평가 및 치료 의 수축기 심

모든 심부전 환자의 심장 초음파 검사를 받아야 또는 방사성 핵종 ventriculography 확인 할 수축기능 장애 및 결정하는 배출 부분이다. 이완기 심부전의 치료는 수축기 기능 장애의 치료와 실질적으로 다르며이 검토에서 다루지 않습니다. 의 범위는 현상이 손상된 환자에서 수축기능(방출 분수 40%이상인 것)에 따라 달라질 수 있습 없을 심각하고 생명을 위협합니다. 이 환자들은 뉴욕 심장 협회(Nyha)classes I through IV(표 1)에 따라 일상적으로 분류됩니다. 심부전 환자가 감압되어 병원에 재 입원이 필요할 수있는 여러 가지 이유가 있습니다(표 2).

가진 환자 NYHA class II,III 또는 IV heart failure 일반적으로 취급된 루프 이뇨,디곡신과 angiotensin-converting enzyme(ACE)억제제입니다. 불행히도 이러한 약물은 종종 잘못 처방되고 새로운 치료법은 충분히 활용되지 않습니다.

NEUROHORMONAL 에서 변경 심

증가에 대한 지식을 이상의 울혈성 심부전에서 결과는 상당한 진보의 관리에 있습니다. 과거에는 심부전이 약한 펌프로 인한 혈역학 적 문제로 전적으로 간주되어 폐 울혈,부종 및 피로의 증상을 나타 냈습니다. 이러한 이유로,이뇨제 및 수축성 같은 에이전트 디곡신 사용되었고,후에,마약 추가 되었을 줄이는 프리로드 및 후 부하.

심부전 환자에서 발생하는 신경 호르몬 변화의 중요성이 최근에 밝혀졌습니다. 주의는 레닌-안지오텐신 및 심부전의 교감 신경계의 활성화에 초점을 맞추고있다. 한 시스템의 활성화는 차례로 다른 시스템을 활성화시키고 두 시스템 모두 심부전을 악화시킵니다. 또한,좌심실은 심부전의 진행을 초래하는 변화(리모델링)를 겪을 수 있습니다. 요법을 차단하는 레닌 앤지오텐신과 교감 신경계와 그 것을 호의적으로 영향을 리모델링을 향상 예후는 환자에서 마음으로 실패입니다.

소금,체중 및 혈압

저염식이 요법(하루 2~3g 의 나트륨)은 심부전 치료의 기본 성분입니다. 치료의 또 다른 초석은 체중을 자주 측정하는 것,바람직하게는 매일 측정하는 것입니다. 모든 환자는 계산 된 목표 체중을 가져야합니다. 의 체중 증가 1.5~2.0kg(3 5 파운드)주당 또는 새로운 증상이거나 표시할 수 있는 신호는 필요한 변경을 치료 및 침전 전화를 의사입니다. 서있는 혈압은 밀접하게 따라야합니다. 심부전을 앓고있는 많은 환자는 노인이며 특히 이뇨제와 혈관 확장제로 치료할 때 기립 성 저혈압이 발생하기 쉽습니다.6,7

ANGIOTENSIN-CONVERTING 효소 억제제

에이스 억제물을 위한 증상과 생존,느린 진행성 질병의 감소 재입학 병원 요금 가진 환자에서 심장 마비. 이러한 약제는 증상에 대한 실질적인 영향이 인식 되었기 때문에 좌심실 기능 장애 치료의 주류였습니다. 트렌드에서 치료하는 온화한 온 심장 마비의 사용을 최대화 하기 위해 에이스 억제물을 최소화 또는 아마도 사용을 중지 루프의 이뇨제이다. 과 이뇨는 교감 신경계와 레닌 알도스테론 시스템을 모두 활성화시켜 심장 마비를 악화시킬 것임을 기억하십시오. 연구 결과는 것을 확인했 용량의 에이스 억제물 일반적으로 사용하여 주 의사들은 그들 보다는 더 낮은 제안된 임상 연구에 의해.8,9 이 복용량은 하루 150mg 의 captopril(Capoten)또는 하루 20mg 의 enalapril(Vasotec)범위입니다(표 3). 노인에서 사용되는 모든 약물과 마찬가지로,좋은 규칙은”낮게 시작하고 천천히가는 것입니다.”주간 적정 일정은 합리적인 접근법입니다.

기준 시리얼 실험 연구를 수행해야를 평가하는 혈청 칼륨 수준이고 신장 기능이다. ACE 억제제를 첨가하면 칼륨 보충제가 더 이상 필요하지 않을 수 있습니다. 신장 기능 장애 및 기침은 환자의 10%미만에서 치료 중단을 필요로합니다. 임신,양자 신동맥 협착,혈관 부종,중요한 혈증,심한 기침과 신기능 장애가 절대적인 사용을 금기의 에이스 억제제입니다.8

앤지오텐신 II 수용체 차단제

할 수 있다 합리적인 고려를 사용하여 앤지오텐신 II 수용체 차단 agent 할 수 없는 환자에서 허용이나 금기의 에이스 억제제입니다. 이 클래스의 약물에는 losartan(Cozaar),valsartan(Diovan),irbesartan(Avapro)및 candesartan(Atacand)이 포함됩니다. 노인(엘리트)I 및 II trials10,11 에서 Losartan 의 평가 결과는 losartan 이 심부전 관리에서 captopril 과 효능면에서 비교할 수 있으며 더 잘 견딜 수 있음을 시사합니다.

역사적으로 ACE 억제제에 불내증 한 환자는 hydralazine 과 nitrates 의 조합을 투여 받았다. 이 조합은 분명히 효과가 있지만,매일 3~4 회 투약을 포함하며 상당한 부작용과 관련이 있습니다. 안지오텐신 II 수용체 차단제가 심부전 치료에서 잘 정의 된 장소를 찾기 전에 더 많은 연구가 필요할 것입니다.

이뇨제

nyha 클래스 II,III 또는 IV 울혈 성 심부전을 가진 대부분의 환자는 루프 이뇨제가 필요합니다. 엄격한 저 나트륨식이 요법을하고 있으며 혼잡의 징후 나 증상이없는 환자에게는 매일 이뇨제가 필요하지 않을 수 있습니다. 일반적으로 사용되는 루프 이뇨제 인 Furosemide(Lasix)는 용량 의존적입니다(반응이 나타나기 전에 용량 임계 값에 도달해야합니다). 는 경우는 물리적 검사,무게 또는 현상이 제안하는 적당한 이뇨를 달성되지 않고,노출량을 배가되어야한 과정으로 하나의 용량. 만성 신부전증이있는 경우 루프 이뇨제의 복용량을 늘려야 할 수도 있습니다. 푸로도 변수 흡수를 요구하는 더 큰 용량을 사용하거나 다른 루프 이뇨제와 같은 bumetanide(Bumex)또는 torsemide(Demadex). 루프 이뇨제의 반감기가 매우 짧기 때문에 심한 경우에는 1 일 2 회 투약이 필요할 수 있습니다.

환자는 루프 이뇨제에 불응이 될 수 있습니다. 이것이 발생하면 Metolazone(Zaroxolyn)이 추가 될 수 있습니다. Metolazone 은 thiazide 유사 이뇨제로 신장 세뇨관의 다른 부위에 영향을 미치며 이로 인해 상승 작용 이뇨 효과가 나타납니다.12 심각한 저칼륨 혈증 및 저 나트륨 혈증의 가능성 때문에이 약의 매일 사용을 피해야합니다. 합리적인 전략을 환자에서 다루기 힘든 루프 이뇨제를 5mg metolazone 한 시간 전에는 아침 용량의 루프 이뇨.6 명의 환자는 목표 체중을 유지하기 위해 7 일에서 10 일마다 1 회 복용량 만 필요할 수 있습니다.

SPIRONOLACTONE

무작위 Aldactone 평가 연구(지속적으로 높은 온도)13 보고 사망률을 낮추고 35 퍼센트 낮은 입원율이 환자에서 주어진 25mg spironolactone 비교하는 사람들과 위약을 받았을 때 약물에 추가 되었을 위한 표준 처리랑합니다. 이 연구는 스피로 노 락톤의 이점이 이뇨 효과가 아니라 알도스테론 차단 효과에서 유래되었음을 시사합니다. 스피로 노 락톤은 다량의 이뇨제로 인한 저칼륨 혈증을 교정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 심각한 고칼륨 혈증은 대부분의 환자가 ACE 억제제를 복용하고 있었음에도 불구하고이 재판에서 드물었습니다. DL 당 2.5mg(l 당 220μmol)보다 큰 혈청 크레아티닌 수치를 가진 환자는이 시험에서 제외되었다. Spironolactone 나타납니다 간단하고 유용한 치료하지만,더 많은 연구가 될 것을 결정하는 데 필요한 정확한 역할을 중심부에 실패입니다.

베타 차단제

역사적으로,베타 차단제를 피할 수있는 환자에서 마음으로 실패입니다. 최근의 연구 bisoprolol,14 메(Tropol-XL)15carvedilol16 을 보여 낮은 사망률을(감소 갑작스런 죽음)그리고 입원율을 가진 환자에서 NYHA 클래스 II class III 또는 심장 마비 사람으로 대우 이러한 에이전트. 클래스 I 및 클래스 IV 환자에서 베타 차단제의 이점은 아직 입증되지 않았습니다. Carvedilol 는 알파와 베타 차단 활동 및 표시되어있는 미국 식품 의약청에 사용하기 위해 환자는 마음으로 실패입니다.

베타 차단제는 환자가 안정적 일 때 저용량으로 시작해야합니다. 저혈압이나 심부전 악화에주의하면서 복용량을 천천히 늘려야합니다. 치료의 이점이 몇 달 동안 명백하지 않을 수 있기 때문에 인내심이 중요합니다. 또한 베타 차단제 치료를 시작하기 전에 iv 등급 환자에서 심장 전문의에 의한 재평가를 고려해야합니다.

디곡신

디곡신은 심부전의 증상을 개선하고 병원 입원을 줄일 수 있지만 생존 혜택은 입증되지 않았습니다.17Digoxin 사용해야 하는 경우에의 심각한 심장 마비 및 고려되어야한 환자에서 보통 수축기 심장 마비는 계속 증상이 있은 후에 최적의 용량의 이뇨,에이스 억제제와 베타 차단하였습니다.

비 스테로이드 성 항염증제

비 스테로이드 성 항염증제(NSAIDs)는 이뇨제와 ACE 억제제의 효과를 차단하여 일부 환자가 치료에 내화물이됩니다. 한 study18 은 이뇨제와 NSAID 를 복용하는 노인 환자에서 심부전에 대한 입원이 2 배 증가했다고 언급했다.

칼슘 채널 차단제

칼슘 채널 차단제를 제외의 암(노바스크),피해야에서 환자는 마음으로 실패입니다. 의 결과는 잠재 무작위 암 생존을 평가 연구 그룹 I 및 II,시험 보여 중립적이 생존에 미치는 영향에 심부전 환자 치료과 암.19,20

비약 물적 요법

단일 가정 건강 전문가 세미나를 충족하고 크게 감소 재입학 병원 치료에 대한 심장 마비의.21 전화 모니터링에는 비슷한 이점이 있습니다.22 이러한 후속 문의는주의가 필요한 여러 문제를 드러 낼 수 있습니다. 환자의 최대 50%는 이전 입원에서 퇴원 지침을 따르는 데 부적합한 것으로 나타났습니다.21,23 많은 우수한 심부전 프로토콜과 중요한 경로는 가정 건강 간호사가 사용할 수 있습니다.24

지만 심장 마비 환자의 실패는 전통적으로하지 않는 것이 좋 운동,최근 연구에서는 적절한 운동 프로그램은 안전에 대한 환자 가벼운 마음 실패입니다. 운동을하는 환자는 입원 횟수와 심장 사건이 줄어들고 삶의 질이 향상 될 수 있습니다.25Deconditioning 은 모든 만성 질환에서 발생할 수 있지만 적절한 운동 프로그램으로 최소화 할 수 있습니다.26 입원 후 심장 전문의에 의한 재평가는 iii 등급 또는 IV 등급 심부전 환자에게 합리적입니다. 몇몇 연구는 심장 마비의 병리 생리학 및 치료에 대한 이해에서 심장 전문의와 비 심장병 학자의 차이점을 보여주었습니다.27 명의 심장 전문의는 임상 지침을 따를 가능성이 높으며 환자는 비 심장 전문의의 환자보다 병원 재입 원율이 낮습니다.28,29

표 4 는 심부전 환자를 관리 할 때 기억해야 할 가장 중요한 사항을 요약 한 것입니다.