Un podologo può fare affidamento sulle prove e sulla sua esperienza clinica quando decide di incorporare l’uso off-label di un farmaco o dispositivo in un piano di trattamento? Con questa domanda in mente, questo autore approfondisce aspetti legali, considerazioni etiche, argomenti di gestione del rischio e le applicazioni podiatric rilevanti con prescrizione off-label.

Il Food, Drug and Cosmetics Act del 1938, inclusi gli emendamenti del 1962, richiede che tutti i farmaci e i dispositivi medici passino la revisione della Food and Drug Administration (FDA) per un uso specifico.1 Sulla base di un lungo processo di sviluppo di farmaci o dispositivi, revisione e studi clinici, la FDA approva farmaci e dispositivi medici per indicazioni specifiche. Tuttavia, la prescrizione off-label è una pratica abbastanza comune che secondo quanto riferito rappresenta una prescrizione su cinque.2 Detto questo, con una crescente attenzione alla prescrizione off-label di prodotti farmaceutici approvati, ci possono essere miti e idee sbagliate su questa pratica. Di conseguenza, la prescrizione di farmaci off-label continua ad essere un problema complesso e in evoluzione in medicina.

Prescrizione off-label si riferisce alla prescrizione di un medicinale registrato per un uso che non è incluso o escluso nelle informazioni sul prodotto.3 Il medico podiatrico che considera la prescrizione di un determinato farmaco per uno scopo non sull’etichettatura delle informazioni sui prodotti approvate dalla modalità data deve contemplare tre aspetti di questa decisione: legale/normativo, evidenza clinica ed etica. Di conseguenza, diamo uno sguardo più da vicino ad alcuni elementi chiave e concetti di prescrizione off-label come può riguardare la medicina podiatrica.

Il primo punto saliente è che la prescrizione off-label è legale negli Stati Uniti. I medici possono prescrivere farmaci approvati dalla FDA per scopi che non sono inclusi nelle informazioni sul prodotto del farmaco dato se ritengono che il farmaco sia appropriato e benefico per il paziente. In secondo luogo, la pratica di prescrivere farmaci off-label non è né etica né immorale.4 Infine, i pazienti devono essere consapevoli che un prescrittore podiatrico non ha l’obbligo legale di informare un paziente quando prescrive un farmaco off-label.4 Tuttavia, può trarne beneficio sia per la gestione del rischio che per l’educazione del paziente.

Decidere di utilizzare un farmaco per uno scopo off-label è una questione di giudizio medico e non di approvazione normativa. La FDA non ha mai avuto l’autorità di regolamentare la pratica della medicina.5,6 Un 1982 FDA Drug Bulletin policy statement specifico per l’uso di farmaci approvati per indicazioni senza etichetta afferma, “Il Federal Food, Drug, and Cosmetic (FD&C) Act non limita, tuttavia, il modo in cui un medico può utilizzare un farmaco approvato.”7 Inoltre, una volta che un farmaco è approvato per la commercializzazione, un medico può prescrivere un prodotto medicinale per usi, regimi di trattamento o popolazioni di pazienti non incluse nell’etichettatura approvata.

L’enaction della sezione 214 del Food and Drug Administration Modernization Act (FDAMA) dal Congresso vieta alla FDA di intromettersi nella pratica medica per quanto riguarda l’uso off-label di dispositivi medici.5,6 Capitolo 15, sezione 50.4 del Medicare Benefit Policy Manual approva la pratica della prescrizione off-label.6,8

I farmaci approvati utilizzati per indicazioni diverse da quelle identificate sull’etichetta ufficiale possono beneficiare della copertura di Medicare se il vettore assicurativo ritiene l’uso medicamente accettabile e coerente con la compendia della droga, la letteratura medica autorevole e gli standard accettati della pratica medica.6,8

Affrontare la commercializzazione di prodotti farmaceutici e la prescrizione off-Label

Attualmente è illegale per i produttori farmaceutici promuovere specificamente i loro farmaci approvati per condizioni non approvate.9 Prima del 1997, i produttori non potevano nemmeno discutere gli usi off-label con i medici né potevano distribuire materiali scritti correlati.

Il passaggio della Food and Drug Administration Modernization Act in 1997 (e successivi chiarimenti in 2009 e 2018) ha permesso ai produttori di condividere informazioni scritte con i fornitori sulla sicurezza e sui risultati di un uso off-label all’interno di determinate linee guida.10-12 Aziende farmaceutiche e altre parti possono anche condividere questo tipo di informazioni. I produttori possono inoltre distribuire informazioni sull’uso off-label ai principali stakeholder come i gestori di benefit farmaceutici, gli emittenti di assicurazioni sanitarie, i piani sanitari di gruppo o le agenzie governative federali e statali. Tuttavia, è importante capire che le aziende farmaceutiche non possono ancora distribuire o commercializzare informazioni sull’uso off-label ai pazienti o al pubblico in generale.11,13

L’American Podiatric Medical Association (APMA) offre ai suoi membri una sintesi della sua posizione sulla prescrizione off-label.14 L’APMA afferma che le normative FDA consentono ai produttori di promuovere solo indicazioni approvate per farmaci e dispositivi.14 Tuttavia, la FDA consente la diffusione di materiali puramente educativi, “non promozionali” su indicazioni o usi non approvati ai professionisti medici.14 Inoltre, se un produttore desidera condividere informazioni su un nuovo uso, deve esserci una domanda in sospeso alla FDA per l’approvazione di quel nuovo uso. Il produttore deve inoltre fornire al professionista l’etichettatura approvata dalla FDA per le indicazioni correnti e rivelare chiaramente che l’uso off-label descritto non è ancora approvato dalla FDA.14

La dichiarazione di posizione APMA offre che i podologi stessi non possono promuovere o pubblicizzare l’uso off-label di un farmaco o dispositivo. Tuttavia, l’APMA dice che un podologo può consigliare un paziente su un farmaco o un dispositivo off-label quando sente che il suo uso sarebbe nel migliore interesse del paziente.14

Affrontare le realtà pratiche della prescrizione off-Label

La pratica della prescrizione off-label di farmaci e dispositivi medici svolge un importante ruolo terapeutico nel trattamento di molti stati patologici, tra cui disturbi psichiatrici, virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e malattie nei bambini e in altre popolazioni di pazienti non serviti da farmaci approvati.5,6 Quando si utilizzano farmaci e dispositivi off-label per il trattamento medico, lo scopo principale è quello di beneficiare il singolo paziente e migliorare il benessere con un’aspettativa di successo.

È chiaro che i rapidi sviluppi nella scienza medica spesso superano la velocità con cui le autorità di regolamentazione come la FDA possono passare ad approvare nuove terapie o nuove indicazioni per terapie precedentemente approvate.5,6

Di conseguenza, i medici possono prescrivere qualsiasi farmaco off-label purché pratichino uno standard di cura basato su prove valide, compresa la coerenza del trattamento per una determinata condizione e / o l’esperienza aneddotica di un medico con il prodotto.15,16 Un autore propone che la prescrizione di farmaci off-label possa effettivamente costituire l’attuale standard di cura in alcuni casi, e si può a sua volta considerare l’incapacità di fornire o discutere la malpractice della terapia off-label.8

Non esiste una guida specifica uniformemente accettata per aiutare i medici a prendere decisioni sull’adeguatezza delle prescrizioni off-label. Invece, altri medici possono imparare dai casi pubblicati sugli usi off-label dei farmaci e utilizzare questi trattamenti su un numero maggiore di pazienti.6,9 Un prescrittore può supporre che questi casi di studio non abbiano lo stesso grado di controllo scientifico richiesto per le indicazioni etichettate dai produttori di farmaci.6,16 Per stabilire buone pratiche, Gazarian e colleghi hanno delineato raccomandazioni di consenso per valutare l’adeguatezza dell’uso off-label dei farmaci.3,6

È importante notare che la FDA non valuta la sicurezza e l’efficacia delle indicazioni off-label man mano che emergono sul campo. La possibilità di reazioni avverse o trattamenti inefficaci insieme alla mancanza di prove a sostegno di tali indicazioni e pratiche di prescrizione sono tutte preoccupazioni per quanto riguarda l’uso di droghe off-label. Nonostante queste apprensioni, la FDA riconosce anche che l’uso di droghe off-label può essere un’opzione di trattamento rilevante e, in alcuni casi, potrebbe anche rappresentare uno standard di cura.10,17 Per alcuni dei motivi per cui un medico può prescrivere un farmaco per uso off-label, vedere” Motivi per cui un medico può prescrivere un farmaco per uso off-Label ” sopra.

Aspetti di gestione del rischio della prescrizione off-Label: Cosa dovresti sapere

Qual è il rischio di responsabilità se un paziente subisce danni dall’assunzione di un farmaco off-label prescritto da un medico podiatrico? Un’accusa comune è che il medico ha deviato dallo standard di cura quando prescrive un farmaco off-label. Il fatto della questione è che la prescrizione off-label non indica di per sé malpractice.18

Vari autori hanno riconosciuto ed esplorato l’idea sbagliata che l’uso off-label di un farmaco approvato è di per sé uno sforzo illegale o rischioso.3,5,6,8,9,15,16 Secondo Bellione, il richiedente deve dimostrare attraverso prove che il medico ha deviato dallo standard di pratica prescrivendo il farmaco.18 Una seconda affermazione che si può affermare è la mancanza di consenso informato. Si potrebbe sostenere che se il medico dice al paziente lo stato off-label della prescrizione, il paziente potrebbe non acconsentire a prendere quella prescrizione.18 Bellione afferma che una tale discussione del consenso informato è saggia, compresa la natura dell’uso off-label e cosa significa.18 È anche importante documentare la discussione nella tabella del paziente.18

Altri autori suggeriscono di ottenere il consenso scritto del paziente per l’uso di droghe off-label.11 Inoltre, i punti chiave nell’educazione del paziente e nell’ottenimento del consenso includono:

1. una dichiarazione che l’uso off-label è “sperimentale” quindi tutti i possibili effetti collaterali e complicazioni non sono noti;

2. un elenco dei rischi e delle complicanze comuni e/o noti con l’uso del farmaco;

3. una dichiarazione che delinea che il paziente ha ricevuto una spiegazione completa dei dettagli del trattamento in termini facilmente comprensibili; e

4. una dichiarazione che il medico prescrittore non ha dato garanzie di alcun risultato particolare; e

5. una dichiarazione che il paziente non è tenuto a prendere il farmaco off-label.11

Il medico podiatrico trarrebbe beneficio dal contattare il proprio vettore di negligenza o avvocato per una guida su come documentare l’uso di droghe off-label. Un paziente deve sempre sentirsi a proprio agio chiedendo e facendo domande del medico podiatrico quando riceve una nuova prescrizione di farmaci. Di conseguenza, i fornitori dovrebbero anticipare alcune domande comuni e avere risposte prontamente disponibili.

Una rapida revisione delle prescrizioni off-Label rilevanti per la pratica podiatrica

È dovere e responsabilità di entrambi i fornitori e dei farmacisti dispensatori assicurarsi che qualsiasi uso off-label di un farmaco o dispositivo abbia il supporto di una medicina credibile e basata sull’evidenza.6 Di seguito sono riportati alcuni esempi di farmaci che possono avere applicazioni off-label in medicina podiatrica.

• Il misoprostolo ha potenziali benefici farmacologici nella guarigione cutanea delle ferite che possono essere spiegati dall’effetto del farmaco sulle prostaglandine nel processo di guarigione delle ferite.6

• La nifedipina è un inibitore dell’afflusso di ioni calcio (antagonista degli ioni calcio) che inibisce l’afflusso transmembrana di ioni calcio sia nel muscolo cardiaco che nella muscolatura liscia vascolare. Lo fa senza alterare le concentrazioni sieriche di calcio. Il metabolismo cellulare del calcio sembra regolare la produzione extracellulare della matrice come pure altre fasi critiche nella guarigione della ferita.6,19,20

• La fenitoina può modificare il rimodellamento del collagene nella guarigione delle ferite diminuendo l’attività della collagenasi. Attualmente approvato come anticonvulsivante, la fenitoina come terapia topica della ferita è un uso off-label.21

• La cimetidina è un antagonista dell’istamina-2 tipicamente utilizzato per la soppressione dell’acido gastrico. Piccoli studi in popolazioni pediatriche hanno suggerito l’effetto immunomodulatore della cimetidina a dosi elevate (da 30 a 40 mg/ kg/die) come trattamento per le verruche.22-24 Questi rapporti mostrano una buona tolleranza del farmaco senza effetti collaterali importanti.22-24

• La codeina era un farmaco comune che è stato prescritto per anni per alleviare il dolore nei bambini sottoposti a intervento chirurgico. La FDA ha successivamente riportato un rischio di effetti avversi gravi o fatali a causa della depressione respiratoria nei bambini con alcuni enzimi epatici che sono metabolizzatori ultra-rapidi della codeina a causa di un polimorfismo CYP2D6. Ora i prodotti contenenti codeina hanno un avvertimento in scatola e portano una controindicazione dopo l’intervento chirurgico nei bambini di età inferiore ai 18 anni.25

• Gabapentin ha una storia di uso off-label per fibromialgia, singhiozzo, vampate di calore e sindrome delle gambe senza riposo.26-28

• Gli antidepressivi triciclici sono una classe di farmaci che i medici hanno usato off-label per il dolore neuropatico.29,30

Pensieri conclusivi

La prescrizione di farmaci off-label è un problema complesso e in evoluzione in medicina. In definitiva, indipendentemente dalla legalità dell’uso di droghe non etichettate, se un medico podiatrico prevede di utilizzare un farmaco approvato per scopi non etichettati, lui o lei dovrebbe valutare attentamente i rischi e i benefici prima, durante e dopo il trattamento. I medici dovrebbero anche avere una forte conoscenza degli elementi chiave e dei concetti di prescrizioni off-label che possono riguardare la pratica della medicina podiatrica e un’adeguata gestione del rischio.

Dr. Smith è attualmente in uno studio privato a Ormond Beach, Fla. Smith è stato schierato in Iraq come membro di un team medico per creare, stabilire e gestire una farmacia ospedaliera e ambulatoriale per militari e civili da 2013 a 2016. Dr. Smith continua a consultare per più agenzie governative.