추상

배경:현재의 지침이 추천 직경의 5-5.5cm 으로 문턱 수술에서 오름차순으로 대동맥. 그러나 급성 대동맥 박리의 국제 레지스트리(International Registry of 급성 대동맥 박리)의 연구에 따르면 거의 60%가 방법에서 발생했다: 를 사용하여 공개적으로 사용할 수 있는 데이터베이스의 3,573 다민족 과목(46%남성,평균 연령 60.7 년)에서 일반적인 인구,우리는 그려진 배포 곡선의 오름차순으로 대동맥 크기(자기 공명 화상 진찰). 상대의 위험이 대동맥 해부분의 비율은 해에서 발생하는 크기별(분자)에 의해의 비율 aortas 는 같은 크기에 일반적인 인구(분모). 결과:기준 모집단의 평균 오름차순 대동맥 직경은 3.2cm(±0.4cm)였다. 가장 큰 직경은 여성의 경우 4.9cm,남성의 경우 5.0cm 였다. 비율 주제의 대동맥 결론:정상 동맥은 믿을 수 없는 작은,가장 일반적으로.

©2015S.Karger AG,바젤

소개

급성 대동맥 해부 AAD()은 치명적인 매우 치명적인 질병이다. 미국에서 10 만 명당 매년 3-4 건의 해부가 발생하는 것으로 추산됩니다. Aad 는 병원 내 사망률이 거의 30%에 이르는 파괴적인 질병입니다. 에도 불구하는 고급 진단 기술,AAD underrecognized 조건으로,프레젠테이션을 흉내낼 수 있는 많은 다른 심각한 가슴과 복 syndromes. 또한,aneurysmal 질병의 기초가 되는 AAD 은 나태하고 일반적으로 증상이며,많은 개인에서 위험을 유지 진단되지 않은 있습니다. 지금까지 유일한 예방은 동맥류 팽창의 덕택으로 해부의 위험이있는 동맥류를 확인하고 예방 적 외과 적 치환술을 추구하는 데 있습니다. 고혈압 및 특정 유전 증후군이 대동맥 동맥류 및 해부에 걸리기 쉽지만 정확도로 대동맥 박리를 예측하는 것은 어렵습니다. 현재 권고는 전문가 의견에 따라과 회고전 데이터는 것이 좋습니다 오름차순으로 대동맥에 교체해야 합 5.5cm 니다. 그러나,연구하여 국제 레지스트리의 급성 대동맥 해(이랏을 낳았고,이랏)는 aortas 해부할 수 있는 작은 크기에,보고 Pape et al. -‘대동맥 크기 역설’.

그 IRAD 연구에서,Pape et al. 이미 해부 한 aortas 의 크기 분포를 조사했습니다. 그들은 591 유형 a 해부 중 59%가 5.5cm 의 현재 지침보다 작은 크기에서 발생한다는 것을 발견했습니다; 또한 40%는<5.0cm 에서 발생했습니다. 현재의 수술 임계 값을 감소시켜야하는지에 대한 논쟁이 계속되었다. 우리는 가설에 대한 설명이 대동맥 크기 역설을 기반으로 혐의로는 정상동맥 크기는 배포하는 일반적으로,그래서는 거대한 숫자 환자의 것은 위험에 대한 잠재적인 해부 중 하나로 이동 왼쪽에서 오른쪽’꼬리’종의 곡으로,더 작은 크기(fig. 1). 작은 크기 범위의 매우 많은 수의 환자가 작은 크기의 해부의 상대적 위험을 작게 만들 것입니다.

이 연구가 의미를 탐험의 유효성 이 가설을 대동맥 역설의 크기에서 유래의 수많은 환자에서 종 곡선에서 작동맥 크기입니다.

정확히 무엇을 구성하는’정상적인 대동맥 크기는 여전히 논의,특히 관찰되었는 나이,키,몸의 체형,성별,심지어는 민족성에 영향을 미치는 것으로 보이 대동맥 크기입니다. 고전적인 심 초음파 지침의 기초가되는 허용 된 연구는 작은 표본 크기와 코호트 연구의 동질성에 의해 제한됩니다. 더 최근의 연구에 기초한 CT 스캔 데이터를 설정을 수립하기 위하여 배포 곡선;그러나 이들은 또한 제한 의해 균일성 집단 문자와 원래의 연구는 표시(와 함께 방해 하는 데 관찰된 대동맥 크기).

이 부족의 강력한 데이터에 대동맥 크기에서’정상적인’인구를 나타내는 임상적으로 중요한 지식을 격차에서,특히 빛의 연구 결과에 의해 Pape et al. . 아직하는 동안 대부분의 해에서 발생할 수 있습니다 대동맥경 아래의 외과 임계값,그것은 또한 대부분의 aortas 내에서 인구가보다 상당히 작다 이는 임계값을 나타내는 엄청난 수영장 개인의 잠재적 위험에 대한 대동맥 해부. 는 경우,분자 번호 환자의 실현 대동맥 박리,적절한 분모 것 수의 위험에 환자에 해당한 크기 카테고리에 있습니다. 따라서,진정한 통계 위험의 대동맥 해부에서 작동맥 직경을 잘 수 있습니다시 주어진 예상되는 막대한 환자 수영장에서는 작은 대동맥 크기의 범위에 있습니다. 인구부의’정상’대동맥 크기를 할 수 있었다,따라서 역할을 알리는 계산의 분자상 분모에 대한 대동맥 해부.

을 결정하는 가상의 위험이 대동맥 해부에서 subsurgical 직경,우리가 추구하는 정의의 배포를 대동맥경 내에 있습니다. 이를 위해,우리는 분석 자기공명영상(MRI)데이터 수집의 일부로 공개적으로 사용할 수 있는 데이터 설정에서 다민족의 연구 동맥 경화(MESA).

또한 우리는 이러한 데이터를 조사하의 보급은 물론 비유적인 표현(다시)일반적인 이용할 수 있는 현재는 상대적으로 잘 알려져 있습니다. TAAs 의 확인은 그러한 동맥류가 영향을받는 환자의 95%이상에서 무증상이라는 사실에 의해 방해받습니다. 또한 치명적인 TAA 파열의 많은 사례가 심근 경색으로 오진 될 가능성이 있으므로 TAAs 의 진정한 유병률을 과소 평가합니다. MESA MRI 데이터 집합을 나타내는 큰 횡단면 일반 인구의없이 진단되는 임상 심장 혈관 질병을 나타내는 적절한 소스를 정의하는 이 보급.

방법

MESA 자가 시험을 시작 2000 년에는 등록해 6,814 세 환자 45-84 없는 명백한 심장 혈관 질병을 조사하는 다양한 위험 요인을 개발하는 동맥 경화 시간. 이 연구 프로토콜의 세부 사항은 이전에 발표되었습니다. 심장 MRI 스캔은 본 연구에 등록 된 피험자의 73%에서 초기 검사의 일부로 얻어졌다;3,573 명의 피험자는 대동맥의 MRIs 를 가졌다. 이러한 이미징 연구에서 측정 된 대동맥 내강 직경이 공개적으로보고되었습니다. 이 3,573 명의 환자는 우리의 연구 인구를 대표합니다. 메사는 오른쪽 주 폐동맥의 수준에서 오름차순 대동맥의 평균 내강 치수를보고합니다.

의미한 대동맥경 및 표준 편차를 결정을 위해 다양한 환자 하위 그룹으로 구분하여 연령,성별,인종,이전에 의해 설명 Turkbey et al. 대동맥 크기에 영향을 미치는 요인들과 함께,그들의 포괄적 인 논문에서. 에 대한 우리의 연구는 우리가 유일하게 초점을 맞췄에서 일반적인 크기의 분포를 정의하기 위해서는 각주는 모든 과목을 플롯한 전반적인 배포 곡선입니다. 통계 분석은 Stata(버전 11,Stata Corp.,College Station,Tex.,미국).

을 평가하는 위험을 입력 AAD 에서 다양한 대동맥경,우리에 비해의 비율이 우리의 인구에 정의된 대동맥 크기는 괄호 안에 이전에 보고의 비율을 해 내에서 발생하는 이러한 범위입니다.

결과

우리의 집단에 매우 유사에서 나이를 이랏을 낳았고,이랏 집단으로,그러나,예상의 그룹에서 독점적인 해부 환자,이랏을 낳았고,이랏 집단했다 더 많은 남성과 더 많은 고혈압 환자(표 1).

배포의 곡선에 대한 일반적인 인구에서 얻은 우리의 메사 집단과 유사한 일반 분포 곡선이지만,넓은 가로 꼬리에 있습니다(fig. 2a). 즉,대동맥은 직경의 작은 끝에서 할 수있는 것보다 큰 끝에서 더 광범위하게 변할 수 있습니다. 분포 곡선의 y 축에 대해 직경의 자연 대수가 사용될 때 곡선은 정규 분포와 훨씬 더 유사합니다(그림 1). 2b). 이것은 대동맥 크기의 분포를 다른 많은 생물학적 현상과 마찬가지로’로그-정상’분포로 규정합니다. 표 2 는 각 크기 카테고리의 빈도와 총 인구의 각 비율을 간략하게 설명합니다.

의미한 대동맥 직경의 우리의 연구는 인구가 3.2cm(SD0.4cm);99.97%(n=3,572)개인의 대동맥<5.0cm;단지 1 주제로,남자,그는 대동맥에는 5.0cm. 어떤 환자도 대동맥>5.0cm 가 없었습니다. 피험자의 거의 80%가 대동맥<3 을 가졌다.5cm,대동맥이 4.5cm 이상인 피험자는 8 명뿐입니다(0.22%,표 3). 평범한 말로,정상적인 대동맥은 매우 작았습니다.

경우 우리는 우리 정의한 대동맥류 1.5×평균 직경 수준에서,이것은 우리에게 1.5×3.2cm=4.8cm. 따라서이 정의로 일반 인구에서 침묵하는 TAA 의 유병률은<0.22%일 것입니다. 또한,우리가 사용하는 경우 그 정의의 동맥으로 동맥≥2SD 위의 평균 값이고,우리는 데이터는 것을 나타냅 4.0cm 구성 동맥류. 이 정의로 일반 인구에서 동맥류의 유병률은 2.82%가 될 것입니다.

IRAD 연구는 591 명의 환자로 구성되었다. 평균 연령은 60.8 세였다. 해부시 평균 직경은 5.3cm 였다. Fifty-nine percent 의 해에서 발생한 크기<5.5cm,40%에서 발생한 크기<5.0cm(표 3).

그림 3 은 pape et al.에서 해부 된 aortas 의 데이터베이스로부터 대동맥 크기의 분포를 보여줍니다. . 표 3 은 각 카테고리의 각 크기의 빈도와 해부의 총 코호트에 대한 해당 크기의 후속 백분율을 보여줍니다. 알 수 있듯이 상당한 수의 대동맥 박리가 작은 크기에서 발생했습니다. 그러나이 그래프는 많은 IRAD 기관에 제시하는 모든 환자를 나타내며 각 크기 범주의 위험에 처한 환자에 대한 정보는 없습니다. 위험에 처한 환자는 많은 IRAD 참여 기관의 집수 지역에있는 많은 국가의 대규모 인구를 포함 할 것입니다. 의 목적을 위해 본 연구는 우리가 생각하는 대동맥 크기 분포에는 인구가 위험에 이랏을 낳았고,이랏 집수 지역을 비슷한 우리의 배포에서 메사 연구이다. IRAD 와 MESA 는 모두 크고 다민족 인구를 대표하며’인간’에서 대동맥 크기의 분포를 나타내는 것으로 공정하게 간주 될 수 있습니다.

정보는 현재 연구에서의 유통에 대한 대동맥 크기와 결합 정보 Pape et al. 표 4 와 같이 다양한 대동맥 크기에서 대동맥 박리의 상대적 위험에 대한 가상의 추정치를 작성합니다. IRAD 에서 각 대동맥 크기 범위의 해부의 비율은 1 행에 제시되어있다. 메사(‘인간’모집단을 나타냄)에서 각 대동맥 크기 범위의 모집단의 비율이 2 행에 표시됩니다. 상대 위험은 3 행에 표시됩니다. 4 행은 aortas≤3.4cm 크기에 비해 상대 위험을 나타냅니다(3 행의 각 상자의 숫자를 3 행의 첫 번째 상자의 숫자로 나눈 값). 본질적으로 4 행은 가장 작은 크기 범위를 기준으로 해부 위험을’정상화’합니다. Aortas≥4.5cm 에 대한 대동맥 박리의 위험은 aortas≤3.4cm 보다 6,305.5 배 더 크다는 점에 유의하십시오.

토론

현재의 연구를 추가 우리의 지식의’정상’크기의 동맥에서 인간을 이용해서 메사 연구,축적했다 정확한 MRI 에 대한 정보를 대동맥 크기에 이상 알려진 심혈관 질환이없는 3,500 명의 개인. 이 데이터는 정상 흉부 대동맥의 크기에 관한 문헌에서 상대적으로 적은 수의 연구에 추가됩니다.

정상적인 크기의 대동맥

우리는 상승하는 대동맥의 작은,평균 지름이 3.2cm 지 않을 때 병에 걸리게 된다. 이 수천 명의 개인 중 최대 오름차순 대동맥 직경은 여성에서 4.9cm,남성에서 5.0 에 불과했습니다. 가 있었지 환자 중에는 수천 개의 메사과 대동맥을 초과하는 5cm-는 차원이 생성되지 않습 많은 열정에서 센터를 위한 흉부 외상동맥 질환입니다. 을 기반으로 현재 미국 인구 예측의 315,000,000 사람들이,우리의 메사에 기반한 계산을 번역하는 대 168,000 개인 aortas≥4.8cm 및 88,000 개인과 대동맥 5.0cm.

우리는 이러한 데이터에서는,이렇게 많은 생물학적 현상,대동맥 크기는 다음과 같이 로그를 정상적인 분포,넓은 가로 꼬리에서 오른쪽의 곡선. 그 말은,대동맥만 얻을 수 있습니다 그래서 작은(의 왼쪽 끝에 곡선)지만,대동맥에는 더 많은’자유’범위의 크기에 상한 곡선의 대동맥의 크기입니다.

작은 크기에서 대동맥 박리의 발생-관점에서의’대동맥 크기 역설’

Pape et al. 연구에서 이랏을 낳았고,이랏,보의 절반을 대동맥 해에서 발생보다 일반적인 개입을 기준의 5.5cm 에 대한 오름차순으로 대동맥,발생 몇 가지 사이에서 관심 대동맥 커뮤니티입니다. 그러나 탁월한 판단력을 보여 주면서 Pape et al. 그들의 연구에 기초한 개입 기준의 변화를 권장하지 않는다.

2010 년에 우리는 인구 데이터가 이용 가능하다는 의견을 표명했으며,pape et al. 연구 결과는 작은 대동맥 크기 범위에서 위험에 처한 거대한 집단을 발견함으로써 완화 될 것입니다. 즉,우리가 생각하는 분자 할 수 있을 것이 너무 크고 작은 크기의 범위는 관찰되 해를 나타내는 것만이 매우 작은 비율은 위험이 있습니다. 이것은 대동맥 크기의 정상 또는 로그 정규 분포의 기대에 기초했다(그림 1). 1, 2).

이 혐의는 완전히 확인되는 현재에 의해 조사를 보여주는 매우 강력하게도의 영향은 대동맥 크기의 위험에 대동맥 해부. 4.0-4.4cm 의 크기로 오름차순 대동맥의 비교적 가벼운 팽창조차도 대동맥 박리의 위험이 89 배 증가합니다. 그리고 오름차순 대동맥을 4.5cm 이상으로 확대하면 대동맥 박리의 위험이 348 배 증가합니다. 이러한 인구 기반 연구는 작은 대동맥 크기에서 대동맥 박리가 매우 드문 현상임을 확인합니다.

그러나,그것은 주목해야한다는 것에서 직경 4.5cm 상대의 위험을 해부에서 점프 4.9 346;동시에,상대적 위험에 비해 aortas≤3.4cm 직경에서 점프하는 6,000 개 이상의 시간이 더 많은 가능성이 높습니다. 우리는 앞에서 설명한’경첩 포인트’또는 위험이 크기에 대동맥경에서의 위험을 파열 또는 해부 상당히 증가. 현재 분석은 또한 상대 위험(4.5cm 에서;그림 2)에서 주요 힌지 점을 찾습니다. 4).

난이도에서 확인한 정확한 대동맥 크기 이전 대동맥 해부

대부분의 급성 해부 환자,유일한 대동맥 크기는 우리가 사용할 수 있는 측정에서는 CT 스캔에서 수행 시간의 프리젠 테이션과 함께 해부. 우리는 일반적으로 해부의 발생 직전에 얻은 사용 가능한 스캔이 없습니다. AAD 에 대한 동물 모델에서,우리는 해부 순간에 대동맥 직경의 급격한(그러나 경미한)증가를 주목했다.

흥미롭게도,Rylski et al. 최근 해부 전에 최대 2 년 동안 ct 스캔 영상을 사용할 수 있었던 환자에서 a 형 해부를 살펴 보았습니다. 27 환자는 자발적인 해서,평균 크기 중반의 오름차순으로 대동맥 2 년 전에 그것은 해부 4.3cm;그러나 이 직경을 변경 평균 5.2cm 에서 시간의 절개. (물론,해부 전 2 년 동안 대동맥이 확대되어 더 큰 크기로 해부를 유발할 가능성을 배제 할 수는 없습니다.)현재 연구의 맥락에서 이러한 결과는 두 가지 측면에서 생각을 자극한다. 첫째,직경 4.5cm 에서 일반 인구가 직경이 우리를 찾을 수있는 곳에서는 현재 연구하는 위험이 현저하게 증가-도 지점 어디 하나 절멸된 대동맥 예방하지만,합리적인 시점에 대한 임상 시작하는 집중적인 모니터링 및 위험 요소(혈압)을 수정할 수 있습니다. 둘째,해부시 대동맥의 기하학이 변화(확대)된다는 것이 명백합니다. 지금까지 대동맥 박리에 대한 대부분의 연구는 해부 당시의 크기 만보고합니다. 드문 경우를 제외하고 부수적으로 검사를 사용할 수 있는지,그것은 일반적으로 불명확했 대동맥 크기 바로 전에 해부가 발생했습니다.

한계(및 강점)

우리 연구는 일반적인 연구가 아닙니다. 우리는 우리의 공격은 중요한 문제는(대동맥 크기 역설),곰에 크게 기준에 대한 개입 수술에서 오름차순으로 대동맥류,상관 관계에 의해 정보에서 두 개의 문학 연구:MESA 연구와 이랏을 낳았고,이랏 연구이다. 우리는 적용한의 상식적인 통계적인 접근하여 이러한 데이터에 도달하는 몇 가지 의미 있는 관찰과 결론 임상의 중요합니다.

우리의 연구에는 여러 가지 고유 한 한계가 있습니다. 메사 인구는 심혈관 질환에 대해 스크리닝되지 않았다. 그러나지 않는다는 사실을 초과 대동맥 5cm 제공하는 강력한 사후 증거는 심각한 동맥류는 단순히 존재하지 않았고 이에’정상적인’인구입니다. (그것은 가능한 환자 확대 aortas 수술을 받고 있었음이 인지하는 가능성을 보 원격 부여,상대의 희귀한 흉부 대동맥에 있는 수술은 일반 인구입니다.)물론,우리는 우리의 메사 인구가 이라드에서 그와 비슷한 지 여부를 모른다. 그러나 IRAD 가 많은 선진국을 대표하고 mesa 가 선진국의 다양한 코호트를 대표하기 때문에 큰 차이가있을 가능성은 거의 없습니다. 또한 MESA(60.57 세)와 IRAD(60.8 세)의 평균 연령은 거의 동일했습니다. 흥미롭게도,거기에 더 많은 남성과 더 많은 고혈압에서 이랏을 낳았고,이랏 동세대와 일치하는 잘 역할을의 이러한 두 가지 특성으로 위험 요소에 대동맥 질환입니다.

이 두 연구의 정보를 결합하는 방법은 정통하지 않은 것처럼 보일 수 있습니다; 그러나 우리의 방법론은 본질적으로 분자와 분모의 비율을 조사하는 산술입니다. 우리의 공동 저자 중 두 명(J.A.r. 및 H.F.)은 데이터 분석 전문가로 인정 받고 있습니다.

이 연구는 상당한 강점을 가지고 있습니다. ‘정상’그룹의 환자 수는 상당히 많습니다. 모든 환자는 대동맥의 MRI 영상 검사를 받았다. MRI 는 대동맥을 측정하는 훌륭한 도구입니다. 이러한 유형의 분석을 가능성이 높으로 유효하로 달성될 수 있는 없이 대규모,비실용적,비용,그리고 잠재적으로 위험한 심사를 거대한 지역적 인구의 관찰에 대한 대동맥 해부.

이 정보는 크게 확장 된 오름차순 대동맥의 선제 수술 외전술에 대한 현재 크기 기준을 지원합니다. 5.0-5.5cm 에서 aortas 에 예방 적으로 수술하는 것은 현재의 연구 결과의 맥락에서 매우 합리적인 것으로 보인다. 현재의 연구는 또한≥4.5cm 의 대동맥 치수에서 우리의 경계를 강화해야한다고 제안합니다.

결론

대동맥 박리는 예측할 수없고 잠재적으로 치명적인 사건입니다. 지금까지 효과적인 예방은 확대 대동맥의 교체를 제외하고는 여전히 의학을 회피합니다. 예방 수술 extirpation 에 대한 5.0-5.5cm 의 크기는 유효합니다. 지만 해에서 발생할 수 있습니다 작은 크기로,상대적으로 위험의 해부에 비해 큰 숫자를 가진 환자의 작은 동맥류가 매우 낮습니다. 추천하는 수술은 작은 크기에는 것이 위험과 불필요한-개인 노출 위험을 최소화 해부하는 작지만 실제 위험의 심장 수술입니다. 경계는주기적인 영상 및 위험 인자 수정(혈압 조절)과 함께 대동맥이 4.5cm 에 도달하는 지점부터 보강되어야합니다. 우리가 희망이다(그리고 자신감이)추가 연구에 유전자 표시,생화학 bloodborne 마커,벽 응력 측정 및 모양수를 향상시킬 것입 외과 의사 결정을 미래에는 훨씬 뛰어 넘어의 효과는 크기만으로 판별자.

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