ディスカッション

腎生検で二つの異なる疾患の形態学的パターンを示したネフローゼ症候群（NS）患者の症例報告である。 LM、IgG、およびIFによるPLA2R堆積物によるGBM不規則性、およびTEMによる上皮下電子密度の高い堆積物は、膜性腎症ステージII2の特徴である。 さらに、焦点および分節性糸球体硬化症、podocyte肥大および先端病変のLM所見、および足のプロセスeffacementのTEM所見は、podocytopathy FSGS12を特徴付ける。 二次的疾患の証拠はなかった。

MGNおよびFSGSは成人におけるNSの重要な原因であり、MGNは症例の20％、FSGSは症例の40％を担当しています。 MGNの病因は上皮下領域における免疫複合体の形成を含み、免疫複合体の形成は、その場でpodocytary抗原PLA2Rに結合する免疫グロブリンによるものであり、補体系の活性化につながり、podocytary傷害を引き起こし、結果的にNSおよび腎不全13を引き起こすことから、腎臓に限定される自己免疫疾患と考えられている。 FSGSは、足細胞の内因性および/または外因性の変化によって糸球体損傷が引き起こされ、足のプロセス効果および硬化を引き起こす足球症である12。

MGNは、タンパク尿の自発的寛解、持続性タンパク尿、および腎不全への進行1を有する患者が存在する可能性があるため、広く可変的な臨床経過を 糸球体硬化症はMGNの一般的な所見であり、これらの患者は通常、この所見のない患者と比較して血圧が高く、タンパク尿の持続時間が長く、血尿が持続し、クレアチニンレベルが高い。 さらに，著しい間質性線維症および管状萎縮およびアテローム性動脈硬化症の存在が観察され，これらの患者の予後が悪いことを示し，これはおそらくｍｇｎの慢性化への進化を表している。 これらの症例のほとんどは、糸球体硬化症が疾患の進行自体の結果としてのpodocytesの傷害によるものであり、これらの細胞に活発で変性的な変化を生じ、頭頂上皮への接着および硬化症14,15を引き起こす可能性があるため、IIIおよびIVのようなより進行した段階でMGNを有する14,15。

MGNの糸球体硬化症は、疾患の自然進行に関連している可能性がありますが、この場合の硬化症は、おそらく進行期への疾患の進行によって引き起こ したがって、この患者は、おそらく原発性FSGSと原発性MGNを二つの重複疾患として有し、先端病変として焦点を当てた分節性硬化症、podocytopathies16による分節性硬化症を強く示唆している。 対照的に、瘢痕に起因する分節性硬化症は、一般に、低細胞領域およびボーマン嚢への接着を伴う硬化症として存在する。

この事実は、mgnを有するFSGS患者の約78％が、硬化症のないMGN患者と比較して、高血圧、血尿、およびより高いタンパク尿に加えて、肥大性podocytesを有する分節性硬化症を示す文献を裏付けている17。

私たちの患者と同じ年齢の若い女性のケースでは、podocyte肥大、細かく顆粒状のIgG沈着および足のプロセス小花柄のeffacementを伴う分節性硬化症が観察され、2つのentities9の付随が示唆された。

私たちの患者は、PLA2RとIgg4沈着が生検で発見されたので、プライマリMGN互換性のある抗体マーキングプロファイルを提示しました。 最近、FSGSと組み合わせたMGN患者は、原発性MGNと互換性のある臨床的および自己抗体プロファイルを示すことが観察されている。 MGN-FSGS患者の約80％は、MGN単独の患者と同様の循環PLA2Rを提示した。 FSGS単独の患者では、PLA2Rスクリーニングは陰性であった。 同様に、複合病変を有する患者の75％およびMGN患者の79％は、陽性PLA2R糸球体発現を有していた。 さらに、硬化症の有無にかかわらずMGNを提示する患者は、FSGS18のみの患者とは対照的に、Igg4の糸球体沈着を有していた。

臨床進化については、一年後、私たちの患者は自発的寛解に入りました。 その後、病気は現在の瞬間まで、2.655mg/24hのベースライン蛋白尿に進行した。 MGNの硬化の存在がより悪いprognosisと関連していることが報告されました19。 3年間のフォローアップの後、複合病変を有する64人の患者は、MGNのみの患者よりも悪い進化を示し、これはMGN20のより高度な段階に関連していなかった。 このことは，二つの重複する疾患の発生が病期分類に関係なくＭＧＮ患者の臨床経過を予測することを示している。

私たちの発見と文献の説明を考慮して、FSGSとMGNは重畳することができると結論づけていますが、付随のメカニズムは知られていません。 最初の糸球体損傷は、糸球体濾過障壁の損傷に起因する免疫複合体媒介性疾患の発症を素因とすることができる13。 したがって、fsgsのpodocytesへの損傷は、fsgsの診断の7年後に、第二の生検でMGNを持っていた患者で観察されるように、局所抗原の暴露によって上皮下免疫複合体 さらに、上皮下沈着物は、α3β1インテグリンを介してpodocyteのgbmへの接着を妨げ、podocyteの損失をもたらす可能性があるため、MGNの傷害はFSGSの出現につなが Gbmの露出した領域は、これらの領域のsynechiae形成、毛細血管閉塞、および後の硬化を伴う壁上皮への接着を支持し、分節性糸球体硬化症を発症する15。

MGNのいくつかの症例は、典型的には疾患の進行に関連する病巣分節性糸球体硬化症を提示する。 しかし，生検の形態学的特徴と臨床的進化が二つの原発性糸球体疾患の併存を強く示唆しているため，ＦＳＧＳとＭＧＮの両方を原発性と考えられる患者の症例を報告した。 それにもかかわらず、これらの場合の傷害のメカニズムは依然として不明である。 したがって、これらの原発性糸球体障害の重複を解明するためには、より多くの研究が必要である。