I.問題/状態。

甲状腺結節は、甲状腺に見られる小さな外接した塊である。 結節は、甲状腺上皮細胞または髄質細胞の未確認の成長から形成される。 甲状腺結節の臨床的徴候には、癌（約5％）、甲状腺機能障害、およびまれな状況では、頸部の構造の局所的な圧迫の発症の可能性が含まれる。 結節の成長は、多結節性甲状腺腫の発症につながる可能性があります。結節の有病率は、米国では20-76％の範囲であり、年齢および女性の性別とともに増加する。

結節の有病率は、米国では20-76％の範囲であり、年齢および女性 喫煙やアルコールの使用は、同様に有病率を増加させることができます。 ほとんどの結節は無症候性であり、検査または他の理由で得られた画像上に偶然に見出される。甲状腺がんは、腫瘍形成の証拠を含む結節である。

甲状腺がんは、腫瘍形成の証拠を含む結節である。

悪性腫瘍の割合は、成人患者に見られるものよりも小児および青年に見られる結節で高い。 最も一般的なサブタイプには、乳頭、濾胞、髄質および未分化が含まれる。 他の可能性としては、原発性リンパ腫、および原発性乳癌、腎癌、結腸癌または黒色腫からの転移が挙げられる。

甲状腺がんは、甲状腺がんまたは多発性内分泌腫瘍2（MEN2）の家族歴、頭頸部への照射前、年齢<>70歳、男性の性別に関連しています。A.この問題の鑑別診断は何ですか？

甲状腺結節の鑑別診断は、最初は良性と悪性の原因に分けることができます。

甲状腺結節の良性病因:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: 彼らは被膜または血管浸潤を欠いているので、微小濾胞腺腫は、技術的に濾胞癌とはみなされません。 しかし、それ以外の場合は顕微鏡的に濾胞癌のように見え、悪性病変のように扱われることがよくあります。

B.この問題を抱えている患者への診断アプローチ/方法を説明する。

触診可能または偶発的な甲状腺結節における診断アプローチの目的は、機能亢進している結節を同定し、悪性腫瘍を除外することである。 甲状腺結節の有病率は高いが、結節のサブセットのみが実際に悪性である。 すべての結節の機能評価を外科的に除去して完了させることは、実行可能ではないか、または費用効果が高い。 従って提供者は危険率を考慮に入れ、診断に費用効果が大きいアプローチを使用する患者の構造化された査定を完了するべきである。 外科的除去の必要性を決定するためには、臨床的特徴を画像診断および細胞学的診断と考慮する必要がある。

この問題の診断に重要な履歴情報。多くの結節は無症候性である。

多くの結節は無症候性である。 あなたが検査やイメージングで結節を見つけることが起こるならば、いくつかの質問は診断を提案しようとするのに役立つことができます。あなたは前にあなたの首にこの結節に気づいたことがありますか？

• あなたは前にあなたの首にこの結節に気づいたことがありますか？ もしそうなら、それは成長していて、何時間枠を超えていますか？ 悪性腫瘍はしばしばゆっくりと成長する。あなたは汗、下痢、熱不耐性、下痢、揺れ感を持っていますか？

• あなたは汗、下痢、熱不耐性、下痢、揺れ感を持っていますか？

• れは甲状腺機能亢進症を引き起こす自律結節を示唆している可能性がある。

• これまでに痛みを伴う質量ですか、それとも最近急速に拡大しましたか？ これは、嚢胞への出血を示唆している可能性があります。あなたは声の損失やho声に気づいたことがありますか？

• あなたは声の損失やho声に気づいたことがありますか？

• これは、多結節性甲状腺腫からの気管圧迫を示唆している可能性があり、または甲状腺腫の不在下では悪性腫瘍に関係している可能性がある。あなたは癌、特に甲状腺乳頭癌、髄様thryoid癌、または男性2の家族歴を持っていますか？

• あなたは癌の家族歴を持っていますか？

• あなたは癌の家族歴を持っていますか？ 家族歴または男性2は、甲状腺癌のリスクを増加させます。あなたは首の照射の歴史を持っていますか？

• あなたは首の照射の歴史を持っていますか？ 頸部照射は甲状腺癌のリスクを増加させる。

この問題の原因を診断するのに有用である可能性が高い身体検査操作。 検査には、甲状腺の検査、聴診、および触診が含まれるべきである。

検査には、甲状腺の検査、聴診、および触診が含まれるべきである。 触診された結節のサイズおよび可動性を含む細目は注意されるべきです。 硬く、隣接する構造に固定され、局所リンパ節腫脹を伴う結節は、悪性腫瘍のリスクが高いと関連している。 リンパ節腫脹は、拡大した節の大きさ、質感および移動性を含む、同様に評価されるべきである。

この問題の原因を診断するのに有用である可能性が高い実験室、放射線検査およびその他の検査。

無症候性の診断作業をしている患者では、患者が退院した後、外来患者の設定で開始することができます。 徴候の個人のために、または病院の仕事の開始を望む特定の患者で、次のアプローチは使用することができる（seeFigure1）。

図1.

甲状腺結節を有する患者のための最初の実験室試験は、甲状腺機能を評価するためにTSH、甲状腺ペルオキシダーゼ抗体、およ MEN2の既往歴のある患者では、血清カルシトニンレベルを測定する必要があります。 触診可能な甲状腺結節、甲状腺腫の証拠、またはコンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像法（MRI）の付随的所見を有するすべての患者も超音波検査を受 超音波は、結節の数、その大きさおよび位置、および気になる超音波検査徴候の証拠を特定するのに役立ちます。甲状腺細針吸引（FNA）は、結節に悪性細胞があるかどうかを評価するために選択された診断試験です。

甲状腺細針吸引（Fna）は、結節に悪性細胞があるかどうか FNAは、触診または超音波ガイド付きFNAで行うことができ、吸引液は細胞学的診断のために送られる。 U/S FNAは、触診ガイド付きFNAが不十分であり、u/Sは複雑な（固体および嚢胞性成分）結節を示し、結節は小さい<1。5cm、impalpable incidentaloma、異常な頚部節、不審な超音波の特徴を持つ小節、またはシンチグラフィーの冷たい小節があります。 経験豊富な手の甲状腺FNAは、83の平均感度（65-98％）と92％（72-100％）の平均特異性を有することが報告されており、陽性予測値は75％である。

症状、甲状腺機能障害の証拠、気になる超音波特性、またはフォローアップの頻度に関する質問がある場合は、内分泌専門医に相談する必要があります。c.上記の方法における各診断を診断するための基準。

C.上記の方法における各診断を診断するための基準。TSHが正常であれば、それ以上の研究室試験は必要ありません。

• 超音波評価を続行します。TSHが高ければ、患者は甲状腺機能低下症のために評価するために点検される自由なT4および甲状腺剤のperoxidaseの抗体を得るべきです。

• 高Ｔｐｏａｂは結節性甲状腺の原因として自己免疫性甲状腺炎を示唆している。 橋本甲状腺炎がリンパ腫と関連していることを考慮して、超音波評価を進める。TSHが低い場合、患者は甲状腺機能亢進症を評価するために遊離T4および遊離トリヨードチロニンを得るべきである。 甲状腺シンチグラフィーはまた”熱い小節”のために査定するために点検することができます。 結節が機能亢進していることが判明した場合、癌のリスクは非常に低く、患者はFNAを必要としない可能性が高い。

悪性腫瘍を予測する超音波検査の特徴には、微小石灰化、不規則な結節マージン、および混沌とした節内血管系が含まれる。 低エコー結節を伴うこれらのいずれかの証拠は、悪性腫瘍を示唆している。 これらの機能のいずれか二つは、甲状腺腫瘍の85-93％における悪性腫瘍を予測します。

細胞学的分析は、良性の結果（コロイド結節、大濾胞腺腫、良性嚢胞、リンパ球性甲状腺炎、または肉芽腫性甲状腺炎）をもたらす可能性がある。 細胞診は、乳頭癌、濾胞癌、未分化癌、髄様癌、原発性甲状腺リンパ腫、肉腫、奇形腫または他の転移を示唆する陽性の結果を返すことができる。 一般に、70％のfnaは良性の診断をもたらし、5％は悪性であり、10％は疑わしい、残りは不十分な標本である。 非診断結果は、U/Sガイド付きFNAを繰り返すよう促すべきである。

悪性、疑わしい、または永続的に非診断的な結果は外科的治療を必要とする。

D.この問題の評価に関連する過度に利用された診断テストまたは”無駄な”診断テスト。

N/A

A.臨床的問題の甲状腺結節および甲状腺癌の管理。

甲状腺結節のワークアップはめったに出現しません。 患者に大きい甲状腺腫からの圧縮からのsignficant航空路問題があれば仕事は促進されるべきです。 さもなければ入院患者サービスで見つけられる甲状腺剤の小節の偶発的な発見は外来患者のworkupおよび管理に延期することができます。

結節に悪性腫瘍に関する歴史的、身体検査、または超音波検査の特徴がない場合、結節に定期的な検査を行い、超音波による評価を繰り返すことが

患者が症候性甲状腺機能亢進症を有する場合、これは最初に薬で治療することができ、結節自体は放射性ヨウ素または手術で治療することがで

細胞学的診断で良性の状態が確認された場合、通常はさらなる検査と治療は必要ありません。

細胞学的診断で良性の状態が確認された場 いくつかは6から24か月毎に定期的なフォローアップを提案する。 大きな結節またはMNGの場合、手術が行われることがあります。 経皮的エタノール注入は、嚢胞性病変の縮小に有用であり得る。

細胞学的診断で悪性腫瘍が確認された場合、または微小濾胞腺腫が示された場合、組織を除去するための手術が行われる。

B.この臨床的問題の管理の一般的な落とし穴と副作用。

主な落とし穴は、入院患者の画像検査または検査で偶然に見られる文書化された結節を引き渡さず、フォローアップしない場合に発生する可能性 最前線の提供者は患者が即時の診断および管理を必要とするかどうか定めるべきである。 そうでない場合は、外来患者としてフォローアップする必要性に関する患者との適切なコミュニケーションが発生し、日常的に文書化される さらに、入院患者の提供者は適切なステップが診断のために取られることを保障するために外来患者の第一次心配の医者と伝達し合うべきである。

診断ワークアップの他の落とし穴は、小さな結節が癌性ではないと仮定しています。 サイズ自体は悪性腫瘍のマーカーではありません。 さらに、複数の結節を有する患者では、より支配的な結節は、新生物を抱く可能性が高くない可能性がある。

IV.証拠は何ですか？