I. 문제/상태.

갑상선 결절은 갑상선에서 발견되는 작은 외접 덩어리입니다. 결절은 갑상선 상피 세포 또는 수질 세포의 검사되지 않은 성장으로 형성됩니다. 임상 signficance 갑상선 결절의 가능성을 포함암(5%),갑상선 기능 장애와 드문 상황에서,발전 지역의 압축 구조물의 목입니다. 결절의 성장은 다 결절성 갑상선종의 발달로 이어질 수 있습니다.

결절의 유병률은 미국에서 20~76%이며 연령과 여성 성별에 따라 증가합니다. 흡연과 알코올 사용뿐만 아니라 유병률을 증가시킬 수 있습니다. 대부분의 결절은 무증상이며 시험이나 다른 이유로 얻은 영상에서 우연히 발견됩니다.갑상선암은 신 생물의 증거를 포함하는 결절입니다. 악성 종양의 비율은 성인 환자에서 발견되는 것보다 어린이와 청소년에서 발견되는 결절에서 더 높습니다. 가장 흔한 아형은 유두,여포,수질 및 무반사를 포함합니다. 다른 가능성으로는 원발성 림프종 및 원발성 유방암,신장 암,결장암 또는 흑색 종으로부터의 전이가 있습니다.

갑상선 암은 관련된 가족과 함께 역사의 갑상선 암 또는 여러 개의 신 생물의 내분비 2(MEN2),사전 조사하여 머리와 목,나이<>70 년,성별 남성.이 문제에 대한 감별 진단은 무엇입니까?

갑상선 결절에 대한 감별 진단은 처음에는 양성 원인과 악성 원인으로 나눌 수 있습니다.

갑상선 결절의 양성 병인:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Microfollicular 선종은 capsular 또는 혈관 침범이 없기 때문에 기술적으로 여포 암으로 간주되지 않습니다. 그러나,그들은 그렇지 않으면 현미경으로 보면 같은 모낭암고 그래서 종종 대 악성 병변입니다.

B. 이 문제가있는 환자에게 진단 접근법/방법을 설명하십시오.

만져서 또는 부수적 인 갑상선 결절에서 진단 접근법의 목적은 기능 항진증 인 결절을 확인하고 악성 종양을 배제하는 것입니다. 갑상선 결절의 유병률은 높지만 결절의 하위 집합 만이 실제로 악성입니다. 외과 적으로 제거하고 모든 결절의 기능 평가를 완료하는 것은 실현 가능하거나 비용 효율적이지 않습니다. 따라서,공 완료 구조의 평가는 환자는 위험 요소,그리고 사용하여 비용 효과적인 접근 방식을 진단할 수 있습니다. 임상 적 특징은 수술 적 제거의 필요성을 결정하기 위해 영상 및 세포 학적 진단과 함께 고려 될 필요가있다.

이 문제의 진단에 중요한 역사적 정보.

많은 결절은 무증상입니다. 당신이 시험 또는 영상에 결절을 찾을 일이 할 경우 여러 가지 질문은 진단을 제안하려고 도움이 될 수 있습니다.

• 전에 목에서이 결절을 발견 했습니까? 그렇다면,그것은 성장하고 어떤 시간 프레임에 걸쳐 있습니까? 악성 종양은 종종 천천히 자랍니다.

• 땀,설사,열 편협,설사,흔들리는 느낌이 있습니까? 이것은 갑상선 기능 항진증을 일으키는 자율 결절을 암시 할 수 있습니다.

• 질량이 이제까지 고통 스럽거나 최근에 빠르게 확대 되었습니까? 이것은 낭종으로의 출혈을 암시 할 수 있습니다.

• 목소리 나 쉰 목소리의 상실을 눈치 챘습니까? 이 있을 수 있습니다 기관에서 압축 multinodular 갑상선종에서,또는 부재의 갑상선종 수 있습에 관한 악성 종양입니다.

• 암의 가족력,특히 유두 갑상선암,수질 삼중 암 또는 남성 2 가 있습니까? 가족력이나 남성 2 는 갑상선암의 위험을 증가시킵니다.

• 목 방사선 조사의 병력이 있습니까? 목 방사선 조사는 갑상선암의 위험을 증가시킵니다.

이 문제의 원인을 진단하는 데 유용 할 가능성이있는 신체 검사 기동.

검사에는 갑상선의 검사,청진 및 촉진이 포함되어야합니다. 촉지 된 결절의 크기와 이동성을 포함한 구체적인 사항에주의해야합니다. 혹 어려운,수정하는 인접한 구조 및 지역 림프절 종대가 더 높은 위험과 관련한 악성 종양입니다. 확대 된 노드의 크기,질감 및 이동성을 포함하여 림프절 병증도 평가해야합니다.

이 문제의 원인을 진단하는 데 유용 할 가능성이있는 실험실,방사선 사진 및 기타 검사.

무증상 진단 작업 인 환자에서 환자가 퇴원 한 후 외래 환자 환경에서 시작할 수 있습니다. 에 대한 증상인 개인,또는에서 특정 원하는 환자의 개시 일을 병원에서,다음과 같은 방법을 사용할 수 있습니다(seeFigure1)입니다.

그림 1.갑상선 결절의 작업을위한

초기 연구소 테스트에 대한 환자의 갑상선 혹 포함해야 TSH,갑상선 과산화 항체 및 무료 티록신 또는 FT4 평가 갑상선 기능입니다. MEN2 의 병력이있는 환자의 경우 혈청 칼시토닌 수치를 측정해야합니다. 모든 환자와는 명백한 갑상선 결절,증거의 갑상선종,또는 부수적을 찾기에서 계산한 단층 촬영(CT)또는 자기공명영상(MRI)도를 받아보세요. 초음파는 결절의 수,크기와 위치 및 걱정스러운 초음파 징후의 증거를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

갑상선 미세 바늘 흡인(Fna)은 결절에 악성 세포가 있는지 평가하는 선택의 진단 검사입니다. Fna 는 촉진 또는 초음파 유도 FNA 로 수행 할 수 있으며 흡인은 세포 학적 진단을 위해 보내집니다. U/S FNA 에서 수행되어야 합니다 환자의 촉진을 유도 FNA 부족,U/S 보여줍니다 복잡한(고체 및 낭포성품)결절,결절은 작은<1.5cm 는,impalpable incidentaloma,이상한 자궁 경관 마디,의심스러운 초음파 특징을 가진 결절,또는 신티그라피에 찬 결절이 있습니다. 숙련 된 손에서 갑상선 FNA 는 평균 민감도가 83(65-98%)이고 평균 특이도가 92%(72-100%)인 긍정적 인 예측 값이 75%인 것으로보고되었습니다.

현상이 있는 경우,갑상선 기능 장애의 증거,걱정스러운 초음파 특성,또는 질문으로 하는 방법을 자주 따라,환자의해야 합니다.

C. 위의 방법으로 각 진단을 진단하기위한 기준.

• TSH 가 정상이면 더 이상의 실험실 테스트가 필요하지 않습니다. 초음파 평가를 진행하십시오.

• 경우 TSH 이 높은 환자료 T4 과 갑상선 과산화 항체 검사를 평가하는 대한 갑상선. 높은 TPOAb 은 결절성 갑상선의 원인으로자가 면역 갑상선염을 암시합니다. 하시모토 갑상선염이 림프종과 관련되어 주어진 초음파 평가를 진행합니다.

• TSH 가 낮 으면 환자는 갑상선 기능 항진증을 평가하기 위해 무료 T4 와 무료 트리 요오드 티로 닌을 받아야합니다. 갑상선 신티그라피는 또한”뜨거운 결절”을 평가하기 위해 검사 할 수 있습니다. 결절이 기능 항진증 인 것으로 밝혀지면 암 위험이 매우 낮고 환자는 FNA 가 필요하지 않을 가능성이 높습니다.

악성 종양을 예측하는 초음파 특징에는 미세 계산,불규칙한 결절 마진 및 혼돈 된 혈관 내 혈관이 포함됩니다. 저 에코 결절을 가진 이들 중 하나의 증거는 악성 종양을 암시합니다. 이 두 가지 특징 중 어느 것도 갑상선 신 생물의 85-93%에서 악성 종양을 예측합니다.

전국 분석 얻을 수 있습니다 양성 결과(콜로이드 결절,macrofollicular adenoma,양성 낭종,림프구 갑상선염,또는 granulomatous 갑상선염). 세포학 반환할 수 있습니다 긍정적인 결과를 제안 유두암,난포암종,퇴행성 암,수질암,primary 갑상선 림프종,육종,기형이나 다른 metastases. 일반적으로 70%FNA 는 양성 진단을 산출하고 5%는 악성이며 10%는 의심스럽고 나머지는 만족스럽지 않은 표본입니다. Nondiagnostic 결과는 반복 u/S 유도 FNA 를 자극해야합니다.악성,의심 스럽거나 지속적으로 진단 할 수없는 결과에는 외과 적 치료가 필요합니다.

D. 이 문제의 평가와 관련된 과도하게 활용되거나”낭비되는”진단 테스트.임상 문제 갑상선 결절 및 갑상선암의 관리.

갑상선 결절의 작업은 거의 응급입니다. 환자가 큰 갑상선종에서 압축에서 signficant 기도 문제가 있는 경우에 그 후에 일은 급송되어야 합니다. 그렇지 않으면 부수적을 찾는 갑상선 혹에서 찾을 입원 서비스를 지연시킬 수 있습을 외래 정밀 검사하고 관리합니다.

경우 결절하지 않 있는 역사적,물리적 시험,또는 소노그래프 기능에 관한 악성을 위해 결절될 수 있습으로 정기 시험 및 평가를 반복하여 초음파니다.

경우에는 환자가 증상이 갑상선기능항진증이 될 수 있습 다음과 같은 방법으로 치료 처음에는,그리고 결절은 자신과 함께 방사성 요오드화물 또는 수술입니다.

세포 학적 진단이 양성 상태를 확인하면 추가 작업 및 치료가 일반적으로 필요하지 않습니다. 일부는 6 개월에서 24 개월마다 일상적인 후속 조치를 제안합니다. 큰 결절이나 MNG 의 경우 수술이 때때로 추구됩니다. 경피적 에탄올 주입은 낭성 병변 축소에 도움이 될 수 있습니다.

세포 학적 진단이 악성 종양을 확인하거나 미세 소관 선종을 나타내면 조직을 제거하기 위해 수술이 수행됩니다.

B. 이 임상 문제의 관리의 일반적인 함정 및 부작용.

주요 함정에서 발생할 수 있습니다 실패를 손에 떨어져 따라 문서화 결절 보 덧붙여에 입원환자 영상 또는 시험이다. 일선 제공자는 환자가 즉각적인 진단과 관리가 필요한지 결정해야합니다. 하지 않을 경우,적절한 커뮤니케이션을 가진 환자에 대한 후속 조치를 취해야 하기 때문으로 외래환자 발생할 문서화된 정기적으로. 또한 입원 환자 제공자는 진단을 위해 적절한 조치를 취할 수 있도록 외래 환자 주치의와 의사 소통해야합니다.

진단 작업의 다른 함정은 작은 결절이 암이 아니라고 가정합니다. 크기 자체는 악성 종양에 대한 마커가 아닙니다. 또한,하나 이상의 결절을 가진 환자에서,더 지배적 인 결절은 신 생물을 항구 가능성이 더 높지 않을 수 있습니다.

IV.증거는 무엇입니까?