Abstract

Presentiamo un ritrovamento accidentale e la gestione di un diverticolo uretrale contenente composizione mista di struvite e calcoli di urato di ammonio. Stato post sleeve gastrectomy, paziente presentato alla nostra clinica bariatrica con dolore epigastrico associato a nausea e vomito. È stata eseguita una scansione tomografica computerizzata per escludere eventuali complicazioni della procedura in cui sono stati segnalati calcoli uretrali contenuti all’interno di un diverticolo. Questa scoperta, in retrospettiva, è correlata alla storia passata del paziente di infezioni ricorrenti del tratto urinario. Nel complesso, il diverticolo uretrale con pietre di struvite è un’entità rara con pochi casi riportati in letteratura, quindi è necessario un alto indice di sospetto nei pazienti con sintomi correlati. Qui vengono descritte una presentazione del caso e una logica di trattamento insieme a una breve revisione della letteratura esistente.

© 2017 S. Karger AG, Basel

Introduzione

I diverticoli uretrali sono estensioni della mucosa uretrale che invadono il tessuto non uroteliale circostante. L’incidenza dei diverticoli uretrali nelle donne è dell ‘ 1-5% . Inoltre, uno studio basato sulla popolazione ha riportato l’incidenza di 20 casi per 1.000.000 all’anno (< 0,02%), indicando la sua rarità. Tuttavia, l’incidenza è in costante aumento negli Stati Uniti e nel Regno Unito negli ultimi anni . Da notare, una meta-analisi ha rilevato una diminuzione del rischio di calcoli renali nei pazienti che hanno seguito procedure restrittive, inclusa la gastrectomia delle maniche, con un rapporto di rischio aggregato di 0,37 (IC al 95%, 0,16-0,85) .

Case Report

Una donna afroamericana di 37 anni con una storia medica passata di ipertensione, asma, obesità, gastrectomia post laparoscopica 4 anni fa e chole-cistectomia post laparoscopica è stata ricoverata al pronto soccorso il 25 luglio 2016 con denunce di dolore epigastrico, nausea e vomito per 7 giorni. La paziente ha negato febbri, brividi e disuria; tuttavia, aveva una storia passata di infezioni ricorrenti del tratto urinario di eziologia sconosciuta. Il paziente è stato ricoverato in ospedale e ha ricevuto una terapia sintomatica con miglioramento dei sintomi. Le indagini di routine erano all’interno del range di normalità. Dal punto di vista bariatrico, è stata eseguita una scansione tomografica computerizzata dell’addome con contrasto orale e endovenoso che ha mostrato calcificazioni grossolane di 9 mm all’interno della regione periuretrale sinistra indicative di una pietra all’interno di un diverticolo uretrale senza adenopatia della parete laterale pelvica o fluido libero (fig. 1). Successivamente, il paziente è stato consultato dai servizi di urologia e consigliato per la valutazione cistoscopica che garantisce la rimozione dei calcoli e la riparazione dell’eventuale diverticolo. Il paziente è stato inviato per la procedura come ambulatoriale. Con l’anestesia generale il paziente è stato posto in posizione di litotomia e poi preparato e drappeggiato secondo le linee guida chirurgiche sterili standard universali. Un cistoscopio 17 F sotto monitoraggio video è stato passato per uretra dopo che i suoni femminili sono stati usati per dilatare il meato esterno; la palpazione digitale ha suggerito pietre ma non era definitiva. L’uretra e la vescica sono state ispezionate e inizialmente non è stato possibile visualizzare il diverticolo; tuttavia, dopo aver ritirato la portata, è stato notato il diverticolo ureterale con il fondo sporgente anteriormente e un collo di tipo pantalone con tessuto intermedio che è stato successivamente asportato per visualizzare il collo spalancato utilizzando un cistoscopio pediatrico (fig. 2). L’uretrogramma è stato eseguito per documentare la posizione esatta del diverticolo. I grasters sono stati utilizzati per rimuovere le pietre e le pietre sono state inviate per ulteriori valutazioni e analisi di laboratorio. Il collo della vescica è stato occluso con un palloncino di Foley e un uretrogramma retrogrado di pullback eseguito sotto controllo fluoroscopico il collo del diverticolo e la sua connessione all’uretra sono stati delineati ed asportati. Il campo di applicazione è stato rimosso e un 20 F Foley posto. Il paziente è stato trasferito all’unità di cura post anestesia in condizioni stabili e dimesso lo stesso giorno per essere successivamente seguito nella clinica urologica.

L’analisi delle pietre ha suggerito una varietà mista con il primo costituente che è il 70% di urato di ammonio e il 30% di urato di ammonio di magnesio (struvite) come secondo costituente.

Discussione

Dalle informazioni attualmente disponibili, i fattori di rischio per i diverticoli uretrali includono il sesso femminile, il trauma e le procedure chirurgiche della vagina, dell’uretra e / o della vescica. Le femmine afroamericane hanno 3 volte più probabilità di avere un diverticolo uretrale rispetto alle loro controparti caucasiche .

I diverticoli uretrali sono quasi sempre acquisiti, ma la loro patogenesi non è completamente compresa . La maggior parte si forma nell’aspetto posteriore dell’uretra inferiore, cioè tra 3 o’ clock e 9 o’ clock dove le ghiandole dello Skene sono predominanti. Thomas et al. alterazioni neoplastiche riportate nel 6% dei 90 campioni di patologia della diverticolectomia uretrale. I tipi istologici più comuni sono l’adenocarcinoma e suggeriscono un’origine ghiandolare.

La stasi di urina infetta con deposizione di sali e desquamazione mucoide del rivestimento epiteliale può causare la formazione di calcoli di struvite e urato di ammonio ; mentre i calcoli migratori sono solitamente composti da calcoli di ossalato di calcio e fosfato di calcio e si verificano fino all ‘ 1,5-10% dei diverticoli uretrali .

I sintomi attribuibili ai diverticoli uretrali comprendono l’incontinenza urinaria (71.5%), infezioni ricorrenti del tratto urinario (57,1%), frequenza (50%), urgenza (35,7%), disuria (35,7%) e dispareunia (21,4%). Sebbene una piccola percentuale possa rimanere asintomatica .

La videocistometria può confermare la presenza di un diverticolo insieme ai calcoli all’interno, ma non è più raccomandata . La risonanza magnetica è il metodo più accurato di diagnosi. Le tecniche di ultrasuono o la TAC possono anche essere usate alternativamente . Lo studio urodinamico può essere ottenuto se i sintomi del paziente includono incontinenza urinaria.

La diagnosi di un diverticolo uretrale deve essere considerata nell’avvento di infezioni ricorrenti del tratto urinario inferiore. Il diverticolo asintomatico può essere gestito interamente dalla scelta del paziente; anche se l’approccio chirurgico con l’estrazione di pietre è definitivo in quanto il passaggio della pietra di struvite è raro che potrebbe formare un nidus per l’infezione con conseguente sintomi ostruttivi e progressione verso la malignità. Non c’è consenso sulla procedura di scelta nella comunità chirurgica; tuttavia, l’escissione transvaginale viene comunemente eseguita. In questo caso, abbiamo eseguito un’escissione transuretrale dei diverticoli senza complicazioni. Deve essere presa in adeguata considerazione per evitare recidive cliniche, stenosi uretrale, fistola uretrovaginale e incontinenza urinaria di nuova insorgenza .

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