思春期の男性生殖器検査：正常で何ではありません
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ウィリアムPによって。 Adelman,MD,And Alain Joffe,MD,MPH
あなたは男性の思春期患者に性器検査をしていますか？ そうすべきだ これらの思春期の専門家は、ランドマークがどこにあるのか、何を探すべきかを教えることによって、プロセスを分かりやすく説明します。
小児科医は、生殖器検査が日常的な思春期の少年のための健康ケアの一部であるべきであることを知っているが、その多くは手順を避ける患者 これは間違いです。性器検査は日常的な健康維持に欠かせないものです。: 性的発達を測定し、一般的な異常を特定し、潜在的に深刻な状態の初期の兆候を拾う。 さらに、腹部、背中、または脇腹、女性化乳房、鎖骨上腺症、および生殖器不快感などの多くの急性愁訴は、診断および管理のための徹底的な生殖器検査を必
この記事では、重要な解剖学的構造およびランドマーク、陰茎の良性所見、および陰嚢内の一般的な非痛みのあるもののレビューによる男性生殖器の検 第二のariticleは、思春期の痛みを伴う陰嚢の診断。
どこで、どのように試験を行うには
私たちは、最も控えめな思春期でさえ同意することを発見しましたなぜそれが重要であるかを説明し、 陰茎と睾丸の検査は、発達が正常に進行していることを確実にし、潜在的な問題の初期の兆候を特定することを可能にするので、身体検査の重要な部分であることを説明します。 私たちは、十代の男性が癌になるまれな状況では、精巣癌が最も可能性が高く、徹底的なgenitalexamだけが早期の治療可能な段階でこれを拾うことができると指摘検査は、看護師、看護師、医学生、臨床医のいずれかで行っております。ご希望の方はご相談ください。 私たちは、ほとんどの患者が男性または女性の審査官と同等に快適であることを発見し、私たちの経験は他の研究者によって確証されています。1私達は陰嚢を緩め、検査することをもっと簡単にする検査部屋を暖かく保ち、検査者はtheexamを始める前に彼または彼女の手袋をはめた手を暖めます。 私たちは、患者に自分の下着を取り除き、座った審査官に立ってもらうように頼みます。 我々は最初に検査し、次に触診する恥骨領域、鼠径管、陰茎、および陰嚢。
陰部
陰毛および基礎となる皮膚は、性的成熟（タナー段階）を評価し、毛嚢炎、軟体動物伝染病、疥癬、または生殖器疣贅などの症状の証拠を探すために検査陰茎の検査には、口、亀頭、コロナ、およびシャフトの検査が含まれるべきである（図1）。 口は、排出、紅斑、疣贅、または尿道下裂（陰茎の下側の尿道開口部）のために検査されるべきである。 放電または他の徴候性感染症が認められた場合、標本が採取される。 グラム染色または培養のための材料の収集には、尿道の柱状上皮に到達するために、少なくとも2cmのスワブを尿道を通過させる必要がある（図2）。 Prepuceは、偽症。
割礼を受けていない男性の場合、包皮は紅斑またはカンジダ感染、亀頭炎、または接触性皮膚炎の証拠のために亀頭を検査するために引き込むべき 亀頭の潰瘍は、ヘルペス、梅毒、または外傷を伴う可能性があります。 包皮は元の位置に戻されます。 コロナの検査真珠の陰茎丘疹の一般的な良性所見を明らかにすることができ、これは次のセクションで議論される。 シャフトは、その下側には、潰瘍や疣贅も検査する必要があります。
真珠のような陰茎丘疹
これらの均一な大きさの丘疹は、最も一般的にはタナー期IIまたはIIIで、最大思春期の変化の時に発生します（図3）。 彼らはティーンエイジャーの約15％で発見されている2とarebenign。 それらは典型的にはコロナに沿って出現し、頻度は低い小帯の側面に沿って、そして内側のpreputial皮膚に現れる。真珠のような陰茎丘疹は、明確な臨床的および組織学的特徴を有し、亀頭の正常な上皮の変種であり、あまり頻繁ではないが、小帯および陰茎軸である。 それらは区別されるべきであるヒトパピローマウイルス（HPV）によって引き起こされる疣贅から。 生検で証明された真珠質丘疹におけるポリメラーゼ連鎖反応によるHPV DNAを探している研究では、HPVは発見されなかった。3したがって、治療は不要であり、患者と性的パートナーは安心することができる。
陰嚢とその内容
陰嚢と精巣の検査は、陰嚢、精索、精巣上体、および精巣の四つの部分に分けることができる（図4）。
陰嚢。 陰嚢は発赤または他のものを検査する必要があります病変。 陰嚢のdartos筋肉の収縮は、若い人で最も顕著な折り目またはrugaeを生じるadolescent.An 陰嚢は同側の未発達を示している可能性がある舌状突起。 収縮性睾丸では、陰嚢は正常に開発された。
精索。 このfascial覆われた構造はbloodvessels、lymphatics、神経、vas deferensおよびcremastermuscleを含んでいます。 精索を調べるには、一方の手で精巣を触診し、反対側の手の人差し指または中指および親指でコードの構造を触診する。精管は滑らかな、ゴムのような管のように感じ、精索のthemost後部の構造です。 一般的には、両サイドには、ノンテンダー、スムースが存在している必要があります。両側に精管が存在しないことは、嚢胞線維症と関連している。 精管の一方的な欠如は関連している同側腎無形成と一緒に。4肥厚および精管の不規則性は、結核などの感染によって引き起こされる可能性があります。静脈のpampiniform叢は精子のcordandの内に通常他の構造から区別することができません異常に膨張させたときを除いてcord、varicocelethatを形作ることは”みみずの袋のように感”精索静脈瘤は、以下でより詳細に説明されます。
副睾丸。 この構造は、後側に沿っている睾丸の壁。 それは睾丸を陰嚢壁に固定する。精巣上体の頭部は精巣の上極にあり、尾部は下極にある。 見つける最も簡単な方法精巣上体は、精巣上体の尾部とその接合部に向かって精管を追跡することである。 虫垂精巣上体は精巣上体の頭部にastalked構造であり、いくつかの個体でmultipleinである可能性があります。 精巣上体は遠心性導管からなり、精巣に緩くまたはしっかりと適用されるが、精巣自体とは常に区別されるべきである。 精巣上体の急性炎症（精巣上体炎）は、精巣上体の急性陰嚢痛、圧痛、腫脹、および硬結を引き起こす。 対照的に、精巣上体頭のよく局在化された、非保持者の球状の拡大は精子瘤である。
精巣。 このしっかりした卵形の体は、睾丸の整合性を維持する非弾性の白い筋膜鞘であるalbugineaに包まれています。 成体の精巣は、通常、長さ4cmから5cm、幅3cmですが、個体によって異なります。5約精巣容積の2/3は、半精巣によって産生される。 そのため、精巣容積の減少および硬さ精子形成の減少の指標と考えられる。 Lefttesticleは、通常、右よりも低いです。 睾丸を調べるには、片手で安定させ、もう一方の手を使って睾丸の表面を触診します。 サイズ、形および一貫性のための各睾丸を検査して下さい。精巣はほぼ同じサイズでなければなりません（お互いの体積は2mL以内）。 睾丸内の硬結は精巣である他の方法で証明されるまで癌である。 虫垂精巣は、男性の90％は、睾丸の上極で触診することができる。
鼠径管。 あなたの鼠径靭帯の上の精索に沿って指をスライドさせてヘルニアのための運河をチェックし、外部鼠径リングの開口部を触診する（図5）。 あなたの指が外輪または肛門内に残っている間、患者に咳をするか、または陰嚢の腹部内容物のヘルニアがあるかどうかを確認するValsalva操縦を行うよう
陰嚢のしこりとバンプ
痛み、腫れ、または腫瘤は、思春期の陰嚢または精巣の病理の最も一般的な提示である。 多くのteenagersdelayは当惑するか、恐れているか、または否定であるのでこれらの条件のための心配を追求する。 私たちは、彼らが自分の性器についての質問や懸念を持っているときに電話したり、inwheneverに来るために、すべてのルーチンのヘルスケア訪問でcounselingteenagersによってその反そして私達が睾丸を検査している間、私達はhefeelsの苦痛か膨張またはしこりを見つけたら私達にすぐに知らせるように患者に言うことによってこのprecitatoryguidanceを このセクションでは、陰嚢検査で発見される可能性のあるしこりやバンプの三つを確認します: 水腫、精子瘤、およびヘルニア（図6）。 精索静脈瘤および腫瘍は、より複雑であり、レビューされる後続のセクションで。
水腫。 この塊は、実際には睾丸の前面に沿ってwhichliesとprocessus vaginalisのremnantofである膣内膜の頭頂層と内臓層の間の流体のコレクションです。 膣内膜は重要である解剖学的には、水腫の形成および精巣捻転に関与する可能性のある潜在的な空間としてである。 水腫は、通常、柔らかく、痛みのない、変動性のある、液体で満たされた塊であり、睾丸の後ろに懐中電灯を照らすと発光します。時折、それは緊張しているかもしれません。 一般的に、水腫は睾丸に先行しているが、大きなものはそれを取り囲み、完全な半陰嚢を占めることがある。6それらは男性の約0.5%to1%に発生し、あらゆる年齢で現われるかもしれません。大人では、原因はtunicaのvaginalisのsecretoryandの吸収性の特性間の不均衡であると信じられます。 先天的なhydroceleは、特許プロセス膣によるものです。 ほとんどの症例は原発性および特発性であるが、審査官は睾丸炎、精巣上体炎、または精巣腫瘍などの他のプロセスを疑うべきである。 急性水腫は通過し、容易に診断される。 注意深い歴史と身体検査は除外すべきです鼠径ヘルニア、リンパ閉塞、または精巣捻転。 悪性腫瘍に関連する水腫は小さくなる傾向があります。 睾丸が完全に触診され、正常な一貫性がある場合、超音波検査は必須ではありません。 しかし、水腫が精巣の十分な触診を妨げている場合は、睾丸の説明を受け、鼠径ヘルニアから水腫を区別し、精巣腫瘍を除外するために超音波検査を行 水腫が緊張している場合、痛みを伴う場合、またはヘルニアに関連している場合（その場合それは通信水腫と呼ばれる）、外科的介入が推奨される。 それ以外の場合は、水腫として治療は必要ありません自発的に解決する可能性があります。 後に不快感を感じる患者運動は運動サポーターを使用するように奨励されるべきである。 ほとんどの外科医は、先天性水腫の選択的除去を推奨しています思春期にはまだ存在しています。
精子瘤。 この塊は精巣上体の保持嚢胞である精子を含む。 精子の発生率は非常に1％未満。 吸引された内容物の顕微鏡検査は明らかにする精子、通常は死んでいる。 肉眼では、液体は薄く、白く、濁っています。 精子瘤の病因は知られていないが、精巣上体壁の先天性衰弱、精巣上体炎、精巣上体閉鎖、および陰嚢外傷が含まれる可能性がある。 通常、精子瘤が位置する精巣上体の頭部、精巣の上および後ろにある。 Mostareの小さい（直径のより少しにより1cm）、自由に動産、痛みのない、transilluminate。 精子は通常発見される定期的な検査中に。 しかし、精子が大きい場合十分に、患者は”第三の睾丸”を訴えて来るかもしれない。”大きな精子の場合、増加した精子の濁り精子は、透過性を妨げる可能性がある。
場合によっては、精子瘤は水腫または固形腫瘍と混同されることがあります。 Spermatoceleとahydrocele間の相違はspermatoceleが睾丸から離れて、andabove、睾丸であるが、水腫が睾丸の全体の前方のsurfaceofをカバーすることです。 超音波検査では、精子精巣の上および後ろにエコーのないコレクションとして現れる。精子瘤は固形腫瘍のようにしっかりしているかもしれませんが、unlikea腫瘍-あなたがthescrotumを触診するとき、それは精巣とは別の感じています。 精巣上体腫瘍は青年期では非常にまれであるが、精巣上体の腺腫様腫瘍は精子瘤を模倣する可能性がある。大きな精嚢はまた、音波学的に水腫と混同されることがあります。
精子瘤の発見は、患者を困らせるのに十分な大きさでなければ治療を必要とせず、その場合には切除することができる。妥協を避けるために切除には慎重にアプローチする必要があります精巣上体および精管を通る精子の通過。
ヘルニア。 この塊は、腸の嚢のような突起である鼠径部のリングが陰嚢に入る。 発生率は約1%から2%（十代の男の子の1%またはより少し）であり、ヘルニアはanyageで現われるかもしれません。 ヘルニアは水腫に似ているかもしれませんが、次の特徴によって区別することができます：ヘルニアは、患者が仰臥位であるときに減少し、歯列上の牽引検査者は、陰嚢内の水腫の上部を見つけることができますしかし、ヘルニアではそうすることはできません。 前述したように、ヘルニアおよび水腫が共存することがある。 ヘルニアの治療は外科的です矯正。
精索静脈瘤
ティーンエイジャーの間で最も一般的な陰嚢の塊は精索静脈瘤であり、その治療は最も議論の余地があります。 精索静脈瘤は、精子内のpampiniform叢の細長い、拡張された、曲がりくねった静脈であり、無能で拡張された内部および外部から形成される精子静脈。
精索静脈瘤は思春期前にはまれです。 10歳から25歳の間では、発生率は9.25％から25.8％まで変化し、加重平均は16％である。8成人男性の約15％が精索静脈瘤を有する。9
プレゼンテーション。 精索静脈瘤のほとんどの症例は無症候性であり、日常的な身体検査で発見された。 時折、彼らは痛みや”引きずる”感覚に関連している、または患者は精子に沿って”虫の袋”を感じることに不平を言う。 特徴的に、”ワーム”は、患者が立っているときに顕著であり、彼は横たわっている。 精索静脈瘤は、おそらく左腎静脈からの逆行性血流の結果として、左側（症例の85％から95％）で最も頻繁に起こる。 しかし条件は両側のあるまたは、より少なく一般に、右味方されるかもしれません。10
身体検査。 陰嚢の目視検査は、触診を受ける。 目に見える精索静脈瘤は、aGrade3（大）精索静脈瘤に分類されます。 陰嚢、精巣、および精索構造の触診が次に来る。 精索静脈瘤は次のように感じるワームの袋または”フワフワのチューブ。”より微妙な精索静脈瘤肥厚したまたは非対称の精索のように感じることがあります。 精索静脈瘤は触知可能であるが、目に見えないものはグレード2（中等度）に分類される。精索静脈瘤が触診可能でない場合、患者はValsalva操縦を行うように求められることがある。 精索静脈瘤が存在する場合、これは拡張する陰嚢内静脈。 グレード1（小）に分類されたValsalvaisでのみ発見された精索静脈瘤。 Grade1精索静脈瘤を識別することの利点は不明であり、その理由から、精索静脈瘤が触知できない場合には、患者がvalsalva操縦を行うことは日常的にありません。 精索静脈瘤が発見された場合、患者は仰臥位でも検査される。 これは、患者が仰臥位であるときに精索静脈瘤のサイズが減少する傾向があるため、診断を確認するのに役立ちます。 これとは対照的に、脂肪腫による肥厚したコード位置とともに変化しない。
評価。 精索静脈瘤が存在する場合は、精巣の大きさ（体積）を比較する必要があります。 超音波による容積の査定はdeterminedby重量および容積の変位として最もよく本当の睾丸の容積を表すために示されているhasbeen。 他のすべての測定値は、小容量の精巣を過大評価し、大容量の精巣を過小評価する可能性が高くなります。 精巣体積の三分の二は精細管によって占められているので、体積の減少は精子形成の減少を示します-これは私たちが本当に精巣損傷の評価を気にしているものです。 精巣容積の減少精巣損傷を示唆する唯一の臨床徴候の1つです。
左精巣hypotrophy（成長停止）に関連して精索静脈瘤は精巣損傷の特徴である。 Rapidpubertal成長の間に、睾丸間の容積の不一致はbecomeclinically明白かもしれません。 精索静脈瘤が大きければ大きいほど、低栄養症が起こり、精索静脈瘤結紮の可能性が高くなる。精巣の大きさを測定するために11の複数の方法が使用されている：視覚的な比較-定規、ノギス、プラダー蘭計（比較卵子）、滝原蘭計（パンチアウト楕円リング）、超音波。 最も正確な再現可能な方法は超音波です。12,13正確さは、精巣容積の正確な評価の不一致に基づいて手術上の決定が休む可能性があるため、重要である。 超音波によるサイズ変動が3mL以上でない限り、外科的修復は考慮されない。
治療。 複数の証拠は、グレード2およびグレード3精索静脈瘤は、一部の患者において同側睾丸の成長および機能に悪影響を及ぼし得ることを示唆している。1416例えば、不妊症診療所の男性の約30％は、一般集団の15％と比較して、肥満症である。 また、精索静脈瘤を有するいくつかの男性は、:
- 精巣損傷を示唆する性腺刺激ホルモン放出ホルモン（GnRH）注入に対する異常な卵胞刺激ホルモン/ロイテニングホルモン応答
- 精巣生検の異常
- 異常な精液分析。
さらに、精巣hypotrophyを逆転させることができ、青年の精索静脈瘤結紮により精子濃縮が改善される。1719
しかし、精索静脈瘤を有する男性の80％以上が肥沃であり、決定的な研究では精索静脈瘤の青年期に続いて改善された肥沃度を示していない。 だから、課題は、それらの患者を特定することです誰が修理から利益を得ることができます。 GnRH検査と精液分析、精巣損傷の最良の対策は、広くavailableandを行うことは容易ではないので、手術のための現在の推奨事項は、精巣体積の以下の異常に基づいて
患者と治療について話し合うとき、精索静脈瘤を修復することが不妊治療を保証する保証はないと伝えます。私たちの現在の練習は、精索静脈瘤の患者を特定し、精巣の大きさを思春期まで追跡し、上記の基準を満たす人を泌尿器科医に紹介して、何をすべきか
精巣腫瘍
精巣癌は、主に生殖細胞起源（95％）であり、15歳から34歳の若年男性の最も一般的な癌である。 それはその年齢別グループのすべての癌の死の3%を占め、10,000の十代の若者たちのまわりで1つに影響を与えるかもしれません。米国では毎年7万人から8,000人の新しい症例が診断され、米国では毎年約1,500人の男性が生殖細胞腫瘍で死亡している。 生殖細胞腫瘍の四分の一はセミノーマであり、単一細胞型の最も一般的な精巣癌となっているが、セミノーマの発生率は25-45歳のグループでピークを迎え、15-30歳のグループでは非セミノーマがピークを迎えている。 両側腫瘍は、患者の2％から4％で起こる。21
リスク要因。 精巣癌の危険因子はほとんど知られていないが、停留精巣、外傷、および萎縮は一般的に精巣癌と関連している。 精巣癌を有する男性の12％が停留精巣の病歴を有し、精巣停留精巣では胚芽細胞腫瘍を発症するリスクは10〜40倍高い。説明されていない精巣の病歴を持つ少年の1％から5％後に生殖細胞腫瘍を発症するので、停留精巣の病歴は慎重で長期的なフォローアップを促すべきである。 思春期後に未消化の睾丸が診断された場合、睾丸はもはや精子を産生することはできないが、悪性変化の危険にさらされているため、睾丸切除術が推 このような高リスク患者のためには、定期的な精巣自己検査をお勧めします。 リスクの観点を維持することが重要ですが、生殖細胞腫瘍を有する男性のほぼ90％停留精巣の病歴はありません。
臨床症状。 睾丸の腫瘍は最も一般にtransilluminate testisthat内の硬結の外接された、nontender区域appearsas。 ほとんどの腫瘍は無痛であり、精巣の塊として患者によって発見される;患者が検査されるとき、しかし、医師は症例の最大73％で腫脹を指摘する。 疑いのWithoutaの高レベル、精巣腫瘍はcasualexaminationで逃されるかもしれません。 精巣腫瘍を有する患者は、感覚を有することができる陰嚢の膨満感または重さの。 または、患者は、陰嚢への最近の外傷の病歴を有することがあり、これは、外傷性の痛みのない塊に医師の注意を引く。 精巣の痛みは、生殖細胞腫瘍を有する患者の18％〜46％の初期症状であり得る。22急性疼痛は、新生物の捻転、梗塞、または腫瘍への出血に関連する可能性がある。
急性精巣上体炎と区別できない徴候および症状精巣新生物を有する患者の四分の一までで観察されている。 より少なく一般に、腫瘍を持つ患者はmetastaticdiseaseからの人間のchorionicgonadatropin（HCG）を分泌する、または背部または脇腹の苦痛と腫瘍からの女性化乳房のtheofficeに来るかもしれま 精巣腫瘍のほとんどの場合、精巣上体およびコードは正常に感じる。 より進行した腫瘍では、精巣は拡散性であり得る大きく、激しく揺さぶられる。 二次水腫が発生する可能性があります。 水腫が精巣の十分な触診を困難にする場合、超音波検査は腫瘍を除外することが示される。 腫瘍がセミノーマである場合、精巣は正常な形状を失うことなく、正常なサイズの10倍に均一に拡大することができる。
性的に活発な思春期の精巣癌は簡単にすることができます時折の発熱および膿尿を伴う腫脹した柔らかい睾丸を特徴とする副睾丸炎と誤 推定される精巣上体炎のためのpatientsforの処置は精巣癌の診断でninemonths限りの遅れをの引き起こしました。 この可能性のために、精巣上体炎の初期診断を受けた患者が適切な抗生物質の経過を辿った後、彼は残留塊が触知可能でないことを確認するために再検査されるべきである。 診断がされていない場合クリアカット、超音波を取得します。
鑑別診断。 思春期では、精巣腫瘤の診断には、精巣捻転、水腫、精索静脈瘤、精索静脈瘤、精巣上体炎（胚細胞腫瘍と共存することができる）、およびリンパ腫などの他の悪性 まれに、生殖器結核、サルコイド、流行性耳下腺炎、または炎症性疾患また、癌を模倣することができる。 セミノーマの患者の25%およびnonseminomatous生殖細胞の腫瘍とのそれらの60%から70%が医師の診察を求める時にmetastatic病気を持っているので、21次の徴候のどれでもthetestisの検査を促すべきである:背部か腹部の苦痛、説明されていない減量、呼吸困難(肺metastases)、女性化乳房、鎖骨上のadenopathy、尿の妨害、または鼠径部の”重い”か”引きずる”感覚。
評価。 超音波検査では，精巣新生物と鑑別診断に含まれる非悪性プロセスを区別することができる。 身体検査で明らかな塊が触診されたとしても、両方の睾丸に対して超音波検査を行い、2％-4％の症例で発生する両側性疾患を検査する必要があります。 腫ようが疑われると，乳酸デヒドロゲナーゼ，ｂヒト絨毛性ゴナダトロピン，フェトプロテインなどの腫よう血清マーカーが示される。胸部、腹部、骨盤のCT、および必要に応じて他のイメージング（例えば、brainin絨毛癌のイメージング）を含む病期分類のさらなる評価は、腫瘍医と相談して行うべきで
予防。 精巣自己検査（TSE）は、早期の無症候性の段階で癌を検出する可能性のある、単純で潜在的に命を救う介入である。 研究では、若年成人のほぼ90％が精巣癌を認識しておらず、男性の10％が睾丸の検査方法を教えられていることが示されています。22しかし、精巣自己検査が精巣癌による罹患率または死亡率を低下させることを示すデータはなく、その普遍的な適用は議論の余地がある。 私たちは、患者が思春期の中期から後期に達するまで、TSEの議論を予約する傾向があります。精巣の自己検査の包括的なレビューのために,seeGoldenring J:若い男性のための救命試験. 現代小児科1992;9(4):63.私は正常ですか？
私は正常ですか？べての青少年は、特に性的発達に関して、彼らが”正常”であるかどうかを心配しています。
すべての青少年は、彼らが”正常”であるかどうかを心配して 男の子は女の子よりもこの懸念を表明することについて気になるかもしれませんが、それは彼らの心理に多くのスペースを取ります。 生殖器検査をあなたが提供する日常的な医療の一部にするためにthemisを安心させるための最良の方法。 性器の解剖学と一般的なfindingsisのこのレビューは、これを提供することで、あなたがより快適にすることを意図していますexam.By あなたの基本的なレパートリーにそれを含めて、あなたの患者の開発を監視し、彼らの質問に答え、damageisが行われる前に、まれではあるが潜在的に深刻な変則を早い段階で斑点を付けることができます。 それは取得する価値のあるスキルです。
ADELMAN博士は、Johns Hopkins MedicalInstitutions、ボルチモア、MDの思春期医学、一般小児科および思春期医学部門のフェローです。
博士。 Joffeは、ボルチモアのJohns Hopkins Medical Institutionsの小児科のディレクター、思春期の医学およびAssociateProfessorである。
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