要約
足首の側方前臼歯滑液包炎は、人々が一般的に足に座るアジア諸国では珍しいことではないが、英国の文献ではまれに報告されていない疾患である。 ここでは、正常に滑液包の外科的切除と前方talofibular靭帯の修復で治療された外側足首の不安定性に関連付けられている反抗的な外側前臼歯滑液包炎と66歳 手術所見では，足関節の滑液包と関節腔との間に，伸筋ｄｉｇｉｔｏｒｕｍｌｏｎｇｕｓけんの鞘を介した通信が認められ，これは逆止弁として作用し，大きくて反抗的な滑液包炎を引き起こすと考えられた。 足首の反抗的な外側前臼歯滑液包炎の病因についての新しい概念を提供します。
1. はじめに
滑液包は、滑膜細胞が並んでおり、高圧または反復摩擦にさらされた領域に位置する嚢胞である。 滑液包炎は、主に過度の機械的刺激および自己免疫性炎症性疾患、外傷および感染を含む他の理由によって引き起こされる滑液包の炎症である。 関節に隣接して位置するいくつかの滑液包は、関節との通信を有することができる。 そのようなbursaeは伝達し合うbursaeと名づけられ、ヒップ、膝および肩関節のまわりで起こるために報告されました;但し、足関節のまわりでbursaeを伝達し合うこと
足と足首の領域は、外部環境からの機械的ストレスの影響を受けるため、滑液包炎の最も一般的な部位の一つです。
足と足首の領域は、滑液包炎の最も一般的な部位の一つです。 欧米諸国の床層の中で職業性滑液包として知られている側方前臼歯滑液包炎は、足に座っていることが人気があるアジア諸国の一般人口の間では珍しいことではない。 滑液包炎のほとんどのケースは刺激、抱負、圧縮覆いおよび副腎皮質ホルモンの注入に対するローカル保護のような方法と保存的に管理されます。 保存的治療に応答しない再発および症候性の症例に対して手術切除を行う。
ここでは、足首の不安定性に関連する通信滑液包として明らかにされた保存的治療に抵抗性の反復的な外側前臼歯滑液包炎の症例を報告します。
2. 症例報告
66歳の女性は、右足首の難治性腫脹および腫脹のために罹患側の靴を着用することが困難であることを訴えた。 彼女は2型糖尿病、高血圧、脂質異常症の病歴を持っていた。 患者は35歳で糖尿病性網膜症のために盲目になっていた。 二年前に起こった右足首の反転捻挫の後、彼女は地元の医師によって保存的に治療された後、彼女は足首に不快感を感じ始めた。 足首の前外側部分が徐々に腫れていることに気づいた。 患者は足首捻挫のエピソードの約一年後に近くの整形外科クリニックを訪問し、側方前臼歯滑液包炎と診断された。 いくつかの願望とコルチコステロイド注射を含む保存的治療は滑液包炎のサイズを縮小することができず、患者は外科的治療のために当院に紹介された。 身体検査では、右足首の前外側部分に5×8cmの大きさの変動する塊が明らかになった（図1）。 局所的な熱や赤みはありませんでした。 カルスは右足の塊の表面のすぐ上に形成され、左足の同じ位置に形成された。 圧痛は前爪線維靭帯（ＡＴＦＬ）の周りに局在し，不安定性と不安は前引き出し試験によって誘発された。 腫りゅうから透明な黄色の液体を吸引し培養したが，生物の成長は観察されなかった。
単純なx線写真は、足首の前外側の病変に対応する丸い軟部組織の影を除いて明らかな異常を明らかにしなかった。 内反および前方の不安定性は、ストレスx線撮影で明らかであった（図2）。 右足首の磁気共鳴イメージング（MRI）は、t1重み付けに等強度、T2重み付けに高強度、および短いT1反転回復（STIR）画像に高強度を持っていた足関節の前外側 MRIでは、伸筋digitorum longus(EDL)腱の鞘に拘束されていないATFLと流体の収集も示されました(図3)。 これらの臨床所見と過去の病歴から，慢性的な足首不安定性と過去の足首捻挫によるカプセル破壊は，カプセル破壊が逆止弁として機能する難治性滑液包炎に寄与している可能性があると考えられた。div>
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我々は、このケースのためにbursectomyとATFL修復を行いました。 手術室では手術前に足関節造影を施行した。 右足首関節に造影剤を注入し，関節を受動的に移動させて培地を広げた。 関節造影では、関節の前方からEDLの腱鞘および遠位脛骨線維性syndesmosisに、関節の後方から屈筋幻覚longus（FHL）の腱鞘および足首関節の関節嚢の破裂を示す脛骨後部に漏れる造影剤が示された（図4）。 滑液包への漏出は認められなかった。 関節造影の後，インドシアニングリーンを経皮的に外側前臼嚢に注入し，切除すべき嚢の縁を容易に視覚化できるようにした。 足関節の関節鏡視下にインドシアニングリーン注射を行ったが，関節へのインドシアニングリーンの漏出は認められなかった。 関節鏡検査ではひ骨側のＡＴＦＬの裂け目と後嚢の破壊が認められ，ｆｈｌけんの曝露につながった。 次に，滑液包のすぐ上に横方向の皮膚切開を伴う開放滑液包切除術を行った。 嚢の周りの薄い皮膚層は、背側皮膚神経に特に注意して除去された。 滑液包の下側の表面が下の伸筋網膜から解剖されていたとき、滑液包は直径5mmの瘻孔を介してEDLの腱鞘と通信することが判明した（図5）。 ろう孔とけん鞘の内側をインドシアニンググリーンで染色し，滑液包とけん鞘との間の通信を確認した。 嚢は完全に除去され，ろう孔はいくつかの吸収性縫合糸で閉鎖された。 その後，縫合アンカーを用いて修正Ｂｒｏｓｔｒｏｍ-Ｇｏｕｌｄ法に従ってＡＴＦＬを修復した。 術後，ソフトアンクルブレースを用いて直ちに全体重支持を認めた。 ブレースなしの活動は、手術後12週間で許可されました。 外科的創傷は合併症なしに治癒した。 切除標本の組織学的検査では，微小血管および肉芽組織の増殖および炎症細胞の遊走を伴うヒアリン化線維組織が認められ，慢性滑液包炎と適合した。 患者は滑液包炎の再発なしに17ヶ月間フォローアップされた。 患者は結果に満足しており、最新のフォローアップで靴を履くのに苦労せず、機能障害もなかった
3. 議論
滑液包は滑膜細胞が並ぶ嚢胞であり、通常、皮下組織または腱との摩擦を減少させるために骨隆起の上に位置する。 滑液包は病因によって二つのタイプに分けられる。 解剖学的滑液包は、成長の過程で正常に発達する。 対照的に、不定性滑液包は、過度の摩擦に応答して発生する。 足と足首は体重を負担し、地面から機械的ストレスを受けなければならず、靴下や靴による慢性刺激にさらされるため、足と足首の領域は不定性滑液包が発症する可能性がある最も一般的な部位の一つである。
外側前臼歯滑液包炎は、外側臼歯のすぐ上に位置する外側臼歯滑液包炎とは異なる、外側臼歯の前方の足の背外側部分に発症する。 低い天井のトンネルで足を交差させて座っている鉱夫や、ブーツからの異常な接触圧力とせん断力を受けているフィギュアスケーターでは、側方の軟質滑液包炎が報告されている。 一方、外側前臼歯滑液包炎は、1983年にRobertsonとHaywoodによって、作業中に足に座っている床層の職業滑液包炎として最初に報告された。 外側前臼歯滑液包炎の21例を含むトルコからの別の研究は、すべての患者が定期的に祈りや休息中に臀部の下に足で床に座っていたことを報告した。 これらの疫学的所見は，外側前臼歯滑液包炎の主な原因は，talar頭と床との間の反復的な圧縮と摩擦であることを示唆している。 本症例では，床に座る伝統的な日本の生活様式を好み，両足の背外側部分にカルスが観察された。
滑液包は、隣接する関節、通信または非通信滑液包との通信の有無に関する二つのカテゴリに分けることができます。 いくつかの通信bursaeは、逆止弁として動作する通信トンネルのために拡大し、反抗的になります。 腓腹筋と半膜筋との間に存在する滑液包の膨張である膝窩嚢胞は、逆止弁機構の結果として発生するこのタイプの滑液包の代表である。 関節液は滑液包を満たし、流れは関節腔から滑液包への一方通行である。 成人では、ほとんどすべての膝窩嚢胞は、半月板涙および変性関節症などの膝の病理学的状態に関連している。 MRIを用いた研究では、膝窩嚢胞を伴う膝の約30％における前十字靭帯不全が報告され、関節の不安定性が一方向弁機構および滑液包の膨張をもたらすこ 本症例では，ＡＴＦＬ涙による不安定性を伴う足首のｅｄｌのけん鞘を介して外側前臼蓋滑液包と関節腔との間の通信を見出した。 患者の病歴から，滑液包炎の発症は足首捻挫と関連しており，足首不安定性が滑液包炎の原因であることが示唆された。 我々の知る限り、チェックバルブ機構によって悪化する側方前臼歯滑液包炎は報告されていない。 本症例では，ｅｄｌのけん鞘から滑液包への漏出は関節造影では認められなかった。 これは受動背屈と足首の足底屈曲のみからなる造影剤を広げる方法に起因すると考えられた。 さらに，逆止弁は非常にタイトであった可能性があり，ＡＴＦＬ涙を伴う不安定な足首は造影剤を滑液包に押し込むのに十分な関節内圧を生成できず，後嚢のような他の破裂部位は培地の流入を受ける傾向があった可能性がある。 逆止弁機構を活性化するためには，前方および後方方向の足首および伸展および屈曲における小足指の受動的な動きを試みるべきである。
要約すると、我々は足首の捻挫によって引き起こされる側方前臼歯滑液包炎のまれなケースを報告しました。 反抗的な外側前臼歯滑液包炎では、根底にある逆止弁機構と足首の病理が疑われるべきである。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関する利益相反はないと宣言しています。