Le fasi di una endarterectomia carotidea convenzionale (CEA) sono illustrate nel video qui sotto.

Endoarterectomia carotidea: tecniche operative.

Incisione

Un’incisione cervicale è fatta parallela e anteriore allo sternocleidomastoideo e centrata sulla biforcazione carotidea. Questa incisione può essere estesa prossimalmente alla tacca sternale per lesioni più prossimali dell’arteria carotide comune (CCA) e distalmente al processo mastoideo per una maggiore esposizione. La sua estremità superiore deve essere inclinata posteriormente al lobo dell’orecchio per evitare la ghiandola parotide e il nervo auricolare maggiore. L’incisione viene effettuata attraverso il platisma e lo sternocleidomastoide viene retratto lateralmente con divaricatori auto-trattenuti.

Esposizione e mobilizzazione

La vena giugulare interna viene visualizzata e la guaina carotidea viene aperta lungo il bordo anteriore della vena. La vena giugulare interna viene retratta lateralmente e la vena facciale comune viene legata. La dissezione viene continuata anteriormente al CCA per evitare di ferire il nervo vago. Il nervo vago di solito si trova in una posizione laterale posteriore all’interno della guaina carotidea, ma occasionalmente può spirale anteriormente, in particolare nella parte inferiore dell’incisione.

Si deve prestare attenzione ai nervi cranici IX (nervo glossofaringeo), X (nervo vago), XI (nervo accessorio) e XII (nervo ipoglosso), nonché al ramo mandibolare marginale del VII (nervo facciale) e al raro nervo laringeo non corrente che si stacca direttamente dal vago per innervare le corde vocali. Questo nervo può attraversare anteriormente all’arteria carotide e può essere scambiato per una parte dell’ansa cervicalis; se è inavvertitamente diviso, i risultati della paralisi del cordone. Un nervo laringeo non corrente è più spesso notato sul lato destro del collo.

La CCA è mobilizzata prossimale alla lesione carotidea. La dissezione viene continuata verso l’alto per isolare l’arteria carotide esterna (ECA). L’arteria carotide interna (IC) viene mobilizzata fino a un punto in cui la nave è completamente normale.

Poiché il nervo ipoglosso può essere danneggiato dalla retrazione, è necessario fare ogni sforzo per ridurre al minimo la trazione su questo nervo. La mobilizzazione del nervo ipoglosso può richiedere la divisione dell’arteria tethering e della vena allo sternocleidomastoideo, al ramo ipoglosso discendente dell’ansa cervicalis o all’arteria occipitale per esporre l’A distale.

Deve essere prestata particolare attenzione anche al nervo laringeo superiore, che di solito si trova mediale all’IC. Questo nervo si divide in rami esterni ed interni che passano posteriormente all’arteria tiroidea superiore e possono essere danneggiati mentre il chirurgo sta tentando di controllare questa nave o l’IC. Il nervo glossofaringeo attraversa l’IC vicino alla base del cranio ed è meglio protetto mantenendo la dissezione vicino alla superficie anteriore dell’IC.

Una retrazione eccessiva o prolungata dell’aspetto superiore dell’incisione può causare lesioni da compressione temporanee al nervo auricolare maggiore lateralmente o al ramo mandibolare marginale del nervo facciale medialmente.

In pazienti con un’alta biforcazione carotidea o una lesione estesa, la mobilizzazione dell’IC distale può essere ottenuta attraverso diverse manovre, come segue:

• L’incisione cutanea può essere estesa fino al processo mastoideo, con mobilizzazione completa dello sternocleidomastoideo verso la sua inserzione tendinea sul processo mastoideo; la cura deve essere presa per non ferire il nervo accessorio, che entra in sostanza di sternocleidomastoideo a che livello
• Il digastric muscolo può essere mobilitato anteriormente o, se necessario, diviso
• Se ulteriormente l’esposizione, il styloid processo può essere attraversata, e la mandibola può essere sublussazione anteriormente

Controllo del CCA è ottenuta da prossimale a livello di malattia che circonda il vaso con un nastro ombelicale. Se si sviluppa bradicardia sinusale, 1-2 ml di lidocaina all ‘ 1% vengono iniettati nei tessuti della biforcazione carotidea per correggere la bradicardia simpatica riflessa. Una volta ottenuto il controllo prossimale, la dissezione viene continuata distalmente attorno all’ECA e al suo primo ramo, l’arteria tiroidea superiore. Successivamente, il controllo è ottenuto distalmente all’IC.

Durante la dissezione, è importante ridurre al minimo la manipolazione dell’arteria carotide in modo da ridurre il rischio di embolizzazione. La dissezione deve essere effettuata con estrema cura per evitare di danneggiare i nervi circostanti, in particolare i nervi vago e ipoglosso. L’ansa cervicalis, un ramo del nervo ipoglosso, potrebbe dover essere diviso per facilitare la dissezione; questo è accettabile.

Arteriotomia e shunt

L’eparina (5000-7000 U) viene somministrata per via endovenosa (IV). L’A, il CCA e l’ECA sono occlusi, in questo ordine. Un’arteriotomia è fatta con un No. 11 lama, iniziando anteriormente sul CCA prossimale alla lesione e estendendo cephalad attraverso la placca opposta al divisore di flusso, poi continuato nell’IC con le forbici Potts. Distale alla placca, l’arteriotomia viene estesa fino a raggiungere un punto in cui l’IC è relativamente normale.

Quando si utilizza l’anestesia generale senza monitoraggio cerebrale o quando si notano cambiamenti neurologici durante il monitoraggio, viene posizionato uno shunt inserendo l’estremità distale dello shunt nel normale dist distale alla lesione. Back-bleeding lo shunt cancella qualsiasi aria o detriti, e l’estremità prossimale dello shunt viene quindi posizionato bene nel CCA, prossimale alla placca.

Rimozione della placca

L’endoarterectomia corretta viene iniziata con un ascensore Penfield. Il piano ottimale di endarterectomia è quello tra gli strati mediali interni ed esterni.

L’endpoint prossimale si ottiene dividendo nettamente la placca nel CCA. La placca può essere elevata in piena visione mentre l’endoarterectomia viene continuata nel bulbo carotideo. La placca carotidea che si estende per una breve distanza nell’A può essere presa in giro medialmente verso l’origine dell’ECA per ottenere un endpoint adeguato. La placca può anche essere divisa nel bulbo in modo che le endarterectomie EC ed ECA possano essere condotte indipendentemente.

Una volta divisa la placca, il dispositivo (morsetto o anello) utilizzato per controllare l’ECA viene allentato e viene eseguita un’endarterectomia eversiva. Nell’IC, la placca divisa è piumata in modo da ottenere un cono liscio nella transizione verso l’intima distale normale. Se non si ottiene un cono distale liscio, può essere necessario posizionare le suture di viraggio monofilamento 7-0 interrotte per fissare l’endpoint.

Dopo il completamento dell’endarterectomia, tutti i detriti residui e le fibre mediali vengono asportati a causa del loro potenziale contributo all’embolizzazione o alla restenosi iperplastica. La superficie endarterectomia viene irrigata con soluzione salina eparinizzata per facilitare la visualizzazione e la rimozione di tutti i detriti. Prima di rimuovere i morsetti, il lavaggio deve essere eseguito da ciascuna direzione. L’IC è aperto per ultimo.

Chiusura

Di norma, un CEA convenzionale viene chiuso con un’angioplastica patch. Sebbene la chiusura dell’angioplastica patch sia di routine in tutti i gruppi di pazienti, i suoi benefici sono più evidenti nelle donne, nei pazienti con piccole ICAS, nei fumatori attuali e nei pazienti che hanno precedentemente subito un intervento chirurgico carotideo ipsilaterale. I vari materiali della toppa sono stati usati con i risultati eccellenti, compreso quanto segue:

• Autogeno vena safena
• vena giugulare Interna
• Politetrafluoroetilene (PTFE)
• Dacron
• pericardio Bovino

Doppio braccio 6-0 polipropilene punti di sutura vengono in genere utilizzati, anche se quando PTFE patch sono utilizzati, PTFE sutura sembra ridurre ago-foro di spurgo.

Prima che la chiusura sia completata, la soluzione salina eparinizzata è usata per lavare l’ECA, l’IC ed il CCA. Lo shunt viene rimosso e vengono posizionati i punti finali. Il flusso viene quindi ristabilito verso la Corte di Giustizia e successivamente verso l’A. Si ottiene l’emostasi completa. Nelle procedure combinate di bypass dell’arteria coronaria CEA (CABG), viene posizionato uno scarico di aspirazione chiuso e viene rimosso la mattina seguente. Le ferite sono chiuse con punti subcuticolari.