질병 부담

남성에 미국,평생 위험이 진단되는 전립선암은 약 11%며,수명의 위험을 죽어가는 전립선암의 것 2.5%.1,2013 년 가장 최근 몇 년을 위한 데이터를 이용 약 172,000 남성에서 미국으로 진단을 받은 전립선 암이고 거의 28,000 사망의 전립선암입니다.22 2003 년부터 2012 년까지 미국 남성의 전립선 암 사망률은 연간 3.4%(3.3%및 3.백인과 흑인 남성의 연간 9%,각각).23 부검 연구에서 발견 된 대부분의 전립선 암 사례는 현미경으로 잘 분화 된 병변으로 평생 동안 남성의 건강에 영향을 미치지 않았습니다. 데이터 심사 시험을 제안하는 경우가 많의 위험도가 낮은 암 감지에 의해 상영이 결코 증상이 발생하거나 영향을 받는 남자의 건강 그들은 적을 통해 확인되는 상태입니다.

범위의 검토

을 업데이트하기 위해 2012 년 추천서,이전에 작성을 의뢰하는 체계적인 검토의 증거에 대한 혜택과 PSA 기반 검사는 전립선암과 이후의 처리 화면으로 검색되는 전립선암입니다.3,4 이전에 작성 또한 의뢰 검토의 여러 상황에 맞는 질문을 포함하여,검토는 기존의 의사 결정 분석 모델과 그들이 제안한 잠재력에 관하여 완화하기 위한 해악의 심사 및 처리와 overdiagnosis 율 PSA 기반 검사14,24 의뢰 리뷰도 검사의 효율성과 해악의 PSA 기반 검사에서 환자의 집단간에서의 위험이 높은 전립선암을 포함하여,노인,아프리카계 미국인 남성과 남성과 가족의 역사는 전립선암입니다.

의 효과를 조기에 감지

잠재적인 혜택의 심사

이해의 잠재적인 혜택 PSA 기반 검사는 전립선암,이전에 작성 검사 결과를 ERSPC,PLCO,와 모자를 시험하고는 사이트별 보고서에서 4ERSPC 시험 사이트입니다. 을 이해하는 치료의 효과의 스크린으로 감지,초기 단계 전립선암,이전에 작성한 검사 결과의 3 무작위험 및 9 개의 코호트 연구이다.3

ERSPC 평가 무작위로 할당된 핵심 이상의 그룹 160,000 세 남자 55 69 년에서 7 개의 유럽 국가를 PSA 기반 검사 vs 일반적인 치료.전이성 전립선 암의 누적 발생률에 대해보고 된 8 개의 ERSPC 사이트. 후 평균행-12 년 동안의 위험을 개발하는 전이성 전립선암이었다 30%더 낮은 남성들 사이에서 무작위 검사에 비해 일반적인 치료(RR,0.70 ; 피=0.001). 선별 검사와 관련된 전이성 전립선 암의 장기 위험의 절대적인 감소는 남성 1000 명당 3.1 건이었다.11 후 중간 후속 13 년,전립선 암 사망률이 남자 중년의 55 69 년 4.3 사망당 10,000 사람 년에서 심사 그룹과 5.4 사망당 10,000 사람년에서 일반적인 치료 그룹(RR,0.79;P=0.001).8ERSPC 재판은 모든 원인 사망률의 감소를 발견하지 못했습니다.8

결과의 전반적인 ERSPC 평가의 일부를 제공합니다 가장 중요한 증거에 대한 잠재적인 혜택의 PSA 기반 검사는 전립선암입니다. 험 평가했으로 공정하 품질에 의하여 이전에 작성 검토하기 때문에 여러 개의 중요한 methodologic 문제를 포함하여,관찰 하는 방법의 차이에서 남자 심사 및 컨트롤 그룹은 전립선 암 치료. 중 남자는 진단을 받 nonmetastatic 전립선암,의 큰 비율에서 남자 심사 그룹이 고객 급진적인 전립선(41.3%)에서 보다 일반적인 치료 그룹(32.8%).25 지만 하나 치료를 기대할 수 있습의 차이에 의해 검사 그룹을 경우 심사를 생산하고 변화를 향해 더 많은 지역화된 임상 단계에서,처리의 차이점에서 ERSPC 연구 그룹 지속도계층에 의해 임상 단계의 종양 학년. 이러한 차이에 대한 원인은 알려져 있지 않습니다.

전립선에서 구성 요소의 PLCO 시험,이상 76,000 세 남자 55 74 년 동안 무작위로 했다거나 연간 PSA 기반 검사 6 년 동안 또는 일반적인 치료. 비정상 스크리닝 결과(PSA 수준>4.0ng/mL 또는 비정상적인 디지털 직장 검사 결과)에 전달하는 환자와 그들의 주 임상 사람,조정된 더 진단 평가입니다.17 남성의 대다수는 비 히스패닉계 백인(각각 선별 및 대조군의 86.2%및 83.8%)이었다. 두 그룹의 남성 중 약 3 분의 1 은 등록 전 3 년 이내에 PSA 검사 또는 디지털 직장 검사를 받았습니다. 대조군 남성의 약 78%는 재판의 선별 단계에서 PSA 검사를 받았다.25 평균적으로 중재 그룹의 남성은 재판의 선별 단계에서 5 건의 PSA 검사를 받았고 통상적 인 치료 그룹의 남성은 3 건의 PSA 검사를 받았다.26 대조군에서이 높은 PSA 검사율은 잠재적 인 스크리닝 이점을 식별 할 수있는 연구의 능력을 제한합니다. 에도 불구하고의 일반적인 사용 PSA 테스트 컨트롤 그룹에서,후에 13 년 이상의 경우는 전립선암의 진단에서 심사 그룹 이외에는 제어 그룹(108.4 대 97.1 사례당 10,000 사람 년,respectively)(RR,1.12). 14 의 중간 추적 관찰에서.PLCO 시험에서 8 년 동안 전립선 암 사망률은 개입군과 대조군간에 유의하게 다르지 않았다(각각 10,000 명당 4.8 대 4.6 사망-년)(RR,1.04).7 이 결과는 전립선 암 선별 검사로 인한 전립선 암 사망률 감소 가능성을 배제하지 않습니다.

모자가 재판을 클러스터 무작위험에 영국 사이에서 415,357 세 남자 50 69 년 초대에 대한 단일 PSA 기반 검사는 전립선암입니다.Psa 수치가 3.0ng/mL 이상인 12 명의 남성이 생검을 위해 언급되었습니다. 남자와 함께 현지화 전립선암을 제공했으로 등록하 테스트는 전립선 암 치료(보호)시험에서는 기본 결과 전립선 암이 사망했다. 에 개입,사이트의 34%를 받은 남자가 유효한 PSA 심사 테스트는 남자의 비율 제어에 사이트를 받았 PSA 테스트에 대한 심사를 실었다 할 것으로 추정된 10%에서 15%10 년 이상입니다. 후 평균의 10 년 동안 상당한 차이가 있었에 전립선 암 사망률 사이에는 남자의 그룹 초대를 심사하고 제어 그룹(RR,0.99;P=0.49).

도 ERSPC,PLCO,또는 캡시험,이나의 ERSPC 사이트별 분석을 발견하는 전반적으로 모든 원인 사망의 혜택에 대 한 심사에서는 전립선암입니다.

젊은 남성의 선별 혜택에 대한 제한된 데이터가 있습니다. PLCO 재판은 55 세 미만의 남성을 모집하지 않았습니다. 이 ERSPC 시험 보고는 약간 높은 의미 위험 감소(RR,0.84)전립선 암 사망률에서 세 남자 50~55 세 남자와 비교해서 핵심이 그룹 세 55 69 년(RR,0.79).

70 세 이상의 남성에서 선별 검사가 효과적이라는 데이터는 거의 없습니다. 이 PLCO 및 ERSPC 시험을 등록한 남자 74 년 미만,남자보다 나이가 70 년 동안 없었다에서 핵심 연령 그룹(55-69 년)에 ERSPC 다. 모자 재판은 69 세 이상의 남성을 등록하지 않았습니다. 에 ERSPC 시험,전립선 암 사망율 비율에서 심사 vs 컨트롤 그룹 사이에서 남자가 70 년 이전에 임했다 1.17(95%CI,0.82-1.66);그러나,통계적 테스트를 찾을 수 없 중요한 질에 걸쳐 있습니다. 에 PLCO 평가,유사한 속도 비율에서 중간 후속 13 년 남자 중 65 세 74 년에 임했다 1.02(95%CI,0.77-1.37);테스트에 대한 질 상당한(P=0.81).

잠재적인 치료의 이점

이전에 작성 검사 3 좋은 품질의 임의 시험을 치료 지역화된 전립선암,9 관측 코호트 연구를 이해 잠재적인 혜택의 적극적인 치료(급진적인 전립선 또는 방사선 치료)와 비교수 처리(active 감시 또는 주)에서 전반적으로 사망률,전립선 암 사망률,그리고 진행하는 전이성 전립선암입니다.3

UK 보호 trial 무작위 1600 이상이 남자 50 세 69 년으로 화면 검출한,지역화된 전립선암하여 급진적인 전립선,방사선 치료,또는 활동 감시고 그들을 따라 10 년이다. 약 77%의 남성이 유리한 예후를 보이는 저 등급 전립선 암(글리슨 점수 6)을 가지고있었습니다. 따라서,일부 사람들은 무작위로 활동 감시던 중간 급 종양(또는 다른 종양 특성)그들은 생각지도 못했던 대한 후보에 적극적인 감시을 변경할 수 있습니다. 재판은 치료군 중 어느 곳에서나 모든 원인 또는 전립선 암 사망률의 유의 한 개선을 발견하지 못했습니다. 시험 그룹 전체에서 예기치 않게 높은 생존율(99%)은 잠재적 인 차이를 탐지하기가 더 어려웠습니다. 장기간의 후속 연구는 중요한 추가 정보를 제공 할 수 있습니다. 시험보고 상당한 감소에서 진행하는 전이성암을 비교할 때 모두 급진적인 전립선(61%reduction)및 방사선 치료(52%감소)활성 감시합니다. 활성 감시 그룹에서,6.남성의 0%가 전이성 암을 발생 시켰으며,방사선 치료 및 급진적 인 전립선 절제술 군에서 각각 2.7%및 2.3%와 비교되었다. 10 년의 추적 관찰 기간 동안 적극적인 감시로 무작위 추출 된 남성의 54.8%가 적극적인 치료로 넘어 갔다.15

기타 2 무작위험의 급진적인 전립선소 전에 광범위한 PSA 기반 검사하고 따라서 모집 많은 남성 종양에서 검출되는 임상적 증상이다. 약 50%이상의 남성에서 미국 기반의 전립선암에 개입에 대한 관찰 평가(PIVOT)과 거의 90%의 남성에서 스칸디나비아 전립선암 그룹-4(SPCG-4)재판했고 만져서 종양입니다. 이 SPCG-4 험에 비해 급진적인 전립선으로 감시 기다리고(수동 프로토콜을 서로 다른 활성 감시)고 있는 뜻깊은 감소에서 13 년 이상 모든 원인과 전립선 암 사망률.27 피벗 재판은 모든 원인 또는 전립선 암 사망률에서 전반적으로 유의 한 감소를 발견하지 못했습니다.28 최근 결과를 확장 follow-up 의 피벗험 평균 12.7 년보고 유사한 결과를 급진적인 전립선하지 않았다 크게 줄이는 전립선 암 사망률을(HR,0.63)또는 모든 원인 사망률을(HR,0.94)비교와 보수적 관리합니다.29

여러 코호트 연구 검사를 급진적인 전립선 또는 방사선 치료법을 발견에서 상당한 절감을 전립선 암 사망률을 비교할 때 적극적인 치료를 감시 기다리는 또 다른 보수적인 접근한다.그러나 3 코호트 연구 결과는 치료 할당의 편향 가능성 때문에주의해서 해석되어야한다. 이러한 임상 환경에서 더 건강한 남성은 적극적인 치료를받을 가능성이 더 높았을 수 있습니다.

두 연구는 연령별 이익의 차이에 대해보고했다. 피벗 시험보고 상당한 차이가 나이(젊은 세 이상 65 세)간의 연결에서 급진적인 전립선하고 모든 원인 사망. 에 SPCG-4 험,위험의 모든 원인 사망한 후에 급진적인 전립선 vs 감시 기다리고 있는 크게 감소하는 남자 중 65 세 이상(지만 상당히 감소하는 남자에서 젊은 65 년).

재의 해악 차단 및 치료

잠재적인 해악의 검사 및 진단

외에 ERSPC 및 PLCO 시험,이전에 작성을 조사한 결과는 좋은 품질의 코호트 연구에 포함된 보호를 재판(전립선검 효과),공정한 품질의 코호트 연구에서 실시 US Department of Veterans Affairs(VA)건강 시스템 뿐만 아니라 보고서에 합병증의 전립선검에서 ERSPC 로테르담 사이트를 잠재력을 이해하기 위해 해악의 검사 및 진단을 받습니다.3

에서 큰 움이 따른다,하나의 네 번째 중 하나의 남성 제공 PSA 기반 검사에서 최소 1 개의 긍정적인 심사 테스트 결과입니다. PLCO 시험에서 남성의 13%는 적어도 1 회의 생검을 받았다. ERSPC 시험에서 선별 검사에 무작위 배정 된 100 명의 남성마다 거의 28 건의 생검이 수행되었습니다.3 프로브 시험에서 남성의 7.3%가 중등도 이상의 통증을보고했으며 5.5%는 중등도에서 중증 열을보고했으며 26.6%는 생검 후 35 일 이내에 귀찮은 혈행 증을보고했습니다.28 경직장 전립선 생검으로 인한 합병증으로 영국 코호트에서 남성의 1.3%가 발생했습니다 1.VA 코호트 남성의 6%,입원이 필요한 로테르담 코호트 남성의 0.5%.30-32 이 연구에서 생검의 3 분의 2 에서 4 분의 3 은 PSA 선별 검사가 위양성임을 입증했습니다.3

Overdiagnosis,의 식별을 증상이 없는 암 하는 것을 증상이 발생하지 않으나 공헌하는,죽은 가장 중요한 중 하나의 해악 PSA 기반 검사 프로그램입니다. 방법이 없지만 결정적으로 결정합 overdiagnosis 율,사용 이전에 작성 데이터에서 시험과 검토한 결정을 분석 모델을 추정 overdiagnosis 율입니다. 시험 데이터는 PLCO 시험에서 스크린 검출 암 사례의 21%와 ERSPC 시험에서 50%가 과다 진단되었음을 시사합니다.3 를 사용하여 다른 유형의 방법(즉,지 않는 견적에 직접적으로 기초를 둔 단일 시험),3 결정 분석 모델에 의해 생산 암 개입 및 감시용 모델링 네트워크를 예상하는 사 1988 년과 2000 년에는 미국,overdiagnosis 평가 사례의 화면 검색 전립선암 22%42%.24 나이가 들어감에 따라 과다 진단이 증가합니다; 1 연구에 따르면 과다 진단률은 50 세에서 54 세 사이의 남성보다 85 세 이상의 남성에서 15 배 이상 높습니다.24

남자보다 이전에서 70 년 ERSPC 평가했다 높은 비율의 긍정 결과보다 더 젊은 남자(보다 젊은 55 년)(20.6%의 대 3.5%에서 첫 번째 심사 라운드,각각). VA 코호트 연구에서 4.0ng/mL 이상의 PSA 수준(65-69 세 남성의 50.5%대 75-79 세 남성의 25.4%)에 대한 생검을 위해 더 적은 노인이 보내졌다. 데이터 PLCO 평가는 세 사람을 가능성이 있을 수 있습니다 더 이상 젊은 남자와 경험하는 생 검증(28.2 대 17.7 합병증당 1000 생검을,각각,또는,1.4;P=0.06).

USPSTF 는 선별 및 진단의 심리적 해를 평가하는 연구를 검토했습니다. 2 관측 연구,남자했던 비정상적인 PSA 심사 결과나 양성 조직 검사 결과를 상당히 증가에 대해 걱정하는 전립선암에서 6-8 주에서 1 년 후속 남성에 비해 정상적인 PSA 검사 결과입니다.33 1 년 후에,하나의 세 번째 남자로 양성 생검을 찾는 후 이상한 심사 결과가 생각은 전립선 암에 대한”많은”또는”some,”에 비해 18%는 남자의 정상적인 PSA 준(P=0.005). 에서 미래의 코호트 연구에 포함 영국이 보호 시험(n=한 7344),이 없었 불안이 증가 또는 우울증과 비슷한 점수에 정신건강 구성 요소의 12 개 항목은 짧은 형태의 건강에 비해 조사 기준으로 남자 중 누가 이상한 PSA 검사 결과입니다.34 에서 횡단면 우리 연구(n=210),남자로 양성 생 연구 결과후 이상한 PSA 심사 결과가 없었다 훨씬 더보다 불안했던 사람들에게는 정상적인 결과입니다.35.

잠재적인 해악의 치료

남자를 받아야 하는 활성 감시를 받을 수 있습니다 반복되는 생검과에 노출 될 잠재력을 반복 해악에서 생 검는(위에서 설명). 또한,중요한 비율의 남성에 적극적인 치료와 수술 또는 방사선 치료와 결과 해악(아래에서 설명).

이전에 작성 확인 3 좋은 품질과 1 박람회-품질 무작위험 및 7 개의 큰 페어-품질 관측 연구하는 조사의 잠재적인 해악의 적극적인 치료 전립선암입니다.3 메타 분석의 해악의 급진적인 전립선을 체결하는 1 사람은 경험을 상당한 오줌 자제할수 없음(필요일 패드의 사용 또는 악화)에 대한 모든 7.9 을 겪는 남자 급진적인 전립선보다 보수 관리(95%CI,5.4-12.2),및 1 사람이 경험하게 될 것입 장기 발기 기능 장애에 대한 모든 2.보수적 인 관리보다는 급진적 인 전립선 절제술을받는 남성 7 명(95%CI,2.2-3.6).3 또한,의 20%이상이 남자에서 피벗 평가했다 수술 전후 합병증 및 5.3%의 남성에 큰 우리에게 필요한 코호트 연구 reintervention 에 대한 외과 합병증입니다.3 메타 분석의 해치는 방사선 치료의 발견하는 1 사람이 경험하게 될 것입 장기 발기 기능 장애에 대한 모든 7 남자 치료와 방사선 치료보다 보수 관리(95%CI,5.1-10.7).3 지만 결과는 간에 충돌하는 집단에 관한 연구 협회의 요실금과 방사선 치료율의 변실금 및 장 긴급었으로 높은 31.8%방사선 치료 후 1 개의 코호트 연구,36 이러한 장 합병증이 있었다 더 많은 일반적인 비교와 보수 관리에서 2 시련과 3 개의 코호트 연구이다.3

후 중간 후속의 6 년에서 보호하시험,큰 차이가 없었는 남자 중 무작위로 급진적인 전립선,방사선 치료,또는 활동 감시에서보고 불안감,우울,건강 상태,그리고 암 관련 삶의 질을 선사합니다.36 이전의 SPCG-4 재판은 급진적 인 전립선 절제술 대 조심성있는 대기를받은 남성을 비교했을 때 12 년의 중간 추적 관찰 후 비슷한 결과를 보였다.37 의 증거가 있었는 영향의 급진적인 전립선에서 일반적인 삶의 질을 측정에 비해 함께 보수적인 관리는 집단 학문이다.

에서 여러 연구 결과,남성보다 나이가 70 년이 크게 증가 위험의 합병증 및 수술 전후 사망한 후에 급진적인 전립선 비해 어린 남자입니다.3

의 추정 크기의 순이익

에서 결론을 결정 분석 모델과 일치하는 결과 무작위험과 코호트 연구는 더 적극적인 검사 전략,특히 그들을 사용하는 낮은 PSA 임계값 생검을 위한 보다 일반적으로 사용되는 미국에서 제공하는 가장 큰 잠재력 감소에서 죽음에서는 전립선암입니다. 그러나 이러한 전략은 또한 더 많은 위양성 검사,더 많은 생검 및 과다 진단의 높은 비율과 관련이 있습니다.24

옵션을 줄이기 위한 overdiagnosis 평가 낮추를 포함한다 나이를 중지 심사,확장 간격을 상영,그리고 사용하여 높은 PSA 에 대한 임계값을 나타냅니다. 그러나 과다 진단을 완전히 제거하는 전략은 없습니다. PSA 기반 검사 전립선 암에 대한 모든 2 개 또는 4 년제 대신 매년 나타납을 제공하는 좋은 사이 감소에서 overdiagnosis 고 작은 사망률을 감소시킨다는 사실 혜택입니다.24

의사 결정 분석 모델을 확인하 이전에 작성의 결론에는 전반적인 혜택의 PSA 기반 검사는 전립선암에 민감한 값의 개인 남자입니다. 의 크기 순이익의 PSA 기반 검사 방법에 따라 각 사람의 무게 잠재적인 혜택 및 검사의,진단 및 치료입니다. 남자가 잠재적 인 이익과 해악에 두는 가치는 또한 시간이 지남에 따라 변할 수 있습니다. 그것을 할 수 있습니다 따라서 유용한 임상의를 위해 정기적으로 방문하는 결정화면(또는지 화면)의 환자와 함께(테이블).

지만 적극적인 감시할 수 있습 노출 감소하여 잠재적인 해악의 적극적인 치료되지 않을 수 있습을 볼 수에 의해 호의적으로 어떤 사람의 가치를 결정적인 행동에 대해 우려하고 있 반복 생체검사 또는 피하고 싶은 잠재적인 증가는 전이성 암이다.

응답을 공개 의견

안의 추천 문 게시 공개 의견에 이전에 작성 웹사이트 월부터 11 월 8 일,2017. 많은 의견은 남성이 이제 더 오래 살고 있기 때문에 70 세 이상의 선별 검사를 받아야한다고 제안했습니다. 그러나,이전에 작성 고려한 다른 증거한 데이터에 기대 수명을 때 추천에 대한 심사에서는 남성보다 나이가 70 년 동안 포함하여,결과에서 큰 심사를 시험하지 않았고 사망률은 이익을 남자를 위한 70 세 이상이고 증거에의 가능성이 높은 피 심사,진단 평가,처리,overdiagnosis,그리고 스팟은. 여러 의견은 젊은 남성과 40 세 이상 또는 50 세 이상 남성의 기준선 PSA 기반 스크리닝에 대한 추천을 요청했습니다. USPSTF 는 젊은 남성을 선별하거나 기준선 PSA 기반 선별을 수행하는 것이 이익을 제공한다는 부적절한 증거를 발견했습니다.

몇 가지 의견이 어떤 새로운 증거가 a D 에서 C 등급으로의 변화를 가져 왔는지에 대한 설명을 요청했습니다. 새로운 증거가 포함되어 장기적인에 따라 수 ERSPC 재판에 새로운 데이터 감소에서의 위험성 질병으로 심사입니다. ERSPC 재판에서 13 년(10 년)까지의 추가 후속 조치로부터보고 된 추가 혜택은 구원 된 생명의 수를 1.07 에서 1 로 증가 시켰지만.28(일부 의견에 따르면 소량),이 결과는 USPSTF 에게 20 년에서 30 년 동안 선별 혜택이 더 클 수 있다는 확신을주었습니다. 증거를 새로 간주기 때문 초안을 권고 문을 게시한 의견을 포함하 캡시험,증거에서 심리학을 해치고,장기 후속의 피벗다. 이 증거는 USPSTF 가 일부 남성에게 소량의 이익이 있다는 결론을 계속 이끌어 냈습니다. 은 이전에 작성하는 중요성을 인식하의 잠재적인 해악의 심사 및 처리를 포함하여 심리학을 해친과 해악에서 적극적인 감시 및 추가에 대한 정보를 이 증거에 근거 임상 고려 사항,그리고 토론 섹션이 있습니다. 최근에 발표 된 캡 재판의 새로운 증거가 추가되었습니다. 주어진 제한 사항이 모자의 재판을 포함하여,그것은 단지 조사는 1 시간 PSA 기반 검사 및 작은 차이는 남성의 비율 제어 및 개입 단체(약 10~15%의 대 34%로,각각)을 받은 사람 PSA 기반 검사,결과의 이 시험을 변경하지 않은 이전에 작성의의 전반적인 평가 및 증거하게 추천합니다.