要約

スワイヤー症候群は、胚期の性分化異常によ 現在のケースレポートは23年間生き残った段階3性腺のdysgerminomaと関連付けられるSwyerシンドロームの患者を記述します。 18歳で、この患者はブラジリア大学病院の婦人科サービス部門から原発性無月経の援助を求めました。 身体検査では、患者は腋窩毛、胸、陰毛に関してタナー段階4であったことが明らかになり、富栄養性膣と小さな子宮頸部を提示した。 彼女はエストロゲンとプロゲストゲンの組み合わせで治療し、サイクリングを誘導した。 約4年後、複雑な腫瘍が発見され、切除された; 病理組織学的には腹膜り患を伴う右付属器ジスゲルミノーマであった。 患者はまた、化学療法を受けた。 経過観察は現在まで継続しており，腫よう再発の兆候はなかった。 Ｓｗｙｅｒ症候群が卵巣ｄｙｓｇｅｒｍｉｎｏｍａと関連している極めてまれな症例について述べた。

©2015S. Karger AG,Basel

Introduction

性発達障害（DSD）は、非定型染色体、生殖腺、または解剖学的性発達を特徴とする先天性疾患である。 2006年、dsd分類の使用を推奨するコンセンサス声明が発表され、pseudohermaphrodite、intersex、sex reversalなど、もはや利用されていないさまざまな用語を置き換えることができました。 完全な生殖腺異形成は、女性の表現型、明白でない生殖器、ミュラー誘導体の存在、生殖腺異形成、および正常な核型によって特徴付けられる。 性腺異形成の1つのタイプは1:80,000の発生のDSDのまれな原因のSwyerシンドロームです。 1955年にSwyerによって記述されたこの症候群は、胚発生の過程における性決定の誤りによって引き起こされる。 生殖腺の進行の失敗で起因するテストステロンおよびMüllerian禁止の要因の生産の不足による不完全なmasculinizationと現在のSwyerシンドロームの患者。 この状態に関連する分子的および遺伝的異常には、ＡＲＸ、ＡＴＲＸ、ＣＢＸ２、ＤＨＨ、ＤＭＲＴ１、ＧＡＴＡ４、ＭＡＭＬＤ１、ＭＡＰ３Ｋ１、ＮＲ０Ｂ１（ｄａｘ１発現および先天性副腎低形成に関連する）、ＮＲ５Ａ１（ステ ＳＲＹ遺伝子は、Ｓｗｙｅｒ症候群の患者の約１ ０〜１ ５％で欠失し、Ｓｗｙｅｒ症候群の患者のさらに１ ０〜１ ５％で変異する。 ほとんどのSwyerシンドロームの患者は最初に第一次無月経のための青年期の医師の診察をおよび/または二次性徴の不在求めます。

Swyer症候群の患者も正常であり、身長が高く、小さなまたは未発達の胸を有するが、正常な腋窩および陰毛を有する。 外部生殖器は女性の典型的なものであり、膣および管の上部は正常またはサイズが縮小され、子宮は小さくまたは初歩的である。 生殖腺は、線維性組織のみで構成される異遺伝子ストリップである; それらは、ホルモン機能、配偶子形成、またはそれらが卵巣または睾丸のいずれかとして同定されることを可能にする構造を示さないが、それらの核型は46、XYである。 生殖腺は、典型的には性腺芽細胞腫および／またはジスゲルミノーマである性腺腫瘍のリスクが高い。 Dysgerminomasは一般にまれで、卵巣腫瘍の5%以下を占めますが、高い悪性の潜在性を表わします;但し、このタイプの腫瘍はSwyerシンドロームの1人ごとの3人のうち Dysgerminomasは腹部の苦痛（70-80%）およびより低い腹部の固まりと普通あります。

症例報告

患者は、無月経のために18歳でブラジリア大学病院の婦人科サービス部門で最初にケアを求めました。 彼女は11歳で思春期の成長スパートを経験し、16歳でthelarcheを経験し、個人的な病歴はないと報告した。 家族歴に関しては、彼女は月経を誘発するために薬理学的治療を受けていた同様の苦情を持つ未経産叔母を有することを報告した。 身体検査では、患者の身長は1であった。69m、彼女の腋毛、胸、陰毛はタナーステージ4と一致していた。 膣は富栄養性であり、生理的分泌物を伴っていた。 頚部は小さかったが，頚部の広い領域はＳｃｈｉｌｌｅｒよう素試験で陽性に染色されたが，この結果は低エストロゲン症を示唆した。 実験室試験では、卵胞刺激ホルモン（FSH）レベルが50mIU/ml、黄体形成ホルモン（LH）レベルが68mIU/ml、エストラジオールレベル<20.00ng/ml、トリヨードチロニンレベルが150.0ng/dl、チロキシン（T4）レベルが8であった。0ng/dl、1.4μ iu/mlの甲状腺刺激ホルモンレベル13.0ng/mlのプロラクチンレベル、および46、XYの核型。 患者はプロゲストゲンと組み合わせてエストロゲンを処方された。 骨盤超音波（US）は、約4年後に行われました。 この米国は、不規則な輪郭、不均一なエコー原性、および子宮に関与する9.5cmの最大直径を有する塊を明らかにした。 子宮全摘術と両側卵管卵巣摘出術を施行した。 周術期所見では初歩的な子宮，非adheredと小さな左管，帯状の外観を持つ左生殖腺，および右付属器と大網を含む大きな不規則な塊を明らかにした。 病理組織学的検査では、12×7×5cmを測定した右付属器腫瘍を明らかにした。 この腫ようは光沢があり，塊状の表面を有し，弾性的な一貫性を示した。 切片化時には複数の灰色がかった結節が観察され，ある結節は黄色がかった金の領域を有する嚢胞性空洞を特徴とした。 その最長軸に沿って18cmを測定した大網の一部は、腫瘍に付着していた。 腹膜液のサンプルは、悪性腫瘍のために陽性をテストしました。 病理組織学的報告は、腫瘍がステージ3右側付属器ジスゲルミノーマであることを示した（図。 図1に示す。 2).

患者はその後、化学療法の12セッションを受けました。 最近の定期的な訪問では、47歳で、患者は苦情を受けなかった。 彼女は彼女が0の毎日の線量を摂取していたことを報告しました。625前の25年間共役エストロゲンのmgと彼女はそれによく適応になっていたので、彼女はこの治療法を変更したくなかったことを私たちに語った。 骨密度測定検査では骨減少症が認められ，骨盤Ｕ ｓ，マンモグラム，腫ようマーカー検査では異常は認められなかった。

Discussion

Swyer症候群の個体は女性の表現型を示し、典型的には女児として飼育されており、これらの個体は一般的に思春期に無月経と二次性徴の欠如のための医学的援助を求めるときに診断される。 彼女の胸は、11歳から15歳の青年の間で典型的な乳房の発達と一致していた。 彼女の胸はタナー-ステージ4と一致していた。 彼女の膣は正常であり、彼女の頚部は小さかった;これらの特徴はSwyerシンドロームの患者の典型的な特性と一致している。

Swyer症候群に罹患していると疑われる患者は、まず診断確認のために検査室検査を受ける。 これらのテストは電解物とホルモンFSH、LH、プロラクチン、甲状腺剤刺激的なホルモン、自由なT4、性のホルモン結合のグロブリン、androstenedione、estradiolおよびテストステロン 記載された症例では，ＦＳＨおよびＬ ｈレベルが上昇し，エストラジオールレベルが低かった。 原則として、Swyerシンドロームの患者は男性ホルモンの前駆物質の低い男性ホルモンのレベルそして低くか検出不可能なレベルを表わします。 これらの患者の細胞遺伝学的分析は、46、XYの非モサイク核型を明らかにする。 さらに、患者は抗ミュラーホルモンおよびインヒビンのレベルについて試験することができるが、これらの試験は必須ではない。

原発性無月経患者の鑑別診断は、この状態の第二の最も一般的な原因であるMayer-Rokitansky-Küster-Hauser症候群（XX）を含む様々な可能性を考慮する必要があります。 さらに，完全なアンドロゲン無感受性症候群を考慮すべきである。 以前はモリス症候群として知られていたこの症候群の患者は、原発性無月経および正常な乳房および膣発達を有するが、子宮を有さないXY個体であ 核型検査は、性腺刺激ホルモンの上昇および思春期の遅延を有する任意の個体において実施されるべきである。 尿のステロイドのプロフィールの分析はこれらのプロフィールがこれらの条件が5アルファreductaseの不足から区別されるようにするのでテストステロンかコルチゾールの不足が疑われるとき関連しています。 性腺異形成が確認されると、腫瘍マーカーのα-フェトプロテイン、β-ヒト絨毛性ゴナドトロピン、乳酸デヒドロゲナーゼ、およびアルカリホスファターゼを検査すべきであるが、特定の著者によると、これらのマーカーは性腺腫瘍を含む場合にのみ測定すべきである。 経腹部Ｕ ｓはこのような病変を調べるための第一選択画像診断法であり，ＭＲＩはＵｓがミュラー構造や尿路異常を明確に明らかにしなかった症例に限定される。 現在報告されている症例では，子宮の輪郭，大きさ，エコー原性は最初の米国では明確に定義されておらず，当時の当科ではＭＲＩが利用できなかったため，筋腫か付属器腫ようかは確立できなかった。 NR5A1遺伝子の評価は、関連する家族歴を有する症例における遺伝カウンセリングに関連する。 本症例では家族歴はＳｗｙｅｒ症候群を示唆したが，この症候群の決定的な証拠は得られなかった。

スワイヤー症候群の場合、外科的治療後、思春期を誘発するホルモン補充療法および二次性徴の発症が示唆される。 エストロゲン療法は十分な骨の固まりの形成を保障し、osteopeniaおよびosteoporosisしょう症をもたらす骨のミネラル密度の減少を防ぐためにできるだけすぐに管理 周期的なエストロゲンおよびプロゲステロンの取り替えはホルモン性療法が中断されるかもしれない50歳まで示されます。 本報告に記載されている症例では、ホルモン治療は骨形成に関して比較的遅く開始され、このタイミングは検査された患者の骨減少症の出現を説明することができた。

Swyer症候群の患者は、これらの患者の中で最も一般的なタイプの腫瘍であるジスゲルミノーマなどの腫瘍のリスクが高いため、診断が確立されるとすぐに性腺除去のための手術を受けるべきである。 この手術の目的は、患者を同時に診断、段階化、および治療することである。 初期段階の患者のために、この外科が患者の豊饒を維持するので推薦されたプロシージャは一方的な卵管oophorectomyです。 残念ながら，本報告に記載されている症例では，悪性腫ようが進行した後にのみ生殖腺除去手術を行い，子宮摘出術を必要とした。 スワイヤー症候群患者の子宮は小さいが、これらの女性は卵子提供を介して妊娠することができる。 実際、Swyerシンドロームの患者間の妊娠の複数のケースは1988年以来記述されていました;これらの妊娠のための予後は卵巣の失敗の46、XXの患者の妊娠のための アジュバント化学療法は、疾患の最も進行した段階で特に必要である。 Dysgerminomasは化学療法に非常に敏感です;従って、化学療法の使用はプラチナベースの養生法の導入に続く忍耐強い存続の驚くべき増加と、特に関連付けられました。

XY性腺異形成およびジスゲルミノーマ患者の生存率は、悪性卵巣胚細胞腫瘍を有するXX個体の生存率と同様であり、両方のタイプの患者において、生存率は腫瘍病期に大きく依存する。 特に、生存率は、より進行した腫瘍（ステージ2-4;53.9％）を有する患者の間で、ステージ1腫瘍（96.9％）を有する患者の間よりも低い。 これらの患者に関する報告は、主に5年間のフォローアップを反映していますが、10年の生存率を検討することはほとん 本報告書に記載されている進行性ジスゲルミノーマを有するスワイヤー症候群患者は、疾患の再発なしで、23年の非常に長い生存時間を示している。要約すると、現在の症例報告は、原発性無月経の女性に、スイヤー症候群および悪性性腺腫瘍の発生率が高いことに関連する他の染色体異常を排除する これらの異常の正確で、早い診断は豊饒の保存を保障し、感情的な外傷を減らし、忍耐強い存続を改善できる保存的な処置を可能にします。

Disclosure Statement

著者らは、この論文の出版に関して利益相反がないことを宣言しています。