Abstract
Sfondo. Il tumore borderline sieroso rappresenta un gruppo di tumore non invasivo dell’ovaio che collega tra cistoadenoma sieroso benigno e carcinoma sieroso. Sono comunemente visti nelle donne più giovani e di solito hanno un risultato eccellente, ma raramente mostrano recidive locali (JF Leake et al. 1991). Raramente sono state riportate metastasi ai linfonodi (M. D. Chamberlin et al., 2001; MB Verbruggen et al., 2006). Inoltre, il cervello è eccezionalmente un raro sito metastatico per il tumore ovarico. C’è un caso di SBT avanzato con metastasi micropapillari al cervello recentemente e di gran lunga è la metastasi più lontana riportata (MD Martin et al., 2017). Tuttavia, al meglio delle nostre conoscenze, nessun rapporto è stato documentato per una fase ricorrente 1 tipica metastasi SBT al cervello.
1. Introduzione
Circa 3000 donne americane sono diagnosticate con tumori ovarici borderline (BOT) ogni anno e rappresentano il 15-20% di tutti i tumori epiteliali ovarici. Sono conosciuti come un tumore a basso potenziale maligno (LMP) o come un tumore proliferativo atipico. Sono caratterizzati da una maggiore proliferazione epiteliale accompagnata da atipia nucleare (di solito da lieve a moderata) e basso indice mitotico in assenza di crescita distruttiva infiltrativa o evidente invasione stromale. Istologicamente, sono suddivisi in sieroso (53,3%), mucinoso (42,5%) e il meno comune, misto, endometrioide, cellula chiara o tumore del Brennero (4,2%). Questo caso attuale si concentra sui tumori borderline sierosi (SBTS).
Gli SBT rappresentano da un quarto a un terzo dei tumori sierici . Si verificano comunemente nella quarta e quinta decade, con un’età media del paziente di 42 anni. Anche se spesso asintomatica, il tumore può talvolta presentare con allargamento addominale e dolore a causa di rottura o torsione. Circa il 70% di questo tumore è limitato a una o entrambe le ovaie (stadio I) al momento della diagnosi. I tumori rimanenti si trovano all’interno del bacino (stadio II) o dell’addome superiore (stadio III) e solo rari casi si sono estesi oltre l’addome (stadio IV) al momento della presentazione .
Il tumore borderline sieroso è ulteriormente sottoclassificato nel tipico tumore borderline sieroso, noto anche come tumore sieroso proliferativo atipico (APST) e nella variante micropapillare del tumore borderline sieroso, che è variabilmente indicato come carcinoma sieroso micropapillare non invasivo. Il tipico tumore borderline sieroso rappresenta circa tre quarti degli SBTS ed è associato a una prognosi favorevole, mentre l’SBT micropapillare è circa un terzo dell’SBT ed è associato a prognosi sfavorevole.
Sono noti per diffondersi transperitoneale. Pochi autori hanno descritto la diffusione di questo tumore ai linfonodi regionali, ai linfonodi sopradiaframmatici e ai linfonodi mammari interni .
È estremamente raro diffondersi al cervello a causa di un trattamento più efficace del cancro primario. Tuttavia, se si verifica, il carcinoma ovarico epiteliale più comune associato a questa incidenza è di istotipo sieroso .
2. Case Report
Presentiamo una femmina nullipare di 33 anni che si è presentata nella nostra istituzione con un mal di testa progressivo di 3 anni ed è stata associata ad afasia espressiva. La risonanza magnetica del cervello ha rivelato 4 masse tra cui 2 lesioni di massa dominanti (6,0 e 4,5 cm) con lobulazioni irregolari nei lobi temporali bilaterali coerenti con la malattia metastatica (Figura 1). La storia medica passata ha rivelato che la salpingo-ooforectomia unilaterale con omentectomia, lavaggio peritoneale e campionamenti dei linfonodi pelvici sono stati eseguiti due volte, 8 e 4 anni prima, rispettivamente. Entrambi i campioni avevano un tumore borderline sieroso, uno dei quali aveva un focus di 1 mm di microinvasione.
È stata eseguita una risonanza magnetica del cervello che ha rivelato 4 masse con 2 lesioni di massa dominanti (6,0 e 4,5 cm) con lobulazioni irregolari nei lobi temporali bilaterali coerenti con la malattia metastatica.
Il campione fluido dalla massa cistica corrente nel cervello ha rivelato cellule neoplastiche che formano cluster papillari con bordi sagomati lisci sullo striscio (Figura 2(a)). Il campione di tessuto della lesione cerebrale ha mostrato gruppi di ampie papille con ramificazione gerarchica ed è rivestito da epitelio sieroso poligonale a colonnare con atipia da lieve a moderata(Figura 2 (b)). La colorazione immunoistochimica mostra colorazione positiva per PAX 8, WT-1 e CK7 e colorazione negativa per CK20(Figure 2 (c) -2 (f)). Le caratteristiche morfologiche e immunoprofile sono in linea con una diagnosi del precedente tumore ovarico.
(a) cellule Neoplastiche formando papillare cluster liscio con bordi sagomati (b) Sieroso borderline tumore con gerarchicamente ramificata papille foderato da poligonale a colonnare sieroso dell’epitelio con lievi atipie (inset) Immunoistochimica ha mostrato (c) CK7 positività citoplasmatica (d) PAX8 diffusa positività nucleare (e) WT-1 diffusa positività nucleare (f) CK20 colorazione negativa.
3. Discussione
I fattori di rischio per SBTs sono simili a quelli per il cancro ovarico con notevoli eccezioni di una maggiore frequenza di infertilità e una minore frequenza di mutazioni BRCA . I fattori di rischio per SBTS ricorrenti includono stadio FIGO, presenza di impianti, pattern micropapillare e microinvasione. Ulteriori fattori suggeriti sono la stadiazione chirurgica incompleta, la malattia residua, la chirurgia risparmiatrice della fertilità, il coinvolgimento ovarico bilaterale, la rottura capsulare e l’età .
La fascia di età riproduttiva con SBT di stadio I, con o senza impianti non invasivi, può essere trattata in modo conservativo. Secondo dati recenti, la ricorrenza è rara e va dall ‘ 1,8 al 15%. Pertanto, la chirurgia conservativa con un’attenta esplorazione chirurgica è sufficiente . Inoltre, la recidiva o lo sviluppo di un nuovo SBT possono essere efficacemente trattati con reintervento da solo per questi pazienti.
Recidiva, anche se non comunemente osservata, può verificarsi in un ovaio residuo soprattutto dopo un intervento chirurgico di risparmio della fertilità . La conservazione dell’utero e dell’ovaio aumenta il rischio di recidiva della malattia nell’ovaio rimanente a causa della possibilità di tumori sincroni bilaterali o metastasi occulte lasciate in situ specialmente nell’istotipo sieroso.
Silva et al. osservato che, nelle recidive di 11 (6,8%) su 160 SBT di stadio I trattati con isterectomia addominale totale con salpingo-ooforectomia bilaterale, i casi hanno mostrato una maggiore frequenza di endosalpingiosi (72,7%). Quindi suggeriscono che i tumori ricorrenti tardivi potrebbero rappresentare un nuovo tumore sieroso primario derivante dall’endosalpingiosi . Un altro studio ha suggerito che le inclusioni ghiandolari (cisti mülleriane) simili all’endosalpingiosi osservate nel campione linfonodale potrebbero essere una forma blanda di SBTS metastatico .
Anche se controverso, microinvasione è stato detto di essere collegato alla ricorrenza di SBTS. La revisione delle letterature ha mostrato che le differenze complessive non erano statisticamente significative tra SBT tipico e SBT con invasione stromale con o senza caratteristiche micropapillari . Uno studio retrospettivo di Ferrero A et al. rispetto 209 pazienti con tumori ovarici borderline (BOT). I BOT microinvasivi hanno avuto tassi di recidiva più elevati (21%) rispetto ai BOT senza microinvasion (12%), con un follow-up mediano di 53 mesi. Tuttavia, anche il rapporto non ha prodotto una significatività statistica e la stadiazione per il tipo istologico sieroso non è stata ben documentata. Seidman JD et al. ha rivelato che la microinvasione stromale, se non associata a impianti invasivi extraovariani, non ha alcun effetto sul tasso di recidiva o sul tasso di progressione verso la malattia invasiva come confermato in una grande meta-analisi . Inoltre, il tasso di sopravvivenza globale per i pazienti con microinvasione stromale che hanno avuto la malattia di stadio I è al massimo 91%. Pertanto, non vi è alcun suggerimento per il cambiamento nella gestione corrente .
Gli impianti invasivi e non invasivi sono osservati nel 35% dei pazienti SBT tipici. Tuttavia, gli impianti invasivi sono noti per avere un tasso di recidiva più elevato (>50%). Gli impianti invasivi sono anche fortemente associati all’architettura micropapillare e hanno una prognosi peggiore rispetto agli impianti non invasivi . Se un impianto invasivo si trova in un tipico SBT, suggerisce un campionamento insufficiente con possibili aree micropapillari non campionate o aree di microinvasione. Pertanto, l’attuale linea guida raccomanda la presentazione del tessuto di 2 sezioni per 1 cm per i tumori istotipici sierici per una migliore valutazione del tumore morfologicamente . Tuttavia, la stadiazione chirurgica completa e la chirurgia di restaging, sebbene controversa, sono approvate per il rilevamento di impianti peritoneali ovarici extra che possono aiutare meglio nella prognosi .
Il nostro paziente che aveva precedenti procedure era clinicamente stadio come FIGO stadio I. Tuttavia, l’attuale procedura nella nostra istituzione ha rivelato metastasi cerebrali. Una revisione dei rapporti di patologia esterna, ad eccezione del focus 1mm della microinvasione, non ha mostrato impianti o pattern micropapillare, né rottura capsulare. L’età del nostro paziente ha suggerito un tumore ovarico ad esordio molto precoce, ma il pannello di sequenziamento di prossima generazione per ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, EPCAM, MRE11A, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, NF1, PALB2, PMS2, PTEN, RAD50, RAD51C, RAD51D, SMARCA4, STK11 e cancellazioni e duplicazioni. Nessuno studio KRAS e BRAF è stato fatto nel nostro paziente. È stata trattata con resezione tumorale cerebrale e frazioni di radioterapia modulata ad intensità (IMRT) senza complicazioni alle cavità di resezione.
Viene seguita in ogni intervallo di 4 mesi e finora la risonanza magnetica cerebrale non ha mostrato alcuna evidenza di progressione della malattia. Ventitré mesi dopo la sua ultima procedura, è stabile e non mostra segni di deterioramento.
4. Conclusione
A nostra conoscenza, questo rapporto rappresenta un raro caso di tumore borderline sieroso che metastatizza al cervello. Per creare un piano coordinato di cura per i pazienti con tumore borderline sieroso, la gestione clinica, chirurgica e patologica dei tumori ovarici è di estrema importanza nella diagnosi accurata e nella stadiazione del tumore.
Disclosure
L’abstract di questo manoscritto è stato presentato all’ASCP Annual Meeting 2017. Gli autori non hanno ricevuto finanziamenti o finanziamenti nella preparazione di questo rapporto.
Conflitti di interesse
Gli autori non hanno dichiarato conflitti di interesse.
Contributi degli autori
Dr. Ted Farzaneh ha contribuito nell’abstract presentato durante l’ASCP Annual Meeting 2017.