Case

エックラー氏は、毎年恒例の身体検査のために、内科医のグレッシャー博士を訪問しました。 77歳の時、エックラー氏は非常に健康であった。 彼は指と腰にいくつかの痛みと硬直を報告しました,主に”私は午前中に起きて行くまで,”しかし、彼はまだ日中にアクティブでした. 彼の血圧は彼の年齢のために正常であり、彼の心臓と肺は良い響きでした。 彼の体重は一年前と同じでした。 試験の後、グレッシャー博士は氏を祝福しました。 彼の継続的な健康にエックラーは、彼がその年のインフルエンザワクチンを取得するかどうかを尋ね、彼が注文していたルーチンの研究室の仕事につ

“そして、私は大腸内視鏡検査をスケジュールしたい、ドク、”氏エックラーはinterjected。 Dr.Gresherは彼の前の画面で彼の患者の記録を見直し、Eckler氏が60歳と70歳で大腸内視鏡検査を受けていたことを見ましたが、どちらも明らかでした。 彼は氏に説明した。 エックラーは、彼の過去の良い報告、彼の家族の大腸癌の既知の病歴、および彼の年齢を考えると、臨床ガイドラインは、彼が手順を受け続けることをお勧めしませんでした。

“ええ、しかし、私は毎朝コーヒーのために会うこの男、マイク、彼の50歳の甥はちょうど結腸癌と診断されました。 マイクは非常に心配していて、彼の医者は彼のために大腸内視鏡検査を注文しています。”

メディケア上の患者の大部分を持つ内科医、博士。 グレッシャーは、診療所が使用した医療記録システムの一部であった比較有効性研究と実践ガイドラインに重点を置いていたことをよく認識してい 彼は彼の年齢の人々のためにそして彼の前のcolonoscopyの結果と、プロシージャを繰り返すことの利点が危険を上回るようではなかったこと氏Ecklerに言った。

「検査よりも大腸がんの方が心配です。 私は前にそれらを持っていた。 それは大したことではありません”とエックラー氏は言いました。 “マイクと私は、彼らが助言するように、テストに出入りしてお互いを運転することに同意しました。 彼はすべて設定されています。”

ときに博士。 グレッシャー氏は、あらゆる種類の不必要な検査についての彼の懸念を繰り返し、エックラー氏は言った、”私は私の年齢で結腸癌を持っているかどうかは問題ではないと言っていると思います。 そう言ってるのかドク? マイクは健康のきれいな法案を持っているだろう、と私は心配に行くつもりです。 マイクの医者にテストを注文するように頼んだ方がいいかもしれません。”

解説

多くの競争力のある、サービス指向の業界では、マントラ”顧客は常に正しいです”サービスプロバイダーに教えられています。 多くの人が、医学の実践は競争力のあるサービス指向の産業であると主張していますが、このマントラは私たちの医療専門家には適用されません。 患者と医師の関係は、車の所有者と自動車修理の専門家との関係と同じではありません。 医師は、医療倫理の4つの原則のバランスをとるよう努力しなければなりません：自律性、恩恵、非利益、正義の尊重。

グレッシャー博士は、エックラー氏の自律性を尊重して、慈悲と非慈悲のバランスをとることに直面しています。 何かができるからといって、常にそれが行われるべきであるというわけではありません。 多くの場合、医学の実践の場合であるように、このシナリオには100パーセントの正しい答えまたは間違った答えはありません。 指針はちょうどそれである:指針。 患者ケアに関する決定は、個々の患者と利用可能な証拠の両方の知識に基づいて個別化されなければならない。

結腸直腸癌は、米国の男性と女性の両方で第三の最も一般的な癌であり、発生率は40と80の年齢の間に各十年を倍増します。 しかし、年齢が増加するにつれて、平均余命は減少し、スクリーニングプログラムのリスク便益率に影響を与えます。

2008年、米国予防サービスタスクフォースは、大腸がん（CRC）スクリーニングに関する更新されたガイドラインを発表し、年齢に基づいた勧告を初めて含めた。 ガイドライン:

• は、成人における便潜血検査、s状結腸鏡検査、または大腸内視鏡検査を用いた大腸癌のスクリーニングを推奨しており、50歳から75歳まで継続している。
• 成人76歳から85歳の大腸がんのルーチンスクリーニングに対して推奨します。 個々の患者の大腸がんスクリーニングをサポートする考慮事項があるかもしれません。
• 85歳以上の成人の大腸がんのスクリーニングに対して推奨します。

高齢患者のCRCスクリーニングに関する推奨を行う際には、併存疾患を考慮する必要があります。 大腸内視鏡検査を受け、5年間続いた75歳以上の404人のVA患者のレトロスペクティブ研究では、唯一の8（2％）が大腸癌と診断されました。 患者の大半は他の原因から亡くなった。 併存疾患の年齢および重症度のみが、大腸内視鏡検査の5年以内の死亡の危険因子であった。 大腸内視鏡検査を受ける資格のあるメディケア患者の年齢、平均余命、および併存疾患を組み込んだ決定分析研究（すなわち、以前の10年に大腸内視鏡検査を行わない）では、併存疾患のない75-79歳の男性および女性では、保存された寿命の数はそれぞれ459および509であり、大腸内視鏡検査100,000人あたりであり、3つ以上の併存疾患を有する患者の間では、利益はないことが分かった。

大腸内視鏡検査の合併症は、高齢の患者でより頻繁に起こる。 最近のレビューでは、65歳以上の患者の複合有害事象（穿孔、出血、心血管または肺合併症）の割合は25.9イベントあたり1,000大腸内視鏡であり、80歳以上の患者では34.8回あたり1,000大腸内視鏡であった。 これらは、一般的に大腸内視鏡検査のための文献に掲載されているよりもはるかに高い率です。 65歳以上の患者は、穿孔のリスクが30％高く、これは手技の最も重篤な合併症である。 私は、重大な心疾患を有する79歳の男性が貧血を評価するために大腸内視鏡検査を受け、重大な憩室疾患の設定でs状結腸穿孔を持続し、緊急手術を生残念ながら、スクリーニングテストは100％完璧ではありません。

カナダのレトロスペクティブ研究では、症例シナリオの患者のように、ベースライン大腸内視鏡検査が陰性である患者にとって、がんのリスクは、スクリーニング後5年後の一般集団のリスクよりも45％低く、スクリーニング後10年後のリスクは72％低かったことが示された。 間隔癌はpolypectomyを経た腺腫の患者の0.3-0.9パーセントで報告されました。 しかし、負のベースライン検査の5年後に大腸内視鏡検査を繰り返した1,256人の患者の最近の研究では、2回目の検査で癌は発見されなかった。

父方主義は、彼らの願いにもかかわらず、患者の最善の利益のために行動しています。 グレッシャー博士は、何かをするという患者の選択に同意しないことによって、受動的で非痙攣的な父性主義を示しています。 患者ケアへのもう一つのアプローチは、意思決定を共有することです。 これには、”患者の最善の利益を満たす”共同決定を達成するための合理的な審議が含まれます。 Dr.Gresherは、eckler氏と大腸内視鏡検査のリスクと利点に関する適切な情報を確認し、相互の決定に達することができるかどうかを確認する必要があります。 ドクター-オブ-ザ-イヤー グレッシャーはまた、メディケアは120ヶ月ごとに大腸内視鏡検査のために支払うだけであり、エックラー氏の最後の84ヶ月後の受けたいという欲求に影響を与える可能性があることを指摘する必要がある。日LW、ウォルター LC、Velayos F.高齢患者における結腸直腸癌スクリーニングとサーベイランス。 アム-ジョイ-ジョイ-ジョイ 2011;106(7):1197-1206.