Sostituzione della valvola aortica (AVR) Le scelte per i giovani pazienti comportano particolari complessità a causa di anatomia variabile, crescita somatica in corso, stili di vita attivi, durata della valvola, 1 Le valvole bioprotetiche sono attraenti nelle popolazioni giovani perché spesso non richiedono anticoagulanti. Tuttavia, esistono dati limitati nei bambini e nei giovani adulti sulle prestazioni attese e sui meccanismi di fallimento delle valvole del tessuto pericardico bovino di nuova generazione per AVR.2-4 In precedenza abbiamo riportato un guasto catastrofico della valvola secondario a grave calcificazione del volantino in una ragazza asintomatica di 13 anni 2 anni dopo AVR con una valvola Mitroflow LXA (M-LXA). È stato condotto uno studio urgente sulla sicurezza di un singolo istituto rivedendo ecocardiogrammi seriali su tutti i pazienti con valvole aortiche del tessuto pericardico bovino impiantate, comprese le valvole Magna/Magna Ease (M/ME) e M-LXA. Con un follow-up mediano di 13,7 mesi, è stata riscontrata un’insufficienza valvolare precoce in 4 altri pazienti su 14 trattati con valvole M-LXA attribuibili alla calcificazione del foglio illustrativo e alla stenosi che ha indotto la ri-sostituzione della valvola.5 Questa comunicazione fornisce una valutazione estesa sulla durata e le prestazioni delle bioprotesi della valvola aortica M/ME e M-LXA in pazienti <30 anni dopo l’impianto. Il nostro comitato di revisione istituzionale ha approvato questo studio; il consenso non è stato ottenuto perché questo faceva parte di una revisione della sicurezza.

Da novembre 2002 a 2017, abbiamo eseguito AVR in 247 pazienti <30 anni di età: valvola meccanica (90, 36%), procedura di autotrapianto / Ross (84, 34%) e valvola bioprotetica (73, 30%). La scelta della valvola era basata su considerazioni anatomiche e sulle preferenze del paziente. Tra i pazienti sottoposti a AVR bioprotesico, 58 (79%) hanno ricevuto valvole M/ME a un’età mediana di 18,8 anni (intervallo, 3,8–29,2) e 15 (21%) hanno ricevuto valvole M-LXA a un’età mediana di 13,0 anni (intervallo, 7,6–24,9). Il follow-up mediano (tempo di espianto, morte o ultimo ecocardiogramma per le valvole in situ) è stato 2.8 anni (intervallo, 0,0–13,8, M/ME) e 2,7 anni (intervallo, 1,5–8,4, M-LXA). La libertà dal fallimento della valvola (espianto o morte) tra i pazienti con valvole M/ME è stata del 100% a 2 anni, del 96,4% a 3 anni e dell ‘ 87,6% a 4 anni, rispetto al 100% a 1 anno, al 73,3% a 2 anni, al 40% a 3 anni e al 20% a 4 anni tra i pazienti con valvole M-LXA (P<0,001, log-rank test, Figura).

Le ragioni per l’espianto delle valvole M / ME erano l’endocardite (n=1) e l’aumento del gradiente di deflusso / valvola ventricolare sinistra (n=5). Tra questi ultimi, la degenerazione strutturale della valvola con ispessimento del foglio e immobilità ha portato all’espianto in 2 pazienti (15,6 e 28,2 anni di età all’impianto, durata della valvola 6,1 e 13,8 anni, rispettivamente). L’ostruzione dalla crescita del pannus con foglioline ben funzionanti e leggermente calcificate si è verificata in altri 2 pazienti (7,1 e 15,6 anni all’impianto, durata della valvola 3,8 e 2,9 anni, rispettivamente). L’ostruzione subaortica con foglioline flessibili era presente in 1 paziente (25 anni all’impianto, durata della valvola 7,4 anni). Un tasso accelerato di aumento del gradiente è stato osservato durante l’ultimo anno prima dell’espianto in 4 pazienti (2 con pannus, 1 con degenerazione strutturale della valvola e 1 con ostruzione subaortica, Figura).

L’espianto di 14 valvole su 15 M-LXA è stato causato da degenerazione strutturale della valvola con calcificazione e immobilità del foglio pesante, con conseguente stenosi valvare; 1 valvola rimane in situ. Un paziente con una valvola M-LXA espiantata aveva anche formazione di pannus (7.6 anni all’impianto, durata della valvola 2,5 anni) e 1 ostruzione subaortica sviluppata (21,2 anni all’impianto, durata della valvola 1,6 anni). La stenosi della valvola bioprotetica si è verificata in modo accelerato (Figura) nella maggior parte dei casi che hanno richiesto l’espianto, con gradienti in aumento >50 mm Hg su <5 mesi. È stato osservato un tipico schema di aumento graduale del gradiente fino a ≈30 mm Hg, con almeno 2 foglioline che mostrano una diminuzione della mobilità, seguita da una fase di rapido aumento del gradiente.

Nessun paziente (M / ME e M-LXA) era sintomatico alla scoperta di stenosi aortica grave. Solo 1 paziente su 73 ha sviluppato >lieve rigurgito all’ultimo follow-up. Due pazienti (13%) che ricevevano valvole M-LXA sono morti, incluso il paziente indice, che aveva una grave stenosi della valvola bioprotetica all’autopsia 23 mesi dopo l’impianto. Il gradiente della valvola 7 mesi prima della morte era di 32 mm Hg. La seconda morte si è verificata precocemente dopo la ripetizione dell’AVR, 1,6 anni dopo l’impianto iniziale di M-LXA. La pressione diastolica preoperatoria del ventricolo sinistro era di 29 mm Hg, e i risultati all’espianto includevano stenosi subaortica oltre a foglioline fortemente calcificate. Non si sono verificati decessi in pazienti trattati con valvole M/ME.

Questa serie dimostra che i bambini e i giovani adulti che hanno subito AVR con valvole tissutali pericardiche bovine, indipendentemente dal produttore, richiedono un monitoraggio ecocardiografico intensificato (almeno ogni 6 mesi) a causa del potenziale rapido sviluppo della stenosi aortica bioprotetica. La valvola M-LXA sembra particolarmente soggetta a guasti precoci e rapidi attribuibili alla calcificazione del foglietto, ma il 12% delle valvole M/ME ha richiesto l’espianto entro 4 anni. Questi risultati sottolineano l’importanza della sorveglianza sistematica nei registri nazionali e lo sviluppo di tecnologie migliori per ridurre la calcificazione del volantino, anche dopo l’AVR nei pazienti giovani.

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