Jon-Emile S.Kenny

“半分の時間は私たちが行っているが、私たちはどこを知らず、どこを知らない。..”

-ポール*サイモン

ケース

42歳の男性は、発熱、右上腹部の痛みと黄疸で入院しています。 最後の数時間にわたって、彼は徐々に混乱し、低血圧になっています。 彼は十分な尿出力を持つ正常な腎機能を持っていますが、微生物学部門は、非発酵グラム陰性桿体を含む複数の血液培養ボトルのあなたの家の役員 患者には2リットルの乳酸リンガーが与えられ、バソプレシン注入が開始される。 患者はまた、ピペラシリン-タゾバクタム4.5グラムで6時間ごとに直ちに開始される。

薬物動態

重症患者集団におけるpip-tazoの薬物動態に関するデータは驚くほどほとんどありません。 一つの小さな調査では、pip-tazoのトラフレベルは、正常な腎機能を有するもので有意な変動を示した。 さらに、正常な腎機能および中等度の腎機能障害を有する重症患者では、pip-tazo4.5グラムの投与は、それぞれ6時間ごとおよび8時間ごとに、血漿レベル

Pip-tazoは、他のβ-ラクタム抗生物質と同様に、時間依存性の抗菌活性を示す; すなわち、有効性は、抗生物質が関心のある病理学的生物の最小阻害濃度を超えていることの絶対持続時間に関連する。

批判的に病気では、投薬が断続的であるときにpip-tazoがMICを下回ることができる複数のメカニズムがある。 これらの変化には、見かけの分布量の増加、ならびに抗生物質のクリアランスの両方の増加が含まれる。 その結果、連続注入としてβ-ラクタムを投与することは、ＭＩＣより上の時間を増加させ、細菌の消滅を増幅することが示されている。 それにもかかわらず、非重症敗血症患者を含むメタアナリシスでは、連続注入を受けた患者と間欠的なβ-ラクタム投与を受けた患者の間で死亡率に有意差は見られなかった。

最近のデータ

最後の6ヶ月で発表された二つの調査は、批判的に病気にpip-tazo投与にいくつかの光を当てました。 まず、Zanderらは、クレアチニンクリアランスに基づいて、一日二回または三回のいずれかのpip-tazo4.5グラムを受けた患者における複数の血漿評価を用いてピペラシリン濃度を評価した。 興味深いことに、彼らは–最初の日に-毎日三回pip-tazoを受け、65mL/分以上のクレアチニンクリアランスを持っていた患者は、ピペラシリンの適切なトラフレベ すなわち、65mL/分を超えるCrClを有するすべての患者において、ピペラシリンレベルは副治療的であることが見出された。 さらに、毎日三回pip-tazoを受け、30–65mL/分のCrClを持っていた人の55％は、サブ治療ピペラシリントラフレベルを持っていました。 著者らはまた、ピペラシリントラフレベルとC反応性タンパク質との間に負の関係があることを指摘し、軽度から中等度の腎不全の患者では、pip-tazoが一般的に提案されている投薬スキームを用いて投与されていないことが懸念された。 不十分なピペラシリンレベルの割合は、治療の多くの日にわたってかなり安定したままであった。 しかし、重度の腎機能障害を有する患者では、示唆されているように、1日2回4.5グラムの投与でも、治療下のピペラシリンレベルの可能性は低かった。 これは、腎補充療法を受けている患者にも当てはまりました。 全体的に、ピペラシリンレベルと死亡率との間には関係がなかったが、調査には60人の患者しか含まれていなかった。先月、Robertsらは、重度の敗血症および敗血症性ショックを有する患者におけるβ-ラクタム注入の魅力的なメタアナリシスを発表した。 すなわち、新しい定義に基づいて”敗血症”および”敗血症性ショック”を有するものである。 この組み合わせ分析には、3つの試験と合計632人の患者が含まれていました–312人の患者のうち、継続的なβ-ラクタム注入を受けたのに対し、320人の患者が標準的な間欠投与を受けました。 30日目に検閲された病院の死亡率は、死亡率の絶対的なリスク減少を6.7％明らかにした。 さらに、β-ラクタムの連続注入を受けた人では、28日目に改善された臨床治癒およびICUフリー日への傾向があったが、メタ分析内の図2に示すように統計的に有意ではなかった。

選択されたβ-ラクタムとしてpip-tazoを受けた患者のサブグループに関しては、30日間の病院死亡率は、間欠投与を受けた患者で25.8％であり、連続注入を受けた16.3％であり、統計的および臨床的に有意であった。 すべてのβ-ラクタムに関して、患者が腎補充療法を受けた場合、死亡率は連続注入によって減少しなかった ; これはピペラシリンの集中がrrtを受け取った人を含む腎臓の減損の最も厳しい程度の患者で治療的で本当らしいことが分ったZanderのペーパーをエコーしま

思考

Zander et al. CrClとピペラシリンのたらい間に幾分堅い相関関係がある見つけられて;重大さはより大きい糸球体のろ過率の患者が不十分なたらいのレベルを持っていることの最も高い危険を動かすことである–少なくともそれらの4.5グラムに8時間毎に投薬されて。 これらの薬物動態学的影響は、Roberts et alによる論文の中で反響しています。; すなわち、サブグループ分析におけるβ-ラクタムおよびpip–tazoの連続注入は、死亡率の利益を保持する。 実際に、付随する解説では、批判的に病気の長期pip-tazo注入の呼び出しが行われ、および/または定常状態でのトラフ濃度を監視した。しかし、我々は上記のメタ分析データに振り回されるべきですか？

確かに、間欠投与と比較して、β-ラクタム注入の死亡率が6.7％、pip-tazo注入の死亡率が9.5％の絶対リスク減少は非常に深刻です。 誰もが15年前にXigris列車に乗ったときを覚えていますか–死亡率の絶対的なリスク削減のために6.1％？しかし、Robertsメタアナリシスの患者集団を受け入れられたベースライン死亡率と比較すると、間欠投与を受けている患者は予想される死亡率よりもわずかに高かったようである。

Robertsメタアナリシスには、APACHE IIスコアが20-21の「重度の敗血症」および「敗血症性ショック」の患者が含まれていました。 プロセス試験では、非常に類似した患者集団が研究されました–3つの腕すべてが18-21％の低い道徳率を持っていました。 特に、これらの死亡率は、Robertの分析における連続注入群とより類似しており、おそらく、プロセス中の患者は連続的なβ-ラクタム注入を受けなかった。それにもかかわらず、両方のZanderらの結果。

それにもかかわらず、Zanderらの結果。 およびＲｏｂｅｒｔｓ ｅ ｔ ａ ｌ． 熱心な薬剤師および薬理学者によって職員を置かれるには十分に幸運なそれらのIcuのための興味深い相互専門の学習の機会を提供するべきである。 あなたのICUは敗血症3.0の患者に継続的なβ-ラクタム注入を提供する必要がありますか？ Pip-tazo腎毒性に関するいくつかの追加の読書については、Josh Farkasによるこの素晴らしい分析を参照してください。

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それが起こると、患者は医療専門家の複数の友人や家族を持つテレビの有名人です。 外部の薬理学者は、彼女が”pip-tazoを正しく管理していない”ことを彼女に知らせるために、家族に代わって一晩あなたの家の役人を呼び出します。”彼女は黙認し、オンコールICU薬理学者の助けを借りて、pip-tazoの24時間注入を開始します。 72時間後、患者は非常によく、血管活性薬から外れています。 彼はercpを受け、その後胆嚢摘出術を受け、手術床に移される。

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