In un articolo pubblicato su questo numero dell’European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. confrontare le prestazioni delle valvole pericardiche suine e bovine impiantate in posizione aortica rispetto alla sopravvivenza e alla sopravvivenza senza intervento. Questo è uno studio osservazionale retrospettivo del National Institute for Cardiovascular Outcomes database su tutte le sostituzioni della valvola aortica per la prima volta, con o senza concomitante intervento di bypass coronarico, eseguito in Inghilterra e Galles tra aprile 2003 e marzo 2013. Circa due terzi dei 38 040 pazienti inclusi hanno ricevuto una protesi pericardica bovina e il resto ha avuto una bioprotesi suina impiantata. Gli autori non hanno trovato alcuna differenza nella sopravvivenza fino a 10 anni di follow-up tra i due gruppi di pazienti (49,0 e 50,3%, rispettivamente). Allo stesso modo, non c’era differenza nella sopravvivenza senza intervento. È interessante notare, tuttavia, che gli autori hanno trovato “alcune prove di un effetto protettivo per le valvole suine in pazienti relativamente più giovani”.

Questo lavoro coincide nel tempo, con la decisione di Edwards Lifesciences, uno dei principali produttori, e pioniere nel campo, di interrompere la loro suina modelli, che sono stati in uso fin dai primi anni 1970. A quel tempo, la bioprotesi sono state introdotte con l’obiettivo di compensare le complicanze tromboemboliche meccanico valvole, ha introdotto una decina di anni prima. Ma l’entusiasmo iniziale fu presto smorzato dalle prime segnalazioni di biodegradazione, specialmente nei pazienti più giovani dove si sperava di essere una scelta migliore, evitando la necessità di utilizzare anticoagulanti . Tuttavia, le bioprotesi sono rimaste una buona opzione per i pazienti più anziani e negli ultimi quattro decenni sono state indicate per i pazienti di età superiore ai 65-70 anni dalle linee guida su entrambe le sponde dell’Atlantico .

Così, le valvole meccaniche hanno dominato il mercato e diversi modelli sono stati impiantati in milioni di pazienti, superando i 2 milioni in un solo modello, con record di prestazioni eccellenti. Ma nell’ultimo decennio, c’è stato un significativo cambiamento a livello mondiale nell’atteggiamento del chirurgo verso la preferenza delle bioprotesi, che sono attualmente utilizzate fino all ‘ 80% dei pazienti, giustificato anche dall’età crescente della popolazione.

D’altra parte, le valvole pericardiche bovine sono state introdotte da Marian Ionescu in Inghilterra nel 1976, ma il loro uso è stato generalizzato solo negli anni ’80 e’ 90. Inizialmente sono stati impiantati quasi esclusivamente in posizione aortica, e il loro obiettivo principale era il miglioramento delle caratteristiche emodinamiche della protesi, che erano sempre percepite come meno perfette nei modelli porcini. Infatti, la maggior parte degli studi ha mostrato una migliore prestazione emodinamica delle valvole pericardiche, con maggiori aree di orifizio efficaci e gradienti minori .

Un problema che merita particolare attenzione è la piccola radice aortica che richiede una piccola protesi, ritenuta uno dei talloni d’Achille della bioprotesi. I casi di disallineamento paziente–protesi erano più comuni nelle valvole suine. Tuttavia, un impatto negativo della mancata corrispondenza, almeno per quanto riguarda la sopravvivenza, non è mai stato completamente dimostrato, sebbene sia stata osservata una risoluzione più rapida e migliore dell’ipertrofia miocardica dopo la sostituzione della valvola per la stenosi aortica nei casi senza mancata corrispondenza . Infatti, la serie di Hickey et al. ha mostrato una simile sopravvivenza libera da reintervento in pazienti con piccole protesi (≤21 mm), nei quali le differenze di gradiente tra questi due tipi di valvole sarebbero più marcate. Da questo punto di vista, quindi, le valvole pericardiche non corrispondevano del tutto alle aspettative iniziali.

Nel corso della loro già lunga storia, le bioprotesi hanno subito importanti evoluzioni e modifiche volte sia a prolungarne la durata che a migliorarne le prestazioni emodinamiche. Sono stati introdotti diversi metodi di trattamento del tessuto biologico, ma non ci sono prove convincenti che nessuno di questi abbia avuto un impatto significativo sulla durata e sulla libertà dalla calcificazione. Anche gli stent valvolari e le tecniche di assemblaggio sono stati modificati e le proprietà dinamiche sono state efficacemente migliorate, portando così il porcino più vicino alle valvole pericardiche. Infine, c’è stata l’introduzione di bioprotesi senza stent, anche con comprovate migliori proprietà emodinamiche, che hanno avuto una crescente accettazione, ma non entrano in questa discussione.

Allora, perché le valvole pericardiche hanno guadagnato vantaggio rispetto alle protesi suine? Avendo in mente quanto sopra, la decisione di molti chirurghi di preferire le valvole pericardiche era più emotivamente basata che scientificamente provata, come sembra essere consustanziata dalle conclusioni del lavoro qui discusso. Si può sostenere che ci sono molti più modelli di bioprotesi rispetto a quelli utilizzati in questa serie, rendendo quindi difficile la generalizzazione, ma il numero di pazienti coinvolti dovrebbe compensare queste preoccupazioni. È interessante notare che i due modelli più usati di bioprotesi suina e pericardica in tutto il mondo erano anche i più comunemente usati dai chirurghi britannici e i chirurghi a basso e moderato volume avevano una maggiore propensione all’uso delle valvole pericardiche, il che potrebbe anche sollevare alcune domande.

Ma c’è una limitazione importante dello studio di Hickey et al. : il follow-up relativamente breve, con una media inferiore a 4 anni. Quando si analizza la durata delle bioprotesi, qualsiasi follow-up più breve di 10 anni deve essere visto con una certa cautela. Ma i loro risultati sembrano essere confermati da una meta-analisi recentemente pubblicata nell’ICVTS da Yap et al., l’oms ha rilevato che “sia le valvole bovine che quelle suine hanno risultati comparabili per quanto riguarda la mortalità, lo stato funzionale postoperatorio e la durata della valvola”.

Il mercato è spesso guidato da fattori che potrebbero non avere una relazione diretta con le prove scientifiche. Sebbene le cifre sull’utilizzo corrente di questi due tipi di bioprotesi non siano note, sembra ovvio che la decisione di interrompere le valvole porcine sia guidata dal mercato e abbia poco a che fare con i risultati comparativi dei due tipi di valvole. In molti luoghi in tutto il mondo, la valvola pericardica è significativamente più costosa, che è una considerazione importante in molti casi. Finora, altri produttori non hanno seguito l’esempio, quindi è probabile che le valvole porcine rimangano in giro per un bel po ‘ di tempo.

Pertanto, la carta Hickey et al. pubblicato in questo numero della rivista dovrebbe contribuire alla pace della mente di coloro che continuano a utilizzare valvole porcine per qualsiasi motivo.