設定

患者は、オーストラリアのニューサウスウェールズ州西部の高リスク妊娠に加えて、多民族の低中所得人口にサービスを提供する大規模な第三単位であるWestmead Hospitalでの配達のために予約されている出生前診療所から募集される。 図1は、試行の流れ図である。 標準プロトコル項目：介入試験のための推奨事項（SPIRIT）チェックリストは、追加ファイル1として提供されています。

研究デザイン

これは、並列介入割り当てを持つ優越性無作為化比較臨床試験

倫理的承認

研究プロトコル、修正および同意フォームは、ウェスタンシドニー地域保健地区人間研究倫理委員会によって承認されました。

参加者

研究の包含基準は、（1）年齢between18-45歳です; （2）募集の時に妊娠していること;（3）前の帝王切開からのケロイドの傷の存在;（4）現在の妊娠のための計画された帝王切開。 以前の帝王切開後のケロイド瘢痕を有するすべての民族の女性は、この研究に参加する資格があります。

この研究の除外基準は、（1）primigravidaであり、（2）ケロイド瘢痕のない以前の帝王切開を有することである。 この研究の目的は、帝王切開ケロイド瘢痕に対する治療の影響を調査することであるため、帝王切開における皮膚切除のタイプ（垂直または水平）は包

サンプルサイズ

Khalid et al.による研究からの推定値を使用しています。 、介在はintralesional triamcinoloneのアセトニドおよび5-fluorouracilのグループに先行している切除の70%に放射のグループに先行している切除の45%からケロイドの傷つくことのため 我々は、150人の患者（各グループの75人）の合計が、グループ間のこの差を検出するために5％の両側有意水準で80％のパワーを提供することを計算した。 これにより、10％の非準拠が可能になります。

複合一次転帰

主な転帰は次のとおりです。

• ケロイド帝王切開瘢痕の既往歴を有する患者における介入後のケロイド形成量の減少

• 介入後のケロイド瘢痕の外観および仕様の変化。

瘢痕の測定を含むベースライン情報は、同意時および/または患者が手術のために同意された約36週間に収集されます。 瘢痕は撮影され、長さおよび幅についてミリメートル単位で測定され、高度、硬度および紅斑は、3点スケール（0=なし、1=部分的、2=瘢痕全体に沿って）で評価者に 自覚症状スコアは、3ポイントスケール（0=なし、1=時折、2=すべての時間）で掻痒、痛みおよび腫脹のために患者によって採点されます。

二次アウトカム

二次アウトカムは次のとおりです。

• うつ病、不安、ストレスを持つ女性の割合

• 患者の治療満足度とケロイド瘢痕の変化。

アウトカム対策

データ収集シート

二つのセクションからなる意図的に設計されたアンケートは、人口統計（年齢、出生国、民族的背景、体重、身長、BMI、前ベースライン評価の）およびケロイド瘢痕の任意の事前治療（セクション1）およびデータ 周囲の皮膚と比較した瘢痕の発赤、硬度および上昇を含むケロイド瘢痕（セクション2）（0=なし、1=部分的、2=瘢痕全体）。 アンケートのこのセクションでは、かゆみ、痛みおよび腫脹を含むがこれらに限定されない瘢痕の自覚症状についても質問する（0=なし、1=時折、2=常に）。 傷は最も近い0.02mmに正確な測定を読むために液晶表示装置(LCD)スクリーンが付いている堅くされたステンレス鋼の150mmのデジタルバーニアキャリパー(Kincrome Pty Ltd,Scoresby,Australia)を使用してミリメートルで測定される。 また、視覚的な変化を比較するために傷跡の写真を撮ります。 アンケートのセクション2は、ケロイド瘢痕の変化に関するデータを収集するためにフォローアップ訪問で使用されます。 同じ150mmデジタルバーニアキャリパーは、フォローアップの訪問で使用され、傷跡は再び撮影されます。 試験の客観的妥当性を改善し、症状スコアにおける患者のリコールバイアスを最小限に抑えるために、参加者は介入の前と1年後の両方で瘢痕の写真 彼らは、彼らの傷跡の写真を見る前と後の両方で、試験に参加する前と後に改善が見られるかどうかを尋ねられます。 さらに、参加者は、治療に対する満足度を4ポイントスケールで評価し、評価します（0=改善なし/不良、1=公正、2=良好、3=優れています）。 参加者は、治療に対する全体的な満足度について照会されます（5=非常に満足、4=わずかに満足、3=中立的な満足、2=わずかに満足、1=非常に満足）。 彼らはまた、彼らが最終的な訪問で彼らにこの情報を明らかにする前に、彼らが裁判の介入アームまたはコントロールアームにいたと思うかどうかを尋ねうつ病、不安およびストレススケール-21（DASS-21）

DASS-21は、DASS-42アンケートの短いバージョンです。 これは、3つの自己報告尺度のセットが含まれており、妊娠中および出産後の不安、うつ病およびストレスを測定するために使用されます。 DASS-21は高い内部一貫性があり、いろいろな設定の意味を持った判別をもたらすために示されていた。 うつ病、不安、ストレスの3つの次元で、現在の状態や経時的な状態の変化を測定したい研究者と臨床医の両方のニーズを満たす必要があります。 このツールは、オーストラリア、カナダ、チリ、イギリス、ドイツ、アイスランド、ニュージーランド、米国の周産期女性に関する以前の研究で使用されており、合理的な回答率が得られています。 3つのDASS-21スケールのそれぞれには7つの項目が含まれています。 うつ病のスケールは、不快感、絶望、人生の切り下げ、自己卑下、関心/関与の欠如、無感覚と慣性を評価します。 不安スケールは、自律神経覚醒、骨格筋効果、状況不安および不安な影響の主観的経験を評価する。 ストレススケールは、慢性の非特異的覚醒のレベルに敏感である。 それは難しさの弛緩、神経質なarousalおよび容易に動揺/動揺させる、過敏な/過剰反応およびせっかちであることを査定する。 回答者は、彼らが過去一週間にわたって各状態を経験している程度を評価するために4点の重大度/頻度スケールを使用するように求められています。 うつ病、不安、ストレスのスコアは、関連する項目のスコアを合計し、各スケールスコアに2を掛けることによって計算されます。 次に、各スコアをDASSプロファイルシートに転送することで、3つのスケール間の比較が可能になり、次の表に示すように百分位数のランキングと重大度ラ

外科医の手術後の調査

参加者が帝王切開を受けた後、外科医はアンケートを完了します。 両腕では、外科医はケロイド瘢痕が完全に切除されたかどうかを尋ねられ、帰された外科的技術の難しさが注目される。 介在の腕では、外科医はまたtriamcinoloneのacetonideと注入するときtriamcinoloneのacetonideの副皮膚注入、傷からの薬物のあらゆるこぼれおよび針が皮を穴をあけたかどうか難しさ 予想される問題がある場合は、その領域を示す図が与えられます。

Blinding

治療を受けている参加者、結果を評価している研究者、およびデータを分析している統計学者は、介入配分に盲目にされます。

Blinding

この研究の性質は、外科医が介入のタイプに盲目にすることができないようなものである。

Allocation concealment

Allocation concealmentは、割り当てシーケンスを隠すことによって選択バイアスを防ぐために使用されます。 これは、手術室でも診療所でもない独立した研究者によって行われます。 これにより、研究者は、どの参加者が特定の介入グループに割り当てられ、バイアスを報告するかに影響を与えることができなくなります。

ランダム化

並列介入割り当てを通じて、独立した研究者は、グループ割り当てを決定するために、コンピュータVgenerated乱数リストを使用します。 その後、研究者は各割り当てを順番に番号付けされた不透明な封筒に配置します。 各ブロックに5つの介入と5つの制御割り当てを含む1:1割り当てを持つ10の順列ブロックがあります。 これは、2つのグループ間のバランスを達成するのに役立ちます。

トリアムシノロンアセトニドに無作為化された人のために、独立した研究者は封筒の中の薬物を挿入し、密封の後で、生れの単位の薬物部屋の中のロッ 帝王切開の日にロスタードされた外科医は、募集された参加者に通知され、隠された封筒をどこで収集するかを指示されます。 すべての参加者は、研究割り当て時に病院の電子記録に示されたランダム化番号を持ちます。 これは、参加者の募集の結果と割り当てられた数を評価する研究者に通知するために行われますが、割り当てられた介入は評価されません。

手順

すべての資格のある女性は、約36週間で帝王切開のために診療所に予約時にアプローチされ、研究に関する情報が与えられます。 包含基準を満たし、インフォームドコンセントフォームに署名した女性は、前に説明したように、独立した研究者によって介入群または対照群のいずれかに無作為化される（図10）。 1). 帝王切開の日に、治療の種類の説明書を含む密封された封筒が外科医によって拾われます。 女性が帝王切開の準備ができたら、外科医は封筒を開きます。

対照群は、皮膚切開中の処置の開始時にケロイド瘢痕の外科的切除を受ける。 赤ん坊は常態として渡され、定期的な傷の閉鎖は健康および心配の卓越性のための国民の協会（NICE）の指針に従って次の通り行われます: 子宮は2つの層で閉鎖され、続いて直腸鞘が閉鎖され、すべて1-ビクリル（Johnson&Johnson）を用いた連続縫合が使用される。 脂肪質の層は中断された明白な腸の縫合線と2cm離れて閉まる。 皮の層はsub-cuticular方法の3-0Monocryl（Ethicon）とそれから閉まります。

介入群は、赤ちゃんの出産後にケロイド瘢痕の外科的切除を受ける。 子宮の層、直腸の外装および脂肪質の層の閉鎖は上で説明されているように完了します。 それから、triamcinoloneのアセトンは傷の閉鎖の時に副dermally注入されます。 トリアムシノロンアセトニド（Kenacort®-A10懸濁液、Aspen Pharma Pty Ltd）の二つのアンプルは、単回投与で投与されます。 外科医は、25Gの針を使用して、皮膚切開の上端の全長に沿って1つのアンプルと皮膚切開の下端の全長に沿って1つのアンプルを注入する。

手術が完了した後、外科医は手術後の調査を記入します。 瘢痕の切除および注射の投与は、その日に手術を行う予定の外科医によって行われる。 女性および新生の健康の部門のすべての外科医はtriamcinoloneの切除そして注入を行う方法で訓練されます。 研究の主任研究者は、手順を監督することによって介入に対する忠実度を評価する。

フォローアップ

フォローアップ期間は、12ヶ月の対面訪問で構成されています（図。 1). 手術後、患者は、退院までの投薬注射の治療および即時の副作用の潜在的な感染性局所合併症の兆候について、病棟で毎日訪問される。 患者は、その後、彼らの6週目の産後チェックのために病院の女性の健康クリニックで訪問されます。 次のフォローアップ時間は、帝王切開後6ヶ月と12ヶ月になります。 各フォローアップの訪問で、同じ評価および得点のスケールがケロイドの傷への変更を評価するのに使用されます。 投薬の後期副作用、うつ病、不安およびストレスの症状、および参加者の満足度は、6週間、6ヶ月および12ヶ月後のフォローアップ訪問中に評価される。 参加者はまた、帝王切開ケロイド瘢痕（はい/いいえ）を持つ別の女性にこのような手順を推奨するかどうか、および将来の妊娠（はい/いいえ）で再び経験を繰

ベースラインとフォローアップの訪問でのすべての測定は、同じ研究者によって行われ、フォローアップの遵守を確実にするためにすべての努力を 継続的な臨床ケアの一環として、任意の残留ケロイド瘢痕を有する患者は、彼らが興味を持っている場合は、形成外科医への紹介を含むさらなる治療 2).

データ分析

意図-治療分析は、SPSS高度な統計バージョン24.0（ＳＰＳＳ、シカゴ、ｉｌ、ＵＳＡ）。 記述統計は、人口統計データを要約するために使用されます;バイナリ結果は、相対リスク(RR)と95%信頼区間(CIs)で要約され、σ2検定(または該当する場合はFisherの正確な検定)を使用して二つのグループ間で比較されます。 グループ内および二つのグループ間のケロイド形成を有する患者の数の比較は、σ2試験を用いて行われる。 T検定は、連続した非歪曲変数を評価するために使用されます;これらは、標準偏差を持つ平均として提示されます。 これらのデータは四分位間の範囲を持つ中央値として表示されます。 サブグループに対する効果の差は、ロジスティック回帰を使用して評価されます。 関心のある結果は、ケロイド形成を有する患者の数、ケロイド瘢痕の外観および仕様の変化、うつ病、不安、ストレスおよび患者の満足度である。 介入後のケロイド瘢痕の外観および仕様の変化は、二つのグループ（バイナリ結果：0=変更、1=変更されていない）に要約され、形成されたケロイドの数と人口統計学的変数を調整するロジスティック回帰を使用して分析される。 A p<0.05は統計的に有意であるとみなされます。

データと安全性モニタリング

患者は、退院までの合併症の兆候について、帝王切開後の病棟でレビューされます。 患者には、帝王切開の瘢痕に関連する反応および合併症の場合には、研究者に連絡するために電話する電話番号が与えられます。 アドバイスは、電話で患者に与えられるか、彼らはさらなる管理のためのレビューのために病院に提示するように招待されます。

独立したデータと安全性モニタリング委員会があり、女性と新生児の健康部門から独立した審査員を含み、介入の安全性と重要な有効性を評価し、外科的合併症からコルチコステロイドの害を解き、それに応じて臨床試験を継続、修正または中止するかどうかを決定するために、すべてのデータをレビューし、試験の監査を間隔を置いて実施する。

中間分析

中間分析は、対照群と介入群の両方を含む20人の患者を登録する際に、割り当てに盲目にされ、結果をデータと安全性監視委員会に報告する単一の統計学者によって、患者のケロイド形成の主要な結果について実行される。

害

介入と合理的な疑いのある因果関係がある場合、割り当てに盲目になっている研究研究者は、データと安全性監視委員会に報告し、患者の安全性を保証するために有害事象を倫理委員会に報告する。 私たちは、いずれのグループ（コントロールまたは介入）のリスクを期待していません。

機密性

参加者から得られた電子データは、Westmead Hospitalの主任研究者のコンピュータ内の専用ファイルに保存されます。 コンピュータは5分間の非アクティブの後に自動画面ロックで保護され、研究チーム以外の誰もデータにアクセスできません。 データを含むファイルにアクセスするには特定のパスワードが必要であり、このファイルはウイルスや悪意のあるソフトウェアからも保護されます。

参加者の個人情報は、他の人に、または出版物やプレゼンテーションに開示されることはありません。

参加者の個人情報は、他の人 集計された結果のみが報告され、個人または特定のデータは含まれません。

データは、Western Sydney Local Health District（WSLHD）Human Research Ethics Committee（HREC）ポリシーの要求に応じて、結果の公表から10年後に廃棄されます。 保持期間の後、バックアップに加えてデータを含むファイルはサニタイズされ、WSLHD HRECのマネージャーは廃棄の完了時に通知されます。

補助的および試験後のケア

試験を完了した後、我々は彼らが私たちにそうすることを望むならば、将来的に患者を評価し、治療し続けます。

普及方針

試験の最終結果は、科学雑誌に掲載され、医療会議で発表される予定です。 2010年に更新された連結報告試験基準（コンソート）声明ガイドライン（http://www.consort-statement.org）に従います。