과제는 요인을 고려할 때 TKA 의 처리를 위해 외반 관절염 그리고 우리가 검토 pathoanatomy,분류,수술 기법,그리고 임상 결과의 TKA 에서 외반 malaligned 무릎을 보유하고 있습니다.

Pathoanatomy

외반 무릎 변형은 10°이상의 경골 대퇴 각도로 정의됩니다. 일반적으로 기형은 무릎 주위의 뼈와 연조직 구성 요소 모두에 대한 변화의 결과입니다. 뼈에 기형은 종종의 결과로 측면 대퇴 관절이 부족하고 외에 있을 수 있습 관련된 외부 회전 기형은 경골과 측면 정강원 부족뿐만 아니라. 슬개골 관절은 슬개골의 측면 아 탈구 및 측면 대퇴골 condylar 마모에 이차적 인 trochlear blunting 으로 영향을받을 수 있습니다.2 마지막으로,시간이 지남에 따라 대퇴골과 경골은 형이상학 외반 리모델링을 겪을 수 있습니다.3

연조직과 관련하여 측면 및 내측 구조 모두가 영향을받을 수 있습니다. 측방에서는 연조직이 전형적으로 수축하고 내측에서는 연조직이 감쇠 될 수 있습니다. 측면 부드러운 조직이 될 수 있는 계약을 포함 측부 인대(LCL),popliteus 건,외측 캡슐,진 관 밴드(그것은 밴드)및 후방 캡슐입니다. 이두근 대퇴골과 옆 위근 힘줄도 영향을받을 수 있습니다. 내측에서,내측 담보 인대(MCL)는 종종 감쇠되거나 비압축된다.2

분류>

의 수는 분류의 외반 malaligned 무릎 보고되었고 일반적으로 포함됩니다 심각성의 변형 및 범위의 연조직의 참여입니다. Ranawat et al,3Krackow et al4 및 Lombardi et al5 는 모두 외반 malalignment 의 유사한 분류를 기술했다. Ranawat et al’s3 분류는 다음과 같습니다:유형 I 은 내측 연조직 연신이있는 최소 코로나 평면 외반입니다; 유형 II 고정 코로나 기형보다 크 10°감쇠 중간 부드러운 조직,및 종류 III,심각한 뼈형과 무능한 안쪽 부드러운 조직 및 이전 osteotomy. Mullaji 와 Shetty6 는 다 평면 및/또는 관절 외 기형을 포함하도록 Ranawat 분류를 수정했습니다. 종으로 정의 correctible 외반 변형이 없는 고형 및 그대로 MCL;유형 II 고정 외반 변형 그대로 MCL;유형 III,외반 및 확장형 그대로 MCL;종류 IV,외반 및 고정 굴곡 변형이 그대로 MCL; 유형 V,무능한 MCL 및 유형 VI 를 가진 가혹한 외반 변형,여분 관절 기형에 이차 외반.6 각 유형에 대해 저자는 기형의 뼈 및 연조직 구성 요소를 모두 교정하기위한 수술 관리를 설명합니다.

기계적인 선형

정렬 기계적으로 TKAs 하는 것을 목표로하고 있 중립적인 코로나 비행기 정렬하고 경골 컷는 기계적인 축입니다.7 외반 무릎에서 대퇴골 및 경골 병리는이 목표를 달성하기 위해 각각의 뼈 절단으로 해결해야 할 수도 있습니다. 정상적인 무릎으 femoro-tibial 각도의 약 6°외반,7 그러나 일부의 경우,수술 후 교정에도 불구하고 이를 달성하기 원하는 6°femoro-tibial 외반각이있을 수있다,일부 잔여 외반 malalignment. Mullaji et al8 보고 부정적인 사이의 상관 관계를 증가 외반 변형과 원심 대퇴 외반 교정 각도(VCA)를 만드는 데 필요한 원심은 대퇴 절제에 수직으로 기계적인 축입니다. 외반 변형의 심각성이 증가함에 따라 VCA 절단의 크기가 감소했습니다. 503 개의 관절염 무릎 코호트에서 44 개의 외반 무릎 중 평균 VCA 는 5.9°였고,8 개 였고 다른 조사자는 외반 관절염 집단에서 평균 Vca 가 5°미만이라고보고했다.9,10

대퇴 변형뿐만 아니라 경골의 외반 변형이있을 수 있습니다. 경골 발가의 유병률은 97 개의 외반 관절염 무릎의 Alghamdi et al’s cohort11 에서 53%로 나타 났으며 평균 경골 발가 각은 5°였다. 는 경우에는 경골 valga 이 존재하는 경우 이 계획은 경골 절제술에 의존 근 tibial 해부학 고려하지 않고의 경골의 말초 형태로,그 후 수술 후 관상면 정렬의 더 낮은 사지할 수 있습을 보여 원하지 않는 잔여 외반.

외과 고려 사항

원심 대퇴 절제

원심 대퇴 절제하고 그 결과 VCA 수 있는 표준에는 3°하는 모든 patients3,5,VCA 수 있습 맞춤형에 맞는 환자의 요구 사항의 사용과 수술 전 긴 다리 방사선,수술 중 컴퓨터 보조 기법,또는 환자에 특정 절단 가이드(그림. 1). 이 개별 환자에 대한 맞춤형 접근 방식을 보여왔는 결과에서 개선 구성 요소 위치한 이에 반영되지 않 개선된 임상 결과.10,12,13 환자가 특정 계측에 표시 되지는 결과에 더 나은 수술 후 다리 맞춤 또는 임상 결과 비교하여 표준 instrumentation14 래한 명확한 합의가 없으로 최적의 전략에 대한 말단에 대퇴 절제.

후퇴 절제와 넓적 구성요소 회전

정상적인 또는 가까운 정상적인 측면 대퇴 관절의 해부학,뒤 과두 축을 보장하기 위해 사용할 수 있습 올바른 구성 요소에 대퇴 회전입니다. 그러나,외반 malaligned 무릎,후 대퇴 관절은 종종 불충분하며 그에 의존 뒤 과두 축 발생할 수 있습 malrotation 의 넓적 구성 요소입니다. 대신,anteroposterior(AP)axis15 및 transepicondylar 축은 올바른 대퇴골 구성 요소 회전을 달성하기위한 참조로 사용되어야합니다.5,15,16 또는 후부 과두 절제가 병행되어야 함은 경골 절단 및 직교하는 경골에 기계적 축으로 설명하여 Ranawat et al.3 장애를 인식하는 외측에 대퇴 결핍한 부적절한 대퇴 구성 요소의 크기 조정의 결과로서 불안정성에 굴곡 또는 malrotation 의 넓적 구성요소에서 결과 외측이 불안정해집니다. 중대한 측면 대퇴부 결핍이있는 경우 쐐기와 같은 대퇴부 구성 요소 증강이 필요할 수 있습니다. 마지막으로,후방 안정화 된 TKA 가 사용되는 경우,슬개골 추적을 최적화하기 위해 대퇴골 상자 컷을 옆으로 치워야합니다.

경골 절제술

기계적으로 정렬 된 TKA 에서 경골 절단은 경골 기계 축에 직교해야합니다. 그러나 위에서 언급한 바와 같이,경 계획된 컷은 경골에 기반한 근 tibial 해부학,이 발생할 수 있습에서 수정의 변형이 있는 경우에 인식이 되지 않았을 말단 경골 외반.11 의 존재에 더 심각한 외반기형,측면 경골 구성 요소를 보강이 필요할 수 있습뿐만 아니라의 방출 측면 연한 조직.

구학 선형

외과용 수술 전략을 이외의 다른 기계 정렬을 포함하여,인체공학적 또는 맞춤 현대적인 3D 반복 운동 정렬. 운동 학적 정렬의 목표는 무릎의 관절 전 관절 표면의 3 차원 해부학을 재현하는 것입니다.7 코로나 평면에서,이 기술은 기계적으로 정렬 된 TKAs 와 비교하여 증가 된 대퇴골 성분 외반 및 증가 된 경골 성분 바루스를 생성한다. 중립 기계적 하부 사지 정렬의 목표는 여전히 달성 될 수 있습니다.17

운동 학적 및 기계적 정렬은 크게 다른 조직 관리 원칙을 사용합니다. 에서 운동 정렬,임플란트를 두께는 의미가 동일한 합의 두께의 연골,착용하의 폭을 보았다 블레이드에 사용 절제술,그리고 두께 뼈의 제거됩니다. 일반적으로,적절한 연약한 조직의 균형을 통해 달성된 뼈를 포함,관리 osteophyte 제거와 절제 조정을 통해 보다는 오히려 부드러운 조직의 관리 기술(보’부드러운 조직의 균형’아래). 의 경우에는 고정 외반기형,그러나,추가 2°의 경골 내반 절제와 결합 측면 소프트 조직 분리되었는 권장하는 올바른 전반적인 기형의 다리가 됩니다. Howell,Roth 및 Hull et al17 은 이러한 방법을 사용하여 우수한 단기 임상 결과를보고합니다. 그러나,이 기술에는지 광범위하게 채택된 상태를 날짜,그리고 장기적인 성능에 관해 적절한 관리의 심한 기형이 불분명한 부족을 부여 사용할 수 있는 데이터.

부드러운 조직의 균형

뿐만 아니라 달성하는 올바른지 뼈와 맞는 계획에 대퇴와 정강 상처는 데 필요할 수 있습을 조정하는 부드러운 조직을 긴장감에 대한 무릎을 제공하기 위해 최적의 연조직의 균형이다. 올바른 내측 및 측면 연조직 장력으로 무릎 운동의 전체 범위에 걸쳐 관절 안정성이있을 것입니다. 의 경우,외반 변형 실패를 올바르게의 균형 연약한 조직으로 주의 단계별 접근 방식으로 이어질 수 있습의 높은 속도 수술이 불안정해집니다.18

연구에서 여섯 개의 시체 무릎,Krackow 및 Mihalko19 보여주었다는 측면 단계별 소프트 조직 분리한 결과에서는 진보의 정정을 정렬과 그 자료의 LCL 에 가장 큰 영향의 굴곡과 확장 갭들과 LCL 발표한 첫 번째로 popliteus 또는 밴드 방출하면 추가 교정이 필요했다. 저자는 주의했 신중한 평가의 모든 부드러운 조직되었으로 중요 LCL 지 계약으로도 외반 변형과 관련된 측면 부드러운 조직을 구축. 이 연구가 시체에서 수행됨에 따라 임상 상관 관계가 권고되었습니다.

Whiteside20 은 연조직 균형 관리에 대한 환자 별 접근법을 권장했습니다. 그가 주목하는 연약한 조직에 부착에 가까운 대퇴 상과(LCL,popliteus 및 외측 캡슐)에 기여 긴장 모두에 굴곡과 확장,하는 동안 그 부드러운 조직에 붙어 있는 상대적으로 먼에서 epicondyles(후방 캡슐 및 그것은 밴드)에 영향을 미칠 수 있는 하나의 굴곡이나 확장자만이 발생하지 않도록 주의하십시오. 따라서,주의해서 연약한 조직의 긴장 모두를 확장하고 굴곡 격차를 해제하기 전에,적절한 구조를 식별할 수 있습을 제공하는 최대의 개정 내내 무릎 범위의 운동(ROM). 에서 자신의 시리즈의 229 환자,Whiteside20 보고의 결과를 이 수술 기법을 사용하여 십자-유 임플란트이 없었의 경우 임상 무릎 불안정성에서 여섯 년십시오.

Elkus et al21 은 연조직 균형을 달성하기위한”inside-out”기술을 기술했다. 대퇴골 및 경골 절제술 후,연조직은 직사각형 갭을 달성하기 위해 연장에서 균형을 이룹니다. 이를 달성하기 위해 한계 osteophytes 가 제거되고 후방 십자 인대(PCL)가 해제됩니다. 다음으로,후부 캡슐 및 후측 캡슐 복합체가 근위 경골 경계를 따라 방출된다(그림 2). 2). 포플리테우스의 석방은 일반적으로 필요하지 않았습니다. 는 경우 그것은 밴드가 꽉,저자는 주장”파이 껍질이 되”기술을 작성하여 여러 개의 작은 상처에서 그것은 밴드 그것을 허용하는 길이지만에 남아 있 연속성(Fig. 3). 으로 확장 갭 균형,동일한 굴곡 격차에 의해 유도된 위치 후부 넓적 과두 절제술을 병행하는 경골 잘라. 그들이 보고 그들의 결과에서 35 환자와 외반 변형이고 다섯은 15 년 후속가 겪은 후 안정된 또는 제한된 TKA 이”안에서 밖으로”부드러운 조직 릴리스입니다. 지연된 불안정성의보고 된 사례는 없었으며 임플란트 생존율은 10 년에 100%,15 년에 83%였다.21

지만 다른 series4,15,22 보고의 결과를 측부 인대전,중간부 인대 발전과 함께 imbrication,epicondylar 슬라이딩 osteotomies 고 컴퓨터 기반 분리 기술,아니 하나의 연조직의 관리 기법을 입증하는 가장 효과적 수술 치료에의 외반의 변형이있다.

내측 접근법

내측 parapatellar 접근법은 varus 와 valgus 무릎 모두에서 TKA 에 대한 표준 접근법입니다. 외반 무릎에 대한 내측 접근법을 사용한 많은 연구에서 만족스러운 장기 결과가보고되었습니다. 명백한 불이익의 내측 접근은 어려움에 시각화의 외측 모서리,devascularisation 의 슬로 concommitant 릴리스 측면 및 잠재적인 위해 이상의 중간 부드러운 조직의 결과로서 불안정하게 만듭니다. 그러나이 접근법을 사용한 임상 결과는 좋은 단기 및 장기 결과로 만족스럽게 유지됩니다.4,5,21,23,24

측면 접근법

Keblish25 가 측면 parapatellar 접근법을 대중화했습니다. 보고 이 포함되는 더 직접적인 액세스를 단단히 측면 구조 및 향상된 슬개 역학을 손상시키지 않고 중간 patellar 혈액을 공급 받습니다. 그러나 우려에 관한 측면 접근을 표현되었습의 가능성을 포함한 경골 결핵 뼈를 달성하기 위해 적절한 노출과 어려움과 연약한 조직퍼 맞춤 후 보정이 있습니다. 다른 저자 26-28 은 이러한 우려를 해결하기 위해 Keblish 의 접근 방식을 수정했으며 만족스러운 임상 결과를보고했습니다.

임플란트 선택

의 다양한 TKA 임플란트,모두 십자-을 유지하고 십자 희생에 사용되어왔 외반으로 무릎을 만족 임상 결과입니다.3,4,5,20 있을 경우 고급형에 상당한 중간 부드러운 조직 해나가 있는 경우 multiplanar 기형을 다음 제한된 임플란트할 수 있을 달성하기 위해 필요한 적절한 안정성이 있습니다. 이슬리 et al23 그들의 결과를 보고했 44 개의 연속된 기본 비롯된 제한-과두 TKA 의 처리를 위해 외반 관절염,우수한 임상 결과에서는 의미의 7.8 년십시오. 이 없었 방사선의 증거를 풀면,임플란트,실패 비 골 신경 장애 또는 굴곡 불안정성에 최종 follow-up(평균 7.8 년,5 11). 앤더슨 et al24 또한 보고 우수한 임상 결과에서는 의미의 44.5 개월 후속 55 기본 제한-과두 TKAs 없이 줄기의 처리를 위해 외반 관절염이 있습니다. 다시 없었 방사선의 증거를 풀면,임플란트,실패 비 골 신경 장애 또는 코로나 불안정성에 최종 follow-up(평균 44.5 개월,2~6). 비록 사용하여 경첩을 보철되었습 recommended29,30 있을 때 심한 기형에서 안정성을 달성할 수 없습으로 제한 보철물,장기 후속 연구보고되지 않았습니다.

외반 관절염에 대한 TKA 에 따른 임상 결과

개정 비율은 10 년에서 15 년 추적 관찰에서 0%에서 17%사이로보고되었습니다.21,31,32 더 높은 실패율이 보고되었습니다.33 상당한 수술 전 기형 또는 부적절한 수술 교정. 경골 구성 요소 varus 와 높은 TKA 실패율 사이의 상관 관계는 덜 명확합니다.34,35 지만 단기 결과의 kinematically 정렬 TKA 통합하는 경골 구성 요소 내반의 일부로 적절한 수술 방법은 유망 없는 장기적인 결과를 보고합니다.17,36Bourne 등 37 은 수술 전 외반 무릎 기형이 1 년 수술 후 만족도 점수를 예측하지 못했다는 것을 보여 주었다.37

외반 또는 바루스 무릎을 비교하는 TKA 결과 연구는 거의 없습니다. 단 두 개의 연구 38,39 는 중기 추적 관찰에서 전반적인 임상 결과에 유의 한 차이가 없음을 보여주었습니다.

tka 로 외반 무릎 기형의 치료는 여러 가지 과제를 제시합니다. 여러 수술 기법이 만족스러운 임상 결과로 설명되었습니다. 선택한 기술에 관계없이,우리는 뼈와 연조직 재 정렬을 모두 사용하여 기형을 교정하는 단계적인 접근법을 옹호합니다. 기형이 적 으면 십자 유지 또는 십자 희생 임플란트가 충분한 안정성을 제공 할 수 있습니다. 더 중요한 외반 변형이 있으면 더 제한된 임플란트가 필요할 수 있습니다. 외반 관련 관절염은 TKA 로 치료하고 기계 축에 세심한주의를 기울이면 90%이상의 중장기 생존율이 발생할 수 있습니다.

홈 메시지:외에 무릎형을 제시할 수 있습니다 숫자의 고유한 외과 도전,그리고 준수하여 단계적 접근을 기형 수정이 좋습니다.

저자 기여:

J.Lange:디자인,데이터 수집,작문 및 편집을 통해 작업하십시오.

S B.Haas:디자인,데이터 수집,쓰기 및 편집을 통한 작업.

그림 2 와 3 은 A.Darling 에 의해 설명되었습니다.

Haas 박사는 특정 총 무릎 교체 시스템의 설계자로서 로열티를받습니다.

저자 또는 하나 이상의 저자가를 받았거나 받을 것이 장점에 대한 개인적 또는 직업적인 사용에서 상업자와 관련이 직접 또는 간접적으로 주제에 이 문서에서 설명하지 않습니다.

이 기사는 m.Barry 에 의해 primary 편집되었습니다.

이 논문은 연구를 기반으로 제시했 32 회 겨울 2015 년 현재에서 개념 공동체 회의에서 개최 올랜도,플로리다,9 12 월.