Se il partner sieropositivo sta assumendo un trattamento antiretrovirale e ha una carica virale completamente soppressa (“non rilevabile”), il rischio di trasmissione dell’HIV attraverso rapporti vaginali condomless è zero.

Lo studio del PARTNER ha reclutato 548 coppie eterosessuali in cui un partner aveva l’HIV e la carica virale completamente soppressa durante il trattamento antiretrovirale. Durante un periodo di follow-up mediano di 1,3 anni, le coppie hanno riportato oltre 36.000 atti sessuali vaginali senza preservativo. Non si sono verificate trasmissioni di HIV. I ricercatori hanno concluso che il rischio di trasmissione dell’HIV attraverso rapporti vaginali in queste circostanze era effettivamente pari a zero (Rodger).

Quando l’HIV non è soppresso dal trattamento antiretrovirale, il rapporto vaginale senza preservativo è una via altamente efficiente di trasmissione dell’HIV perché alte concentrazioni di HIV possono verificarsi nello sperma e nei fluidi vaginali e perché i tessuti genitali sono molto sensibili all’infezione. L’HIV può passare attraverso le cellule del rivestimento vaginale (epitelio) migrando attraverso cellule specifiche e/o passando attraverso tessuti non intatti. Ciò consente al virus di raggiungere il rivestimento vaginale interno, che è ricco di cellule immunitarie attraverso le quali può stabilire un’infezione sistemica.

Le cellule situate sotto la superficie della cervice sono particolarmente vulnerabili all’infezione da HIV, specialmente durante l’adolescenza e durante la prima gravidanza di una donna, o a causa di infezione da papillomavirus umano e clamidia.

Una meta-analisi di studi sulla trasmissione eterosessuale dell’HIV ha rilevato che, nei paesi ad alto reddito prima dell’introduzione della terapia di combinazione, il rischio per atto sessuale era 0.04% se il partner femminile era sieropositivo e il partner maschile era HIV negativo. Il rischio era dello 0,08% quando il partner maschile era HIV positivo e il partner femminile HIV negativo. Tuttavia, questi tassi erano considerevolmente più alti quando il partner di origine era nella fase molto precoce o tardiva dell’infezione da HIV, quando un partner aveva un’infezione a trasmissione sessuale che causa piaghe genitali, e anche in studi condotti in paesi a basso reddito (Boily).

Una donna è di solito più a rischio di infezione da HIV da un uomo sieropositivo che viceversa. Ciò può essere dovuto a diversi fattori. Rispetto al pene, le quantità di cellule tissutali suscettibili all’infezione e/o al danno sono probabilmente più elevate all’interno della vagina. Una donna può spesso prendere grandi quantità di sperma nella sua vagina, che entra rapidamente in contatto con il tessuto più vulnerabile della cervice e può rimanere lì per un periodo di tempo.

Mentre le donne sono a maggior rischio di infezione da un partner maschio sieropositivo, il rapporto vaginale condomless è anche ad alto rischio per gli uomini, perché il tessuto del pene danneggiato e le mucose nell’uretra e sulla testa del pene-in particolare sotto il prepuzio – formano un punto di infezione.

Molti altri fattori influenzano il livello di rischio associato al rapporto vaginale, tra cui infezioni recenti, infezioni trasmesse sessualmente e circoncisione maschile.

Infezione recente

Le prime settimane o mesi dopo che l’HIV è entrato nel corpo di una persona, la loro carica virale è solitamente estremamente alta e sono molto infettive.

Carica virale è il termine usato per descrivere la quantità di HIV circolante nel corpo. All’aumentare della carica virale, aumenta anche l’infettività. D’altra parte, quando la carica virale è così bassa da non essere rilevabile, non vi è alcun rischio di trasmissione dell’HIV.

Ad esempio, uno studio condotto su coppie eterosessuali a Rakai, Uganda, dove un partner era sieropositivo e l’altro sieropositivo all’inizio dello studio, ha mostrato che la probabilità di trasmissione dell’HIV è più alta nei primi due mesi e mezzo successivi all’infezione iniziale da HIV, e che ciò è correlato a livelli di carica virale più elevati nell’infezione precoce da HIV. I ricercatori hanno stimato che rispetto all’infezione cronica, l’infettività durante l’infezione primaria è stata aumentata di 26 volte (Hollingsworth).

Poiché le persone di solito non sono consapevoli della loro infezione in questa fase, non stanno prendendo il trattamento e possono inavvertitamente esporre i partner sessuali all’HIV. Le persone che hanno l’HIV senza rendersene conto hanno molte più probabilità di essere coinvolte nella trasmissione dell’HIV rispetto alle persone che sanno di avere l’HIV, poiché quest’ultimo può ricevere un trattamento.

Infezioni a trasmissione sessuale

La maggior parte delle infezioni a trasmissione sessuale, specialmente quelle che causano ulcerazioni, tra cui herpes simplex 2 (HSV-2), sifilide, gonorrea e clamidia, aumentano il rischio di contrarre l’HIV durante i rapporti vaginali. Le persone HIV-negative con IST ricorrenti possono essere ad aumentato rischio continuo di infezione da HIV.

Nelle persone che vivono con l’HIV che non stanno assumendo il trattamento dell’HIV, le IST portano anche ad un aumento dello spargimento genitale dell’HIV, che aumenta il rischio di trasmettere l’HIV ad altri. Tuttavia, le IST non aumentano il rischio di trasmissione dell’HIV da parte di persone che stanno assumendo un trattamento efficace per l’HIV e hanno una carica virale non rilevabile. Nello studio PARTNER, non c’era una singola trasmissione dell’HIV anche se molti partecipanti allo studio avevano IST.

Ci sono due ragioni principali per l’effetto delle IST sulla trasmissione dell’HIV. In primo luogo, molti (anche se non tutti) IST possono causare ulcere, piaghe o lesioni. Forniscono una via fisica diretta di ingresso per l’HIV in una persona non infetta. In secondo luogo, le cellule immunitarie che sono, a loro volta, inclini all’infezione da HIV – come le cellule T attivate e le cellule dendritiche-sono inclini ad essere presenti in numero maggiore nel sito di un’infezione.

La prova più forte è per il virus herpes simplex di tipo 2 (HSV-2). Una meta-analisi ha rilevato che avere HSV-2 era associato ad un aumentato rischio di contrarre l’HIV sia nella popolazione generale (un aumento del 270%) che in gruppi a rischio più elevato come i lavoratori del sesso e gli uomini che fanno sesso con uomini (170%). Avere una recente infezione da HSV-2 è stato associato a un rischio aumentato di quasi cinque volte (470%) di contrarre l’HIV, probabilmente perché l’ulcerazione genitale, lo spargimento virale e l’infiammazione nel tratto genitale sono più gravi nelle nuove infezioni da HSV-2 e tendono a diminuire nel tempo (Looker).

Gonorrea, clamidia e tricomoniasi hanno dimostrato di aumentare il rischio di infezione da HIV nelle donne (Laga). Trichomonas vaginalis aumenta il rischio di acquisizione di HIV per le donne (Masha).

Il papillomavirus umano, la causa delle verruche genitali, è associato ad un aumentato rischio di infezione da HIV nelle donne indipendentemente dal fatto che si tratti di un tipo di HPV che causa verruche genitali o di un tipo associato al cancro cervicale (Houlihan). La presenza di papillomavirus umano nelle cellule del pene aumenta anche il rischio di acquisizione negli uomini (Rositch).

Circoncisione maschile

Gli uomini hanno meno probabilità di acquisire l’HIV attraverso il rapporto vaginale se sono circoncisi. Ci sono forti prove biologiche ed epidemiologiche per questo.

Si ritiene che la circoncisione riduca il rischio di infezione maschile perché rimuove il tessuto vulnerabile all’interno del prepuzio, che contiene cellule di Langerhans (un tipo di cellula particolarmente vulnerabile all’infezione da HIV). L’area sotto il prepuzio è anche vulnerabile al trauma ed è più probabile che diventi abrasa se non è presente una lubrificazione sufficiente. Inoltre, gli uomini non circoncisi possono essere più vulnerabili alle infezioni sessualmente trasmesse (IST), perché l’area sotto il prepuzio può trattenere i batteri acquisiti durante il sesso, aumentando così la possibilità che un’infezione si stabilisca.

Tre studi randomizzati controllati sulla circoncisione hanno dimostrato che la circoncisione riduce il rischio di contrarre l’HIV negli uomini HIV-negativi tra il 51 e il 60%. Hanno anche mostrato benefici in termini di riduzione dei tassi di infezioni trasmesse sessualmente. Gli studi sono stati condotti in Sud Africa (Auvert), Kenya (Bailey) e Uganda (Gray).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che i programmi di circoncisione siano parte integrante dei programmi di prevenzione dell’HIV nei paesi con epidemie generalizzate di HIV. Negli Stati Uniti, il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomanda che gli operatori sanitari possano informare i loro pazienti che la circoncisione maschile medica “la circoncisione maschile riduce, ma non elimina, il rischio di contrarre l’HIV” dagli uomini durante il sesso vaginale.

La circoncisione maschile non riduce il rischio di trasmissione dell’HIV dagli uomini alle partner femminili.

Schistosomiasi

La schistosomiasi (nota anche come bilharzia) è un’infezione diffusa nell’Africa sub-sahariana e in altri paesi tropicali. La schistosomiasi è causata da un verme parassita che vive in acqua dolce e viene acquisito facendo il bagno in acqua infestata. L’infezione può causare una risposta immunitaria localizzata e lesioni genitali, aumentando il rischio di trasmissione e acquisizione dell’HIV.

In uno studio su oltre 1000 coppie sierodiscordanti HIV in Zambia (Wall), le donne che avevano schistosomiasi avevano un rischio aumentato del 40% di contrarre l’HIV. Inoltre, quando un uomo o una donna sieropositivi avevano schistosomiasi, c’era un rischio maggiore di trasmissione dell’HIV al loro partner sessuale.

Vaginosi batterica

La vaginosi batterica è un tipo di infiammazione vaginale causata dalla crescita eccessiva di batteri presenti naturalmente nella vagina, che sconvolge l’equilibrio naturale. Segni e sintomi possono includere una scarica, un odore, prurito e bruciore durante la minzione.

Sembra che la vaginosi batterica sia associata ad un aumentato rischio di contrarre l’HIV. Una meta-analisi di quattro studi prospettici condotti nell’Africa sub-sahariana ha rilevato un aumento del 61% del rischio di acquisizione dell’HIV nelle donne (Atashhili). In uno studio in Kenya, la vaginosi batterica e l’infezione da HSV-2 sono stati i due fattori di rischio più forti misurati per l’acquisizione dell’HIV in un periodo di 20 anni (Masese).

Pratiche come la pulizia, il lavaggio e l’asciugatura della vagina possono minare le difese innate del corpo e rendere più comune la vaginosi batterica.

Ritiro prima dell’eiaculazione

Le probabilità di infezione possono essere diminuite durante il rapporto vaginale condomless se l’eiaculazione non avviene. Uno studio iniziale ha rilevato che dopo 20 mesi, nessuna delle coppie eterosessuali che avevano praticato costantemente il ritiro ha sperimentato la sieroconversione del partner HIV-negativo (De Vincenzi).

Secchezza vaginale

Il sesso più ruvido e / o la secchezza vaginale possono portare a abrasioni vaginali o del pene, che possono aumentare le possibilità di infezione.

La riduzione della lubrificazione vaginale diventa più comune con l’età, probabilmente aumentando il rischio nelle donne in post-menopausa. Le donne più giovani nella pubertà precoce possono anche produrre meno secrezioni vaginali e cervicali, forse aumentando la loro vulnerabilità all’infezione da HIV e contribuendo alla sproporzionata prevalenza dell’HIV tra le donne adolescenti (Holmberg).

Come ridurre il rischio

Le misure protettive efficaci sono:

• Il partner sieropositivo che prende un trattamento efficace per l’HIV e ha una carica virale non rilevabile.
• Il partner HIV-negativo che assume la profilassi pre-esposizione (PrEP).
• Preservativi e lubrificante.
• Come misura di emergenza, profilassi post-esposizione (PEP).