carboplatin/paclitaxel doublet 은 난소 암의 초기 치료를위한 화학 요법 백본으로 남아 있습니다. Calvert 공식을 사용하여 투약 된 carboplatin 과 함께이 두 약물 요법은 cisplatin/paclitaxel 의 이전,더 독성이있는 요법과 비교할 때 설득력있는 noninferior 결과를 산출했습니다. Carboplatin 의 용량 제한 독성은 혈소판;그러나,이 약은 제대로 투여와 결합 paclitaxel,이중기 1 회에서 화학-순진 여성은 일반적으로 안전합니다. Carboplatin(과는 달리 cisplatin)에 기여 최소한으로 누적 감각 신경병의 paclitaxel,따라서 보장 눈에 띄는 가역성 신경 장애의 증상은 다음과 같은 완료 6 사이클만 때때로 요구하는 중단 또는 대체의 taxane. Paclitaxel 에 대한 책임의 머리 손실과 연결된 카르보/paclitaxel 더블릿;예방 조치를 고려해야 하는 환자를 위해 그렇지 않으면 거부한 치료입니다. 여러 첫 번째 라인 단계 III 시험뿐만 아니라,지속적인 실험한 결과 발표되었다,연료가 토론에 최적의 용량와 일정을 이러한 초점을 맞추고 있지만 주간에 대 q3-주 paclitaxel,하지만 또한 다른 수정의 타당성을 추가낼. 우리의보기에는 이 이중에서 첫 번째 라인 치료 난소암의 구동에 의해 주로 carboplatin,는 난소암에는 플래티넘에 민감한 질병입니다. 따라서,의 역할을 수반 paclitaxel 투여하고 일정과의 추가낼 수 있는 현재 불안하고,질문에 대한 이슈를 결정해야 합니다 환자에 따라 허용하고 comorbidities 까지 추가적인 데이터을 사용할 수 있습니다.

소개

의 처방으로 구성된 carboplatin 및 paclitaxel 의 중추를 나타냅니 난소암 치료:95%의 여성 난소암 진단을 받을 받을 것이 요법이다. 는 15 년의 출판 이후의 결과를 부인과 종양학 그룹(곡)158,는 840-환자 noninferiority 시험 led by Robert Ozols 는 설립 carboplatin 으로 적합한 보충을 위한 cisplatin 에서의 초기 치료 고급 난소암에는 다음과 같은 기본 절개라구 수술입니다. 임상 누가 치료를 부인과 악성 종양을 낭송할 수 있 장과 절에 대하여 관리에 카르보/paclitaxel 방법 및 예측의 독성. 에도 불구하고 우리의 년의 경험을 포함하여 세계적인 시험을 사용하는 원래 카르보/paclitaxel 법으로 제어를 탐험하면서 추가하고 복용/일정 변경,우리가 해야 되지 않을 달래 믿음으로 대부분의 환자에 항해 이것을 통해 치료입니다. 여기,우리는 지난 10 년 반 동안 난소 암 환자의 점수에 카보 플 라틴/파클리탁셀 요법을 투여 한 경험을 반영합니다. 이들 중 일부는 반사광을 나타내는 우리의 개인적인 전망을,우리는 우리가 무엇을 말하는 것이 도움을 독자들에 익숙해 중요한 문제가 있습니다.

성공적인 조합의 carboplatin 및 paclitaxel 의 결과 초기 연구 활동에 초점을 맞추고 약리학의 carboplatin 와 임상 개발는 장소에서 왕립 Marsden 병원/연구소의 암 연구이다. 이 연구는 Cisplatin 의 전례없는 난소 암 활동을 확립 한 Eve Wiltshaw 의 제자 인 Hilary Calvert 가 주도했습니다. 이 Calvert 식에 대한 투약 carboplatin,에 의해 강화된 초기 pharmacodynamic 관 Merrill Egorin 와 동료들에 초점을 맞추는 약물의 용량 제한 독성을 낮추기의 혈소판수,이용되었으로 채택되고 신뢰할 수 있는 방법을 결정하는 최대 초기 carboplatin 복용량이 될 수 있는 안전하게 관리된 화학요법-순진 환자입니다.

Carboplatin 의 일반적인 이중 파트너,paclitaxel,는 물불용성물 처음으로 고립 껍질에서 태평양의 유무에 의해 미국 농무부는 국가에 대한 암 연구소,1980 년대에 도입되었을 위한 임상 연구에서 제형에 따라 cremophor 가용화. 중요한 문제 중 발생하는 힘든 단계 I 시험:뿐만 아니라 paclitaxel 필요한 특별한 배관의 관리에 대한,하지만 치료도 갑자기 사망에서 알레르기,결과 중지에서의 개발이다. 개발은 재개되지 않을 때까지 조합의와 같은 조치를 촉진 처치(주어진 구두로 시작,저녁과 아침하기 전에 먼저 관리 paclitaxel)과 연장의 그것의 관리가 나왔고 재현 가능한 안전하다. 가장 중요한 것은,이러한 조치들과 함께 뛰어난 간호법 등 관 환자에게,특히 동안 첫 번째 분의 관리는 약물의 정기적으로습니다. Paclitaxel 의 활동이 난소암에서,처음에 보여 주는 윌리엄 맥귀하고 동료,지도하는 단계 III 시험에서 결과의 대체 시클로와 다른 약물에선 조합요법에 사용되는 난소암 치료입니다.

난소 암 환자의 현재 치료 패러다임은 백금/탁산 이중선에 계속 의존합니다: 이 carboplatin/paclitaxel21-일 중추에서 사용되는 곡 158 었 비교기 위한 팔을 여러 가지 시험을 개선하려고에서 원래의 고 응답 속도가 더 유리한 진행을 무료이며 전반적으로 생존한 결과에서 볼 수 있습니다. 더 큰 실험보다는 곡 158 주로 테스트 paclitaxel 복용/일정의 수정 또는 추가의 대상 약물 시도를 향상시킬 사람들에 원래 결과입니다. 비 논란의 주위에 복강내(IP)환자에 대한 치료를 받은 성공적인 cytoreduction 보다는 더 적은 1cm 잔류의 질병(최근에 논의를 위한 종양학에 의해 케이이치 후지와라과 로버트 Ozols),우리는 우리 것에 대한 의견을 paclitaxel 복용/일정 변경했다.

일본 Gynecologic Oncology Group(JGOG)공부 주간 투여의 paclitaxel-는 일정 최적에 비해 q3-주 일정을 유방암에 대한 단일 에이전트 paclitaxel-와 결합된 이와 함께 21-일 carboplatin. 인상적인 장기 결과뿐만 아니라 눈에 띄는 생존 이점이 관찰되었습니다. 보다 최근의 GOG 시험에서,이 주간 일정의 이점은 q21 일 일정으로 베바 시주 맙을받지 않은 소수의 환자에서만 관찰되었다. 다른 그룹 보도 추가 비교 시험;그들의 결과에 추가의 불확실성 paclitaxel 복용/일정 변경의 결정으로 결과는 난소암입니다. 허용 오차는 고려해야 할 중요한 그러한 일정 변경의 또 다른 측면입니다;이것은 다음 몇 섹션의 초점이 될 것입니다.

혈액 독성

혈소판은 용량의 제한 독성 carboplatin,그리고 이것은 주요 고려할 때 Egorin 고 동료들이 개발 초기 pharmacodynamic 투약 연구에서 포함되는 환자의 이상으로 신장 기능이다. Paclitaxel 영향을 줄이는 카르보에 혈소판 계산하고 실제로 속도를 복구에서는 플래티넘-유도 골수제 효과는 특별히 명백한 경우 플래티넘/paclitaxel 남자와 비교하는 다른 플래티넘 남자 또는 사용에서 이전에 치료를 받은 환자. 그것은이 지역에서 curve(AUC)기반의 첫번째 용량의 카르보에서 화학-치졸한 환자에 복용량을 제한 혈액학적인 환경에 미치는 영향 가.생태독성 혈소판 계산에는 아래로 떨어 50,000/μ l 고 필요로 혈소판혈혈에서 이전에 치료되지 않는 환자는 매우 드문 이벤트를 때 특히,carboplatin 관리에서 함께 paclitaxel. 기 때문에 이 carboplatin 독성을 일반적으로 표시하기 시작한 후 14 일하고 예상대로 누적 해야 하나를 사용하여 디르혈소판 위의 사이클 초기에 회복으로 신호를 고려 carboplatin 량 감소입니다. 예를 들어,만약 혈소판 수 있 200,000/μ l 의 시작 부분에서 사이클 1 및 2,그러나 거의 100,000/μ l 의 시작 부분에서 사이클 3,선제 용량 조절을 낮추는 AUC20%은 적절한(도 되지 않을 것 이라는 프로토콜에 의해 조정에 의존하는 아래로 떨어질 정상 범위에 대한 혈소판의 계산). 선행주기의 골수 내성(혈소판 나 디르 및 회복에 의해 결정됨)은 후속 사이클에서 투약에 대한 최상의 가이드입니다; 실제로,혈소판 수에 대한 어떠한 영향도 없다는 것은 카보 플 라틴이 과소 투여되었을 수 있다는 신호이다. 또한,만약 혈소판 계산 떨어지지 않는 용량 제한 레벨,그것은 환자 개발하는 것이 임상적으로 상당한 감소 증. 관련 추론:과립구 콜로니 자극 인자 투여는 화학 요법에 순진한 환자에서 거의 필요하지 않습니다.

물론,파클리탁셀은 그 자체의 일부 골수 억제를 추가 할 것으로 예상되며,특히 매주 주어질 때 그렇습니다. 이와는 다른 실용적인 측면을 이유 수석 저자가 몇 년 동안 선호하는”분할 투여”처방에서 1 일 및 11 의 사이클:투여하는 경우에는 더 이상 100mg/m2,paclitaxel 의 효과에 말초혈구수 nadirs(는 일반적으로 발생에 하루 11±1)일시적이며,아마도 줄이기 위해 carboplatin-유도 혈소판. 앞에서 설명했듯이,paclitaxel 을 가속화 골수 복구,혈소판 감소,독성을 촉진하는 기능을 제공 다음 이중에 사이클 시간이의 안전을 향상 이 제안된”분할 투여”일정입니다.

신경

의 경우를 제외하고 매주 regimens,조정기 용량의 paclitaxel 은 주로 때문에 만들어진 말초 신경병증. 가 없이 임상에 적용 가늠할 수 있는 측정의 감각 신경,하지만 무작위 분석 연구는 관계를 더욱 강화하기 위해의 신경독성하 taxane 복용량과 일정입니다. 해박 목록의 독성을 방해하지 말아야 임상에서의 중요성을 개인적으로 모니터링 감각 신경병-이 때문에 복용량을 제한 독성을 가장 일반적으로 발생하는 시도를 완료 6 사이클의 치료입니다. 주기 대주기 환자가보고 한 감각 이상을 평가하는 것은이 문제를 조기에 발견하는 가장 신뢰할 수있는 방법입니다. 증상이 쉽게 정량화되지 않더라도 환자는 종종 발병,위치 및 기간을 정확하게 설명합니다. 따라서 간병인이 감각 이상증의 정도와 패턴에 대해 직접적이고 일상적으로 문의해야한다는 점을 충분히 강조 할 수는 없습니다. 지속적인 감각 이상이 전체 사이의 간격 사이클 메시지를 표시해야의 구현은 복용량 감소,그리고 경우에는 감각 이상 도달한 지속적인 수준의 2 학년,paclitaxel 중단되어야 합니다. JGOG 재판에서 주간 파클리탁셀은 q3-주 투여보다 더 큰 신경 병증과 관련이 있었다. 이것이 탁산 투약이 난소 암 생존의 결정 인자였던 유일한 1 선 시험으로 남아 있다는 것은 주목할 만하다. 지 않은 경우에 이에 대한 혜택이 없을 것입에 대한 정당성을 계속 신경 경우 약물 약물 치료가 필요한 개선하기 위한 그 증상(ie,지속적인 급료 2 또는 높은 신경병증). 사실,신경 병증은 파클리탁셀 투여 후 2~3 주 동안 변함없이 악화 될 것입니다; 결국 돌이킬 수 없을 수도있는 일상 생활의 활동에 장애가 발생할 수 있습니다. 단지 1 또는 2 주기 후에 심한 신경 병증은 드물지만,이것이 발생하면 파클리탁셀에 도세탁셀을 대체하는 것을 정당화 할 수 있습니다. 을 넘어 이른 사이클,하나 있습니다 질문에는지 여부를 risk/benefit 거래와 관련된 추가 taxane 투여 보증은 지속의 약물 특히 고려하는 첫 번째 라인 실험 도착 및 출발 날짜는 같은 날일 수 것으로 나타났 주요 결정의 결과입니다. 따라서 지속적인 2 등급 신경 병증이있을 때 파클리탁셀 정지를 고려해야합니다; 임상 시험 결과는 이러한 종류의 프로토콜 중심 용량 조정과 탁산 투여의 광범위한 변화를 반영합니다. 일반적으로,gabapentin 하지 않아야 될 것을 억제하는 데 사용되는 정기적으로 신경병 증상이지만,이것으로 간주 될 수 있는 경우 증상은 수면을 방해하거나됩니다. 또한 성장 인자 지원으로 인한 통증이 혼란 스러울 수 있음을 고려하십시오. 의사를 필요가를 가라앉히 환자들의 두려움에 관한 조정을 paclitaxel 복용량 그리고 그들을 안심 이들의 부분 좋은 임상 연습과 가능성을 손상 생존이다.

전술한 발언에 대해 paclitaxel 관련되는 감각 신경병증이 있었다도 더 관련 중 cisplatin 시대의 훨씬 더 신경으로 인해 발생하는 손해에 관해 cisplatin 반대로 carboplatin. 비틀거리용량의 paclitaxel 및 cisplatin,cisplatin 주일에 다음과 같은 paclitaxel 관리,예상 되는 것을 감소하기 위해 가속화된 위험의 감각 신경을 최소화함으로써 약리학적인 상호 작용하는 것 합성 신경병 위험이 있습니다. 나노 알부민-바인딩 paclitaxel(nab-paclitaxel),부족 paclitaxel 의 cremophor 효과를 제공하는 또 다른 방법을 최소화하는 약리학적인 상호 작용의 두 약물을 수 있는 결과를 가속에서 누적 감각 신경병이 있습니다.

기타 독성

Paclitaxel 탈모 원인:이 효과를 명백하게 된 후 3 주 동안의 관리는 약하고 일반적으로 계속되면 처리를 통하여,머리 재성장을 주목에서 3~6 개월의 중단 paclitaxel. 하지만 그것은 거의 항상 가역적이,탈모는 주요 이유 중 하나는 주를 위한 감소된 삶의 질을 여성으로 치료 carboplatin/paclitaxel 처방합니다. 늦은 Syd 연어는 1970 년대에 doxorubicin 이 유방암 armamentarium 에 통합되었을 때 콜드 캡을 도입했습니다. 냉 캡 작업을 줄여 온도에서 두피;결과 혈관 및 감소에 머리포 물질 대사의 영향을 줄이 paclitaxel 에 낭. 지만 결과에 따라,대형 국립 레지스트리에서 네덜란드에 보이는 50%까지의 두피를 냉각되는 환자를 착용하지 않는 머리를 커버하는 동안 그들의 마지막 taxane 화학요법이다.

Carboplatin 은 시스플라틴의 심각한 독성 중 일부를 극복하기 위해 1980 년대 초에 개발되었습니다. 그것은 시스플라틴으로 보이는 신 독성,이 독성 및 과식증에 대한 가능성을 현저하게 낮췄다. 로 테스트할 때 브리스톨 Myers Squibb,carboplatin 었 플래티넘 다스 nonnephrotoxic 아날로그하지 않는 구토를 유발하게 관리될 때 담비. 이후 전 임상 연구(쥐)의 도착 및 출발 날짜는 같은 날일 수 및 그들의 상호작용으로 막 organic cation transporter2(OCT2)설명하는 carboplatin-과는 달리 cisplatin 상호작용은 최소한으로 OCT2 에 존재하는 신부 세관 및 달팽이관. 하나는 일반적으로 안심 환자에 대한 저렴한 위험의 신 독성,독성 및 hyperemesis carboplatin 하는 동안,다른 한편으로의 강조 혈액다. 그러나 혈소판 감소증이 카보 플 라틴의 효과를 나타내는 가장 좋은 지표라는 점을 강조해야합니다(이전에 언급했듯이); 이것은 임상 시험뿐만 아니라 Bristol-Myers Squibb 데이터베이스에 의해서도 입증되었습니다. 의 또 다른 주요 장점 carboplatin 통해 cisplatin,다른 것보다 유리한 nonmarrow 기관 독성 스펙트럼,많은 더 큰 예측의 전의 pharmacodynamic 효과.개인적으로 치료의 예상되는 부작용을 검토하면서 환자와 시간을 보내는 것이 중요합니다. 인쇄되는 정보는 동안 잠재적으로 유용한 자원으로하지 않을 경우,직접 논의에서는 처음부터,을 홍보할 수 있습니다 불필요한 두려움과되지 않을 수 있 적절하게 강조하는 무엇을 기대합니다.

기타 추천 방법을 치료할 때 Carboplatin/Paclitaxel

동안 carboplatin/paclitaxel 은 매우 쉽게 이중을 관리,하나의 가능성을 과소 평가하지 발생하는 문제 때문에 comorbidities 및 고급 암 발표를 합니다. 그녀가 필요한 사이클 수를 헤쳐 나갈 수 있도록 환자의 병력에 대한 세부 사항에주의를 기울이는 것이 중요합니다.

을 시작하기 전에 처리를 해야 하나 여부를 확인하는 부신 피질 호르몬은 금기(예를 들어,그들이 환자에서 활동성 a 형 간염,조절되지 않는 당뇨병,또는 정신병). 파클리탁셀에 대한 nab-파클리탁셀의 대체가 고려되어야한다(그러나이 약물 제제에 대한 접근에 의존한다). 사용 nab-paclitaxel 또한 어려움을 극복하와 정맥스 및 자를 사용하게 불필요한 중심 정맥를 제공하기 위해 6 개 주기의 카르보/paclitaxel.

가를 통해 환자의 목록의 약물 눈을 가진 중지하거나 대체할 수 있는 잠재적으로 문제를 일으킬 도움이 될 수 있습니다. 가능한 문제의 약물에는 아스피린과 이뇨제가 포함됩니다. 아스피린할 수 있습 불필요한 위험을 올릴의 위염 및 출혈을 트리거할 수 있 불필요한 정밀 검사하고,설정에서 더 낮은 헤모글로빈 레벨,과도한 문제에 대해 복부 통증에 의해 복잡하게 처리-관련 빈혈. 가능하면 다른 부류의 항 고혈압제를 이뇨제로 대체하거나 루프 이뇨제의 간헐적 인 사용을 고려하십시오. 그것은 또한 현명한 조언을 환자의 수를 줄이는 환약은 그들이기 때문에,태블릿 또는 캡슐을 섭취할 수 있습 구토를 유도합니다. 이러한 관행 중 일부는 전해질 불균형이 일반적이었던 시스플라틴 시절의 이월 이었지만 카보 플 라틴에 어느 정도 적용됩니다.

진행중인 카보 플 라틴 및 파클리탁셀 스케줄링 논쟁에 대한 구체적인 의견

1. 에 집중하지 않는 백혈구 세포수 및 absolute neutrophil count(ANC)경우를 제외하고는 환자는 열이 나거나 pancytopenic(를 포함하여 저혈소판증);기억하는 혈소판 횟수는 주요 지표 carboplatin 독성입니다. 수 redose 이중 경우 ANC 은 아래 1,000 세포/μ l 으로 혈소판 계산에는 다음과 같은 활발한 복구하고 절대 monocyte 계산 플러스 ANC 총 1,000/μ l(단핵구의 표시 되돌아오는 골 수도가 증가하는 혈소판으로 발생하는 수 백혈 딥). 사실,분 복용량 처방 문서 같은 패턴에 의해 더 나은에 복 paclitaxel ANC 디르;이 처방할 수 있도록 더 나은 적정 약물 복용합니다.2. 최근 ICON8 재판에서 q3-weeks carboplatin 에 대한 noninferior 로 검증 된 주간 carboplatin 은 재판의 전체 결과를 발표 할 때 추가 논의가 필요합니다. 의 수석 저자가 본 경우 의사들에 대한 혼란이 계속 투약:그들은 불확실에는 에이전트를 기여를 관찰 혈액 변경 또는 에이전트가 범인을 때 발진의 우려를 제기 과민증이 있습니다. 또한,필요한 주간 항염증제는 환자의 창자에 혼란을 야기 할뿐만 아니라 다른 문제를 일으킬 수 있습니다. (참고: paclitaxel 하나로 에이전트만 필요한 작은 용량의 dexamethasone 에 대한 보호의 온화한 연결된 구역질-모든 경우.)

3. 주간 파클리탁셀 요법은 복용량의 빈번한 수정을 겪거나 성장 인자 지원의 추가를 요구할 필요가있다. 우리는 최근에 출판된 데이터에서 환자의 허용 오차 분 복용량 paclitaxel 예약 우리가 사용하여 이전에 출판 JGOG 연구에서는 매주 paclitaxel; 특정 상황에서 있었의 우려를 불내증의 높은 paclitaxel 용량에서와 같은 연약한 환자 고급 프레젠테이션을 요구하 neoadjuvant 화학요법.4. 테이블을 요약 중간 진행 생존과 전반적인 생존에서 데이터 전 세계 단계 III 예심 시작으로,곡의 158noninferiority 시험 결과에서 카르보 check cisplatin 에서 선행 백금 더블릿입니다. 뛰어난 결과의 JGOG3016 만들어 주간 paclitaxel 식이요법의 선두 주자이지만,이러한 결과가 되지 않으로 복제 미토-7 일(아마도 때문에 낮은 용량의 paclitaxel 사용)또는 곡 262(만 보이는 이점에 대해 주간 처방할 때어낼 수 있었 사용되지 않음). 최근 게시 ICON8 추가 또 다른 주름을 토론:이 재판 표시의 사용을 검증하기 위해 주간 투여한 두 carboplatin 및 paclitaxel. 전체 게시 ICON8 데이터는 필요한 변경하기 전에 예약에서와에서 관리의 경로,그와 같은 표시되는 곡 252 결과 통합될 수 있습으로 치료 지침서이다.

결론

출판 이후의 곡 158,IV carboplatin/paclitaxel 더블릿×6 사이클 표준이 되었습니다 화학요법에 대한 중추 난소암 환자 후 기본 외과적 절개라구. 단계 III 시험에서는낼 수 있는 추가 되었습니다 모두 IP 및 IV 표준 식이요법이 제기에 대해 의심의 장점 IP 로 최적으로 cytoreduced 환자에 대한 주간 paclitaxel 일정을 모두 다른 사람입니다. Carboplatin/paclitaxel doublet 을 둘러싼 문제에 대한 지침이 채택되기 전에 이러한 잘 수행 된 시험의 전체 출판이 기다리고 있습니다. 토론은 계속되고에 대한 최적의 일정 및 관리의 경로,그리고 그 질문의 추가할지 여부를낼. 그러나,종양이 잘 알고 있어야와 예상 독성과 같은 신경하고,탈모뿐만 아니라 지식을 전략에 대한 조정 carboplatin 투약을 최대화하도록 혜택의 위험을 최소화 하 cytopenias 및 필요 성장을 위한 요소입니다.

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