이 다음부 ECG101 자에 대해 설명합 wide complex tachycardias 는 도전이 될 수 있습을 진단하는 기반으로 12-lead ECG 혼자입니다.

사례 보고서

20 세 남성이 갑자기심계항진 발병의 불만으로 응급실에 선물합니다. 그는 가벼운 가슴 불편 함과 호흡 곤란과 관련된 심계항진이있을 때 최종 시험을 위해 공부하고 있다고 말합니다. 그는 구호없이 물 두 잔을 마시고 마침내 911 에 전화했습니다. 기록에 따라 구급대 원은 그를 불안하고 불안하게 만들었습니다. 그의 혈압은 110/80 이고 맥박은 190 비트/분이었다. 프리젠 테이션 당시 그의 심전도는 200bpm 의 심박수를 가진 넓은 복합 빈맥(WCT)을 보였다(그림 1). 그는가 숨을 멈추고 몸을 숙여 발살바 기동을 수행하도록 지시했다. 세 번째 시도에서 빈맥이 갑자기 경감되고 심전도가 다시 기록되었습니다(그림 2). 그의 신체 검사와 실험실 평가는 눈에 띄지 않았습니다. 심 초음파는 판막 이상없이 정상적인 심실 기능과 벽 운동을 보여 주었다. 그는 집으로 퇴원하여 주치의와 후속 조치를 요청했습니다.

토론

넓은 복잡한 빈맥으로 정의된 리듬 장애로율 100 보다 큰 beats/min QRS 복잡한 기간의 0.12 초 이상 성인 환자입니다. WCTs 두 가지로 나눌 수 있습니다 광범위 카테고리:심실 빈맥(VT)그리고 상심 실성 빈맥(SVT)with aberrancy 또는 기존 또는 평가-과 관련된 번들 지점 블록이다. Wct 는 일반적으로 달리 입증 될 때까지 심실 성 빈맥에 기인합니다. 심 tachycardias 있을 수도 있습 넓은 단지가있는 경우 기존의 번들 지점 블록,심실 preexcitation,또는 평가에 의존(단계 III)을 최소화하였습니다. 환자가 증상이 동안 빈맥은 반드시 신뢰할 수 있고 제공할 수 있는 거짓 보고 가정하는 hemodyamically 안정 WCT 은 항상 심에서 기원합니다. 즉각적인 진단 기준으로 심전도 혼자가 분명하지 않을 수도 있지만,평가는 환자의 지식의 차분한 진단과 핵심 이해의 특정 electrocardiographic 단서를 할 수 있습을 단순화하는 방식으로 이어질 정확하고 때로는 인명 구조는 진단 및 치료 계획입니다.1 심전도의 실제 진단이나 분석이 이루어지기 전에 감별 진단을 먼저 알아야합니다. 간단한 차등의 진단 의 일반적인 원인 WCT 포함 SVT with aberrancy,VT(단청 또는 다형),orthodromic 빈맥으로 기존의 번들 지점 블록,그리고 antidromic atrioventricular 재입국 빈맥. VT 은 일반적으로 가장 일반적인 원인을 고려해야할 진단 입증되지 않,특히 환자와 관상 동맥 질환 및/또는 구조적인 심장 질환을 치료하고 있습니다. 혈역학 적으로 손상되지 않은 WCT 는 여전히 VT 일 수 있습니다. 임상의는 구조적 심장 질환의 증거없이 젊은 사람들에게 vt 가 용인 될 수 있음을 기억해야합니다. 방실 결절 조직을 통해 정통성을 수행하는 SVTs 는 aberrancy 를 유발하는 his-Purkinje 시스템의 블록 또는 지연으로 인해 WCTs 로 나타날 수 있습니다. 어떤 SVT 와 같은 심방 빈맥 심방 세동하거나 떨림,심방 마디로 재가입 빈맥,orthodromic 것 왕복 빈맥,접합 tachycardias,그리고 다른 많은 희귀 SVTs 을 제시할 수 있습으로 WCT 이 있는 경우 지연/블록에서 자신의-Purkinje 네트워크입니다. Preexcitation 은 WCT 로 나타날 수도 있습니다. 그것은 매우 도움이 된 기준 ECG 추적 평가 모두에 대한 델타파에서는 처음 상승 운동의 QRS 복잡하고는 PR 짧은 간격입니다. 이 연구 결과는 antidromic SVT 가 WCT 의 가장 가능성있는 원인임을 시사합니다. 델타 파는 av 노드를 모두 우회하면서 전도가 antegradely 발생할 수있는 경로를 가진”액세서리”방실 결절 조직을 나타냅니다. 때때로 WCT 는 방실 결절 블록(Wenckebach 주기성)이 액세서리 경로를 통해 전도가 antidromic 이 될 수 있기 때문에 속도 의존적 일 수 있습니다. 다른 일반적인 원인 WCT 포함한 맥박 조정기 중재 빈맥,ECG 이슈,심각한 혈증으로 동 빈맥,및 좁은 복잡한 빈맥으로 동시에 사용하는 나트륨의 채널 차단 항부정맥제의 에이전트. 예를 들어,같은 약 삼환계 항우울제와 diphenhydramine 블록 빠른 개폐 Na+채널과의 연장 단계 0 작업의 잠재력(증가 QRS 폭 표면에 ECG),이 발생할 수 있습 PR 간격 연장.다음과 같은 질문에 대한 답변을에 관한 특정 ECG 특징을 도울 수 있을 구별 VT 에서 SVT 넓은 복잡한 형태:

1. 는 정기 또는 불규칙한 빈맥? 불규칙한 빈맥을 가능성이 높으로 인해 심방 섬유성 연축이나 펄럭변 블록,특히 없는 경우에는 뚜렷한 P 파입니다. 넓은 복합 형태학은 다시 속도 의존성 수차,번들 분기 블록 또는 액세서리 경로를 이용하는 전도에 기인 할 수있다.
2. 캡처 또는 퓨전 비트가 있습니까? 캡처 비트(또한 Dressler 비트라고도 함)와 융합은 WCT 의 진단에 도움을 친다. 이 박동은 WCT 가 심실 성 빈맥임을 암시합니다. 캡처 비트가 발생하면 아트리움을 실시하고 충동을 통해 atrioventricular 노드를 활성화하기 전에 뇌실 빈맥 비트(이 비트는 좁은 복합체). 이것은 방실 해리 중에 발생합니다. 융합 비트는 빈맥 박자와 VT 회로 자체의 충돌입니다.
3. 사전 일치가 있습니까? 양성 precordial concordance 의 존재는 전도 후부 액세서리 경로를 이용하는 VT 또는 SVT 와 관련 될 수있다. 긍정적 인 precordial concordance 는 VT 를 SVT 와 차별화하는 유용한 기준이 아닙니다. 그러나 음의 사전 일치 성은 일반적으로 항상 VT 에 기인합니다.
4. 전기 축은 무엇입니까? 오른쪽 우수한(북서쪽)축은 SVT 가 아닌 VT 입니다. 오른쪽 우수한 축을 가진 원점에서 번들 분기 블록 또는 fascicular 가있는 Svt 는 없습니다.
5. V1 에서 QRS 의 형태학은 무엇입니까? R 파가 r’파보다 키가 크거나 QRS 복합체가 rs 또는 qR 패턴이있는 biphasic 인 경우 rbbb(right bundle branch block)패턴이 VT 때문일 가능성이 큽니다. 왼쪽 번들 지점 블록(LBBB)패턴에 V1,심실 빈맥은 가능성이 높은 경우 특정 조건 등과 같은 노칭에서 downstroke 의 파 V1 설명(참조하십시오 다음 절).2

ECG 검토자가 RBBB 및 LBBB 형태학 VTs 를 구별하도록 안내 할 수있는 다른 기준이 있습니다. 일반적으로 사용 심전도 기준이 대부분을 차지하게 되었에 따라 QRS 복잡한 시간,축 AV 분리,흉부 색인,융합 비트,그리고 부 RS 지에서 흉부 연결됩니다. 이 Wellens’criteria3 호 VT 의 존재에서 RBBB 형태에 V1 진단으로 다음과 같습니다:

1. AV 분리
2. 왼쪽 축차
3. 캡처 또는 융합을 뛰
4. QRS 더 이상 140 밀리초
5. 흉부 QRS concordance
6. 단상 QS 에 V63

이 Kindwall ECG criteria4VT 의 존재에서 LBBB R wave V1 또는 V2 의>30ms 지속 시간은 다음과 같습니다:

1. 어떤 Q wave 에 V6
2. 기간의>60ms 에서의 발병 QRS 을 디르 S 파 V1 또는 V2
3. notching 에 downstroke 의 파 V1 또는 V24

이 Brugada criteria5 을 확인하는 데 도움이 될 수 있습는 경우 WCT VT. 알고리즘이 포함되어 있의 부재 RS 단지에 모든 흉부 리드,R,S 간격>100ms 에서 하나 흉부로 이어질,AV 분리,그리고 형태 학적 기준에서 V1–2V65. 이러한 기능은 모두 가장 가능성있는 진단으로 VT 에 찬성합니다. 이러한 기준 중 어느 것도 각각에는 몇 가지 고유 한 제한이 있으므로 혼자 선호되지 않습니다. 따라서 ECG 검토자가 이러한 각 기준을 숙지하고 wct ECGs 를 검토 할 때 체계적인 접근 방식을 활용하는 것이 중요합니다.

다시는 경우

여러 일으로 갔으로 계속 동계,그 환자는 결국 참조의 심장을 권장 전기 생리학 상담입니다. WCT(그림 1)를 사용한 ECG 는 왼쪽 축 편차가있는 왼쪽 번들 분기 QRS 형태를 명확하게 보여줍니다. V1 의 S 파에서 AV 해리,일치,캡처 또는 융합 비트 또는 노칭의 증거는 없었습니다. 기준 ECG(그림 2)의 표시 정상 부비동 리듬으로 부비동 부정맥의 증거가 기준 preexcitation 또는 번들 지점 블록이다. Brugada 패턴을 제안하기 위해 V1 의 Rbbb 패턴 또는 V1-V2 의 ST 상승에 대한 증거는 없습니다. 모든 리드에서 비특이적 인 ST-T 변화의 증거가있었습니다. VT 는 WCT 의 원인이 될 것 같지 않았습니다. 미주 기동은 AV 노드가 빈맥 회로에 참여했다고 제안했다. 환자는 EP 실험실로 이송되었습니다. 기준 간격은 모두 정상이었습니다. 정상적인 부비동 리듬 동안 심실 페이싱으로 편심 심실-심방 전도의 증거는 없었다. AV 노드 함수 곡선 평가 동안 AH 간격에서 50ms 이상의”점프”가있었습니다. WCT 는 이소 프로 테레 놀 유무에 관계없이 쉽게 유도 할 수 있었다. VA 간격 동안 빈맥 60ms. 잘 시간이 초과 그 내물 조기 심실지지 않았을 재설정하거나 종료 WCT. 빈맥주기 길이보다 빠른 20ms 의 심실 페이싱은 WCT 를 entrain 할 수 있었고,페이싱이 멈 추면 V-A-V 반응이있었습니다. Post-성 간격을 뺀 빈맥 주기 길이었>115ms. 이러한 모든 연구 결과를 선호하는 것 재입국 절 빈맥으로 진단한다. Intracardiac electrogram 활성화는 느린-빠른 AV 노드 경로 전도 순서를 나타냈다. 4-mm 고주파 절제 카테터가 느린 경로의 영역에 배치되었고,에너지의 단일 적용으로 접합 박동이 주목되었다. 이소 프로 테레 놀 유무에 관계없이 연구가 끝날 때 WCT 를 재 도입 할 수 없었다. 이것은 느린 경로 전도를 제거하는 성공적인 절제 과정이었습니다.

요약

Wct 는 12 리드 심전도 단독에 따라 확실히 진단 적으로 도전적입니다. 진단은 환자의 프리젠 테이션,증상 및 심전도의주의 깊은 조사에 기초하여 이루어질 수 있습니다. 면 단계별 접근 방식 ECG 이 필요하고 때로는 수익률 진단 또는 적어도 좋아 최고 단계에서 관리를 선도하는 적절한 치료입니다.

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