背景

上皮基底膜ジストロフィー（EBMD）は、臨床診療で見られる最も一般的な角膜1-6その外観は変化し、頻繁な誤診につながるが、提示はほとんどの場合、ドットのような上皮の不透明度、whorlのような指紋線および外接灰色の地図のようなパターンを含む。このため、ＥＢＭＤは、ｍａｐ−ｄｏｔ−ｆｉｎｇｒｅｎｔジストロフィーとも呼ばれる。 すべての提示における一貫した特徴は、基底膜の変化を伴う角膜上皮における微小嚢胞の形成である。 組織学的には、基底膜とボーマン層の間に沈着した線維性タンパク質による基底膜の肥厚を示している。 基底の上皮細胞内のhemidesmosomesの不在は再発corneal腐食(RCE)で起因する根本的な基底膜への不良な上皮性の付着に責任があります。1EBMDの管理は、患者の快適性を維持し、状況RCEを治療することに焦点を当てています。 EBMDの典型的な最初の手始めは生命の第二十年にあります。 患者の約10％が第三十年にRCEを発症し、残りはRCEに関連する症状を発症しない。1,2

この教育ケースレポートは、症候性および無症候性の両方のEBMD患者の診断ツールおよび適切な管理を強調している。 これは、積極的に臨床患者ケアに関与して三年目と四年目の検眼の学生を対象としています。 この条件が臨床練習で見つけられる共通のcornealジストロフィーであるので条件についての固体知識ベースおよび管理および処置のための適切なステッ 本症例は，前節の議論中の教訓的な設定での教育ツールとして使用することができ，臨床環境における患者ケアに焦点を当てたセミナーで利用することができる。 このレポートで議論されている技術は、前セグメント異常を有する患者を診断し、管理するために使用される方法で新しい検眼医を習熟するのに役立

学生ディスカッションガイド

ケースの説明

51歳の白人女性看護師の開業医は、昨年にわたって悪化していた距離と近くの両眼のぼやけた視力の苦情を診療所に提 彼女は、店頭で購入した老眼鏡を使用することが救済を提供したと報告しました。 彼女はまた、彼女の最後の目の検査は約一年前であったことを報告しました。 眼歴にはＲＣＥの症状が報告されていないＥＢＭＤの長年の診断が含まれ，病歴には必要に応じて経口薬で制御された性器ヘルペスが含まれていた。 家族の眼歴は加齢黄斑変性症（叔母と母親）に対して陽性であった。 家族の病歴には、膵臓癌（父）、高血圧（母）、高コレステロール（姉妹）および脳卒中（母方の祖母）が含まれていた。 患者の社会歴は時折のアルコール消費に対して陽性であり、彼女はタバコまたはレクリエーション薬物使用を拒否した。 彼女の血圧は123/70mmHgであり、右腕は午後4時18分に座っていた。 彼女の体重は145ポンドでした BMIは23.4である。 彼女の薬物は睡眠の援助のために必要とされるに応じて2mgのlorazepam（Ativan）および必要とされるに応じて人工的な破損の補足を含んでいた。 セレコキシブ（セレブレックス）とペニシリンに対する医療アレルギーを報告した。 彼女は時間、場所、人に向いていて、彼女の気分は適切でした。

補正されていない視力に入ることは、OD20/30-2距離と20/100近く、OS20/30+1距離と20/80近くでした。 瞳孔は等しく、丸く、光に反応し、求心性瞳孔欠損の兆候はなかった。 外眼運動は全範囲の運動を示した。 カバーテストでは、距離でオルソフォリアと近くで4-プリズム-視度exophoriaを明らかにした。 対立視野は各眼の指計数に満ちていた。 ビジョンは、距離で各眼で20/20に補正可能であり、OD+1.00DS、およびOS+1.00-0.25×070と1.50近くの追加のマニフェスト屈折と近くにありました。 Goldmann applanation tonometryで測定された眼圧は正常範囲内であり、11mmHg ODおよび10mmHg OSは午後4時18分に

前セグメント検査の細隙灯生体顕微鏡検査では、両眼に正常な付属器、蓋、睫毛、点心および球および眼瞼結膜を明らかにした。 EBMDは、びまん性に散在する上皮下マップのような地理的パターンの観察によって両眼で確認された（図1Aおよび1B）。 フルオレセイン色素による眼表面破壊の証拠はなく、以前または現在の角膜びらんの兆候はなかった。 前房は深く静かで，細胞や発赤の証拠はなかった。 チャンバ角度は、ヴァンヘリック法を使用して、鼻側および時間的に1:1/2であった。 瞳孔は、各眼に1ドロップ1％トロピカミドと1ドロップ2.5％フェニレフリンを使用して拡張されました。 後部セグメントの検査は目立たなかった: 透明硝子体OU、透明水晶体OU、扁平黄斑OU、付着末梢網膜OU、正常血管系OUおよび視神経カップ-円板非対称性（0.60/0.60ODおよび0.45/0.45OS）は、長年のことが注目されていた。

患者の視力は各眼で20/20に補正可能であったため、変動するぼやけた視力を制御するための治療の推奨事項は、必要に応じてフルタイムの消耗サプ このプレゼンテーションは、典型的なEBMD臨床シナリオを表します。

教育ガイドライン

以下には、EBMDを管理するケースと方法の議論を容易にするための議論ポイントと文献のレビューが含まれています。 Ebmdの病態生理学および臨床提示に関する追加情報はまた更に条件についての臨床医を教育するために含まれています。

学習目標

このケースの議論の終わりに、学生は次のことができるはずです:

1）上皮基底膜ジストロフィーの兆候と症状を認識する

2）前角膜ジストロフィーに関連する鑑別診断に精通している

3）上皮基底膜ジストロフィー

1)臨床徴候の認識と報告 上皮基底膜ジストロフィーに関連する症状

2）上皮基底膜ジストロフィーとその合併症の治療のための現在の方法と適応症を知ることの重要性

議論/p>

•上皮基底膜ジストロフィー患者にはどのような症状がありますか？

•上皮基底膜ジストロフィーの様々な臨床プレゼンテーションを記述

•上皮基底膜ジストロフィーの影響を受けた角膜の構造異常を議論

•再発角膜びらんに関連する症状を記述

2）臨床管理と治療

•上皮基底膜ジストロフィーを有する無症候性および症候性患者の適切な臨床管理について議論する

•症候性患者のための手続き的介入の適応を議論

•治療の各方法を説明し、それぞれに関連する禁忌と利点を比較

•典型的な臨床設定でプライマリケア検眼医によって行うことができる治療方法を議論

3）患者教育

•検眼医はどのような適切な情報を患者と議論すべきですか？

•治療方法について患者の教育を議論

•上皮基底膜ジストロフィーを有する症候性患者の治療計画を提案

4）批判的思考

•スペクトルドメイン光コヒーレンス断層撮影がない場合、どのような臨床技術を支援するために使用することができるか上皮基底膜ジストロフィーの診断では？

•再発性角膜びらんおよび広範な上皮損傷および関連する視覚障害を有する非準拠患者の治療計画を議論する

•最初に上皮基底膜ジストロフィーと診断されたときに患者が持つかもしれない質問を議論する

病態生理

EBMDは、両側性および頻繁に非対称な上皮下指紋によって特徴付けられる。線、地理的な地図のような線および上皮微小嚢胞。 臨床的には、少なくとも三つの（またはそれらの任意の組み合わせ）上皮構成が観察される可能性があります：1）一方または両方の目の瞳孔ゾーンに様々な大きさの小さな、丸いまたはコンマ形の、灰色がかった白色の表在上皮混濁のグループ;2）retroilluminationで最もよく見られる半透明の線の指紋パターン;および3）斜め照明で最もよく見られる地図のようなまたは地理的パターン。7肥厚した基底膜は、この状態の最も重要な特徴の一つであり、基底上皮細胞が上皮に表面的に拡張するように導く基底膜の異常な上皮回転、成熟およ6組織学は、基底膜とボーマン層との間に線維性タンパク質の沈着を伴う基底膜の肥厚を示す。1組織学的には、バイオミクロスコピーで観察される灰色がかったドット、指紋パターン、地図状パターンにも対応するパターンがある。 灰色がかったドットは、他の表在性角膜上皮細胞が剥離する上皮内の小さな嚢胞様空間を表す。 指紋パターンは、正常に配置された基底上皮細胞と反転した基底上皮細胞の両方によって形成され、異常に大量の基底膜を産生する。 Ｍａｐパターンは，表層間質から移行した基底上皮細胞および角化細胞によって上皮の下に産生され，多層基底膜およびこう原性材料の両方を精巧にする。7基底上皮細胞のヘミデスモソームの欠如は、典型的なRCEの原因となり得る。1EBMDは通常、人生の第二十年の間に提示し、RCEは第三十年の間に提示する傾向があります。 提示が最も一般に散発的であるが、EBMDは遺伝の常染色体優性方法と示すことができます。1,2,6,7これは、角膜の年齢依存性変性であると考えられている。1,6この患者の場合と同様に、EBMDは一般に無症候性である。 患者のおよそ10%はrceを開発し、多数は不規則な乱視に終って視覚で重要な上皮の不規則性を明示します。1,2,6

RCEは未知の病態生理を持っていますが、根底にある病因は、異常な接着複合体または基底膜自体の重複によってかどうか、ボーマン層への異常な角膜上皮基底膜の付着の存在です。8様々な仮説は、基礎となる基底膜への上皮の欠陥のある接着を説明するために存在する: 基底膜の異常、存在しないか異常なヘミデスモソーム、またはマトリックスメタロプロテイナーゼ（MMP）、特にMMP-2およびMMP-9.9の活性の増加

EBMDは臨床診療で遭遇する最も一般的な角膜ジストロフィーであるが、角膜上皮および角膜の他の層に影響を与える可能性のある他のジストロフィーを認識することが重要である。 この議論はMeesmann、LischおよびReis-Bücklerのdystrophiesを含む上皮を、目標とする前方のcorneal dystrophiesに焦点を合わせます。 Meesmannのジストロフィーは生命の最初の年の間に観察されるが、一般に中年まで無症候性に残るまれな、nonprogressive上皮性のジストロフィーです。 Retroilluminationは均一サイズしかし角膜中の可変的な密度の小さいintraepithelial包嚢を明らかにします、通常中央にに伸びますが、決して辺縁に達しません集中しました。 Meesmannのジストロフィーのための処置は通常要求されませんが、photophobiaがあれば包帯の柔らかいコンタクトレンズか表面的なkeratectomyは有利かもしれませんまたは視1,2Lisch上皮ジストロフィーは、もともとMeesmannの変種であると考えられていましたが、現在は遺伝的に異なる状態であると考えられています。 細隙灯検査では渦状の灰色のバンドが観察され，後照射では角膜全体に拡散して散在する密に充填されたマイクロシストが見られた。1Reis-Bücklerの上皮性ジストロフィーは中心角膜で主に見られるsubepithelial灰色の網状か多角形の不透明度と示します。 角膜感覚は減少し，Ｂｏｗｍａｎ層の瘢痕化に続発して視覚障害が生じることがある。 Reis-Bücklerの上皮性のジストロフィーの患者は処置を必要とし、最終的にcorneal移植を必要とするかもしれないがジストロフィーは頻繁に接木で再発します再発1,2

診断

EBMDの診断は、その可変的な外観を考えると困難な場合があります。 ほとんどの診断は、慎重な患者の歴史と細隙灯検査によって行うことができますが、潜在的なケースを確認または除外するための技術があります。 患者は、一定の異物感、覚醒時の再発性眼痛、視力の低下、単眼複視、または影の画像を記述することができる。 これらの症状の頻度および重症度は、角膜上皮の不規則性を示し得る。 注意深い細隙灯の検査はEBMDと関連付けられる典型的な印を明らかにし臨床医はcorneal上皮の拡散灰色の地図そっくりのパッチ、白い点または良い屈折 これらの所見は，レトロイルミネーションまたは側面から角度を付けた広いスリットランプビームで最もよく見ることができる。2患者が膨張している間retroilluminationを行うことはまた広いビームと気づくには余りにも微妙かもしれない付加的なcorneal不規則性を強調するかもしれません。 陰性のフルオレセイン染色欠損もEBMD患者で観察される。 EBMDと関連付けられる目の表面の高度は対応する区域上の即時の破損のフィルムの分割で起因する。再発性角膜びらんが存在する場合には、陽性のフルオレセイン染色が観察される。

In vivo共焦点顕微鏡は、特に特徴が非定型である場合、EBMDに関連する形態学的異常を調べるための有用なツールであることが証明されている。 角膜共焦点顕微鏡は、定性的な形態学的記述を提供することができ、それは病理学的および感染性条件の検出と管理、角膜ジストロフィーおよびectasiasの検出と管理、コンタクトレンズ誘発性の変化を監視し、前と後の手術評価のために有用なこと、病理を定量化することができます。 共焦点顕微鏡によって提供される拡大および決断は疑われた欠陥が細隙灯で目に見えないときcorneal層の非常に詳しい評価を可能にする。11この技術は角膜との直接接触を必要とし、不注意に前面により多くの損傷を引き起こす可能性があります。

スペクトルドメイン光コヒーレンス断層撮影（SDOCT）の最近の開発は、網膜だけでなく角膜のイメージングも劇的に改善されています。 SDOCTは、角膜異常が疑われるときに貴重な診断情報を提供することができます。6Sanharawiらによって行われた研究によると。 ＥＢＭＤの特徴とＳＤＯＣＴの信頼性を評価するために，正常対照眼の上皮基底膜と比較して，異常で肥厚した基底膜がより高い反射率を示した。 肥厚した上皮基底膜は，基底膜の角膜上皮層への突出に関連する小さな高反射隆起の出現とともに損なわれることがあった。 上皮へのこれらの突起は通常，細隙灯検査中に観察された地図状または指紋病変に対応していた。6EBMD患者のSDOCTスキャンで観察されたもう一つの顕著な特徴は、異常な上皮基底膜の下に、上皮嚢胞であると考えられる超反射ドットの存在であった。 正常な基底膜では嚢胞はより表面的であったが，異常な基底膜突起が認められた場合，ドットは常に異常な上皮基底膜の下にあった。 上皮のより深い層からより表面的な層に移動する成熟上皮細胞は、異常な上皮基底膜の下に閉じ込められ、角膜表面からの表面化および排出を防止すると考えられている。その後、細胞は空胞化されて液化し、細隙灯検査およびSDOCTスキャンで見られる上皮内嚢胞を形成することができる。12

Sanharawiたちはまた、rceの病歴を有する患者において、角膜上皮層とボーマン層との間の分離を指摘した。 上皮剥離はｍａｐ様病変に対応していた。 この技術の再現性および再現性を決定するために、すべての走査を繰り返した。 両角膜専門医間の合意は，合意が実質的であったが完全ではなかった肥厚した基底膜の検出を除いて，すべてのＳＤＯＣＴ特徴に対して完全であった。 さらに、SDOCTの結果は、in vivo共焦点顕微鏡評価と比較され、EBMDの診断において信頼性が高く、はるかに侵襲性が低いことが判明した。6

治療

EBMDの治療は、患者の快適性を維持し、状況RCEを治療することに焦点を当てています。 患者の約10％がRCEを発症し、残りの患者は症状を発症しない。1EBMDおよびRCEの基本的な病態生理に関する患者教育は、状態および症状を適切に管理するために重要である。 患者は条件自体、ebmdが可能性としては視野にどのように影響を与えることができるかのために注意するべき徴候およびEBMDおよび状況的なRCE両方のために利用できる処置の異なったモードの明確な理解があるべきである。

RCEの治療には、疼痛管理のためのcycloplegic drop、予防的抗生物質溶液/軟膏4-6回、および5％塩化ナトリウム高張性眼科軟膏（Muro128）4回を毎日含めることができる。 上皮欠損が治癒した後、再発を防ぐために、少なくとも3-6ヶ月間、Muro128軟膏と一緒に人工涙液および当たり障りのない軟膏を推奨する。 軟膏の非存在下では、局所cycloplegic/予防的抗生物質溶液を有する補助包帯コンタクトレンズは、場合によっては有効であることが証明されている。2RCEの治療における最近の開発は、自己血清点眼薬の適用である。 目の表面の病気を扱うために管理されるこれらの低下は頻繁に抗生物質、副腎皮質ホルモンまたは破損の補足よりよい結果を作り出します。13自己血清療法は、自己血清中のフィブロネクチンが上皮遊走およびアンカレッジを促進すると考えられるため、眼表面疾患の治療に有効であると考えられる。 追加の成長因子および抗炎症メディエーターは、患者のための追加の快適さと潜在的な長期的な救済を提供します。14

医学療法はまた、RCEの症状および頻度を減少させるために、標準的な潤滑療法と比較して有効であることが見出されている。 経口ドキシサイクリンおよび局所コルチコステロイドは、単独または組み合わせて、マトリックスメタロプロテイナーゼによる細胞外マトリックス分解を阻害することにより、RCEを管理するのに有益であることが証明されている。8,15ドキシサイクリンはMMP-9を阻害し、また最終的にマイボーム腺機能不全を改善し、安定した涙膜品質につながる蓋マージンに存在する細菌からのリパーゼを容易にすると考えられている特性を示す。8

角膜びらんが持続する場合、外科的介入が示される。 EBMDに関連する有意な角膜上皮不規則性を有する患者の管理のための二つの最も一般的に使用される手順は、ボーマン層（ED+DBP）のダイヤモンドバリ研磨と光療法角膜切除術（PTK）と上皮デブリードマンです。ダイヤモンドのぎざぎざとの16ED Bowmanの層の磨くことはより大きい欠陥と視軸に沿う欠陥のために特に共通です。2それは瞼の鏡の項目麻酔そして配置を用いる細隙灯で普通行われます。 セルロースのスポンジか鈍いへらが中央corneal上皮の7-10のmmをdebrideに使用され、次に手持ち型の電池駆動のダイヤモンドのぎざぎざが穏やかにそして均一に約10秒の上皮欠損の全区域のBowmanの膜を縦の方法で磨くのに使用されている。9包帯ソフトコンタクトレンズは、治療された眼に配置され、上皮欠損の解決後に除去され、予防的抗生物質滴は、1週間のために一日4回与えられます。9いくつかの研究では、ED+DBPは、RCEおよび再発EBMDの将来の発症リスクの低下と関連している可能性があるため、ED単独よりも優れていることが示されて16

ED単独およびED+DBPの長期有効性に関しては、結果が混在しています。 両方の手順は、最良の矯正視力において統計的に有意な改善をもたらすのに対し、Itty et al. 単独でEDを使用して見直された結果は扱われた目のおよそ四分の一が33か月の平均フォローアップの期間にわたる再発dystrophic上皮の中断を開発したこ17Tzelikis et al. ED+DBPの結果を調べ、扱われた目のどれも22か月の平均フォローアップ上の再発上皮性の変更を示さなかったことを報告しました。18Aldaveと同僚は、レトロスペクティブケースシリーズ研究を行い、ED+DBPは、治療された眼の96％でRCEを排除し、このシリーズで治療された眼の100％で視覚的に有意な上皮不規則性を治療することに成功したため、選択された手順とみなされるべきであると結論づけた。 EDによる術後合併症は軽微であるが、光恐怖症、異物感、自発的な角膜びらん、持続的な上皮不規則性または上皮下ヘイズを含むことができる。 視覚的に有意な再発はまれであるが、反復EDは成功した結果を提供することができる。17

PTKは、RCEおよび視覚的に有意な上皮不規則性の両方の管理にも有効な治療法ですが、ed+DBPは、エキシマレーザーにアクセスする必要なく、細隙灯または小手術室で行うことができるため、より便利な治療オプションです。9,16PTKおよびEDも同様に有効である。 PTKは表面的な間質を切除し、同時に異常な上皮を取除くのにエキシマレーザーを使用しま再生するように可能性としてはより安定した上皮がします。2,19間質およびボーマン層の治療において、移動上皮細胞のための新しいベッドが形成され、前間質が刺激されて新しい固定フィブリルが形成され、その結果、改善されたヘミデスモソーム接着が形成されることができる。ＰＴＫとＥＤ＋ＤＢＰとを比較した遡及的症例レビューでは、Ｓｒｉｄｈａｒ ｅ ｔ ａ ｌ． 両方のグループが症候性の救済を得たことがわかった; しかし，ＥＤ＋ＤＢＰで治療した患者は術後ヘイズの発生率が低く，再発率が低かった。21

ED+DBPおよびPTKはEBMDおよびRCEを治療するために使用される最も一般的な手順ですが、追加の治療オプションには、表面切除、前間質穿刺（ASP）、および上皮 EBMDの視覚で徴候の患者のためにPTKはRCEか不規則な乱視を扱うために行うかもしれないが、photorefractive keratectomy(PRK)は屈折する間違いを扱う選択のプロシージャです。PRKは、異常な上皮の除去に起因する追加の治療効果を有し得る。 上皮性の基底膜とBowmanの層間の不良な付属品がLASIKの間に脱落に敏感である不安定なcorneal表面のために作るのでprkはr.i.の訂正のためのより安全な代 従って、LASIKは徴候の上皮性の内殖、折り返しの溶けること、折り返しのゆがみおよびexacerbationにし向けられるのでEBMDの患者で禁忌とされます。PTKと組み合わせた21PRKは、屈折異常の矯正およびEBMDに関連する症状の緩和のための安全で信頼性の高い治療法です。21

ASPは、針またはネオジム-イットリウムアルミニウムガーネット（Nd：YAG）レーザーで行うことができます。 ASPは、上皮が下層の基底膜にしっかりと付着する線維症を誘発することによってびらんを防止するので、RCEの治療に有効である。9それはRCEを管理するための確認された処置であるが、永久的なcorneal傷つくことのより大きい危険と関連付けられるので一般に視覚で重要な上皮性2,9,16ASPは徴候の、処理し難い場合で一般に使用され、最も頻繁に視覚妨害を引き起こすことができる引き起こす傷として視覚軸の外の異常な上皮の焦点区域との外傷性の腐食のために予約されます。2,9

他の二つのオフィスでの治療、アルコール層間剥離と局所コカインは、EBMDのために最近有効であることが証明されています。 アルコール層間剥離の間、角膜はアルコールで拭き取られ、完全に洗浄され、罹患した上皮は緩く剥離される。 その後、保存されていない抗生物質の滴が与えられ、上皮欠損が解決するまで包帯コンタクトレンズが適用される。22,23Sayegh et al. 4%の項目コカインと扱われた徴候のEBMDの患者は上皮性のデブリードマンに先行し、ED+DBPおよびPTKを使用して調査と対等な結果を達成しました。24彼らの結果は、平均視力、9％の総再発率、および3％のその後の介入を必要とする再発率の有意な改善を示した。 項目コカインは有効な項目麻酔薬として機能し、adrenergic効果のために、自身の吸収を遅らせるvasoconstrictionを引き起こします。 それはおよそ20分の麻酔の効果を可能にする。 コカインはおそらくアルコールと同様に、ボーマン層と角膜上皮基底膜との間の固定フィブリルを切断し、基底下の細胞破片を含む異常な基底膜を除去し、新しい上皮細胞のより強固な接着を可能にする滑らかな表面を残すことによって作用する。23,24

結論

この教育ケースレポートは、症候性および無症候性EBMDの管理について説明しています。 適切な治療のためには，注意深い症例履歴と鋭い細隙灯検査に基づく診断が重要である。 幸いなことに、EBMDを負担している患者のRCEの合併症に対する治療法はいくつかあります。 EBMDの患者の10%だけ臨床RCEの不平と示す間、患者のこの人口は重要な視覚減損を引き起こすことができる形態学的な特徴を持つことができることを覚 一次eyecareの提供者がEBMDの病因学および利用できるさまざまな管理選択を最も適切な処置を提供するために理解することは必要である。

謝辞

このケースレポートのレビューを通じて、時間と専門的な批評を提供してくれたJanene Sims、OD、PhD、FAAO、Elizabeth Steele、OD、FAAOに感謝します。 私はまた、私の居住を通じて彼女の一定のモチベーション、励ましとサポートのために、キャロラインパテ、OD、FAAOに大きな感謝を表明したいと思います。

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