Valutazione e trattamento dell’insufficienza cardiaca sistolica

Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca devono sottoporsi a ecocardiografia o ventricolografia con radionuclidi per confermare la disfunzione sistolica e determinare la frazione di eiezione. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca diastolica differisce sostanzialmente da quello della disfunzione sistolica e non è affrontato in questa recensione. La gamma di sintomi in pazienti con funzione sistolica compromessa (frazione di eiezione inferiore al 40%) può variare da assente a grave e pericolosa per la vita. Questi pazienti sono regolarmente classificati secondo la New York Heart Association (NYHA) classi da I a IV (Tabella 1). Ci sono molteplici ragioni per cui un paziente con insufficienza cardiaca può scompensarsi e richiedere la riammissione in ospedale (Tabella 2).

i Pazienti con classe NYHA II, III o IV insufficienza cardiaca dovrebbero generalmente essere trattati con un ciclo di diuretici, digossina e un enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitore. Sfortunatamente, questi farmaci sono spesso prescritti in modo errato e le terapie più recenti sono sottoutilizzate.

CAMBIAMENTI NEURORMONALI NELL’INSUFFICIENZA CARDIACA

Una maggiore conoscenza della fisiopatologia dell’insufficienza cardiaca congestizia ha portato a progressi significativi nella gestione della malattia. In passato, l’insufficienza cardiaca era considerata solo un problema emodinamico causato da una pompa debole, con conseguente sintomi di congestione polmonare, edema e affaticamento. Per questo motivo sono stati utilizzati diuretici e agenti inotropi come la digossina e, in seguito, sono stati aggiunti farmaci per ridurre il precarico e il postcarico.

Il significato dei cambiamenti neurormonali che si verificano in pazienti con insufficienza cardiaca è stato chiarito più recentemente. L’attenzione si è concentrata sull’attivazione della renina-angiotensina e del sistema nervoso simpatico nell’insufficienza cardiaca. L’attivazione di un sistema attiverà a sua volta l’altro ed entrambi i sistemi causano un peggioramento dell’insufficienza cardiaca. Inoltre, il ventricolo sinistro può subire cambiamenti (rimodellamento) che portano alla progressione dell’insufficienza cardiaca. Le terapie per bloccare la renina-angiotensina e il sistema nervoso simpatico e quelle che influenzano favorevolmente il rimodellamento miglioreranno la prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca.

SALE, PESO E PRESSIONE SANGUIGNA

Una dieta a basso contenuto di sale (da 2 a 3 g di sodio al giorno) è un componente di base nel trattamento dell’insufficienza cardiaca. Un’altra pietra angolare della terapia è la misurazione frequente del peso corporeo, preferibilmente giornaliera. Ogni paziente dovrebbe avere un peso target calcolato. Aumento di peso di 1,5 a 2,0 kg (3 a 5 lb) a settimana o nuovi sintomi o segni possono segnalare la necessità di un cambiamento nella terapia e dovrebbe precipitare una chiamata al medico. La pressione sanguigna in piedi deve essere seguita da vicino. Molti pazienti con insufficienza cardiaca sono anziani e sono soggetti a ipotensione ortostatica, specialmente se trattati con diuretici e vasodilatatori.6,7

INIBITORI dell ‘ENZIMA DI CONVERSIONE dell’ ANGIOTENSINA

Gli ACE-inibitori hanno dimostrato di migliorare i sintomi e la sopravvivenza, rallentare la progressione della malattia e ridurre i tassi di riammissione ospedaliera nei pazienti con insufficienza cardiaca. Questi agenti sono stati il pilastro della terapia per la disfunzione ventricolare sinistra poiché è stato riconosciuto il loro impatto sostanziale sui sintomi. La tendenza nel trattamento dell’insufficienza cardiaca da lieve a moderata è quella di massimizzare l’uso di ACE-inibitori e ridurre al minimo o eventualmente interrompere l’uso di diuretici dell’ansa. Ricorda che la sovra-diuresi attiverà sia il sistema nervoso simpatico che il sistema reninaldosterone, che a sua volta aggraverà l’insufficienza cardiaca. Gli studi hanno confermato che i dosaggi degli ACE-inibitori comunemente usati dai medici di assistenza primaria sono inferiori a quelli suggeriti dagli studi clinici.8,9 Questi dosaggi sono nell’intervallo di 150 mg di captopril (Capoten) al giorno o 20 mg di enalapril (Vasotec) al giorno (Tabella 3). Come con tutti i farmaci usati negli anziani, una buona regola è ” iniziare basso e andare lento.”Un programma di titolazione settimanale è un approccio ragionevole.

linea di base e di serie di studi di laboratorio devono essere eseguite per valutare i livelli sierici di potassio e la funzione renale. Con l’aggiunta di un ACE inibitore, gli integratori di potassio potrebbero non essere più necessari. Disfunzione renale e tosse richiedono l’interruzione della terapia in meno del 10% dei pazienti. Gravidanza, stenosi bilaterale dell’arteria renale, angioedema, iperkaliemia significativa, tosse grave e disfunzione renale sono controindicazioni assolute all’uso di ACE-inibitori.8

AGENTI BLOCCANTI I RECETTORI DELL ‘ANGIOTENSINA II

Può essere ragionevole considerare l’ uso di un agente bloccante i recettori dell ‘ angiotensina II in pazienti che non tollerano o che presentano una controindicazione agli ACE inibitori. I farmaci di questa classe includono losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) e candesartan (Atacand). I risultati della Valutazione di Losartan negli anziani (ELITE) I e II trials10,11 suggeriscono che losartan è paragonabile in efficacia a captopril nella gestione di insufficienza cardiaca ed è meglio tollerato.

Storicamente, ai pazienti intolleranti agli ACE-inibitori è stata somministrata una combinazione di idralazina e nitrati. Sebbene questa combinazione sia chiaramente efficace, comporta il dosaggio da tre a quattro volte al giorno ed è associata a significativi effetti collaterali. Saranno necessari ulteriori studi prima che gli agenti bloccanti del recettore dell ‘angiotensina II trovino un posto ben definito nel trattamento dell’ insufficienza cardiaca.

DIURETICI

La maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia di classe NYHA II, III o IV richiederà un diuretico dell’ansa. I diuretici giornalieri potrebbero non essere necessari nei pazienti che seguono una dieta rigorosa a basso contenuto di sodio e non presentano segni o sintomi di congestione. Furosemide (Lasix), un diuretico comunemente usato dell’ansa, è dose-dipendente (una soglia della dose deve essere raggiunta prima che una risposta sia vista). Se l’esame fisico, il peso o i sintomi suggeriscono che non è stata raggiunta una diuresi adeguata, il dosaggio deve essere raddoppiato e somministrato in dose singola. Il dosaggio dei diuretici dell’ansa può essere aumentato se è presente insufficienza renale cronica. Furosemide può avere un assorbimento variabile che richiede dosi maggiori o l’uso di altri diuretici dell’ansa come bumetanide (Bumex) o torsemide (Demadex). Nei casi più gravi può essere necessaria una somministrazione due volte al giorno perché l’emivita dei diuretici dell’ansa è molto breve.

I pazienti possono diventare refrattari ai diuretici dell’ansa. In questo caso può essere aggiunto Metolazone (Zaroxolyn). Metolazone è un diuretico simile ai tiazidici che colpisce diverse sedi del tubulo renale, il che si traduce in un effetto diuretico sinergico.12 L’uso quotidiano di questo farmaco deve essere evitato a causa del potenziale di grave ipopotassiemia e iponatriemia. Una strategia ragionevole nei pazienti refrattari ai diuretici dell’ansa è quella di somministrare 5 mg di metolazone un’ora prima della dose mattutina del diuretico dell’ansa.6 Pazienti possono richiedere solo una dose ogni sette-10 giorni per mantenere il loro peso target.

SPIRONOLATTONE

Lo studio randomizzato di valutazione Aldactone (RALES)13 ha riportato una mortalità inferiore e un tasso di ospedalizzazione inferiore del 35% nei pazienti trattati con 25 mg di spironolattone rispetto a quelli che hanno ricevuto placebo quando il farmaco è stato aggiunto al trattamento standard per l’insufficienza cardiaca. Questo studio suggerisce che il beneficio dallo spironolattone deriva da un effetto di blocco dell’aldosterone e non da un effetto diuretico. Lo spironolattone può aiutare a correggere l’ipopotassiemia causata da grandi dosi di diuretici. Grave iperkaliemia era rara in questo studio, anche se la maggior parte dei pazienti sono stati anche prendendo un ACE inibitore. I pazienti con livelli sierici di creatinina superiori a 2,5 mg per dL (220 µmol per L) sono stati esclusi da questo studio. Spironolattone sembra essere una terapia semplice e utile, anche se ulteriori studi saranno necessari per determinare il suo ruolo esatto nello scompenso cardiaco.

BETA BLOCCANTI

Storicamente, i beta bloccanti sono stati evitati in pazienti con insufficienza cardiaca. Recenti studi su bisoprololo, 14 metoprololo (Tropolo-XL) 15 e carvedilol16 dimostrano tassi di mortalità più bassi (diminuzione della morte improvvisa) e tassi di ospedalizzazione in pazienti con insufficienza cardiaca di classe II o III NYHA che sono trattati con questi agenti. Il beneficio dei beta bloccanti nei pazienti di classe I e IV non è stato ancora dimostrato. Carvedilolo ha alfa e beta-bloccante attività ed è stato etichettato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per l’uso in pazienti con insufficienza cardiaca.

I beta-bloccanti devono essere iniziati a una dose bassa quando il paziente è stabile. Il dosaggio deve essere aumentato lentamente con particolare attenzione all’ipotensione o al peggioramento dell’insufficienza cardiaca. La pazienza è importante, perché il beneficio del trattamento potrebbe non essere evidente per mesi. Inoltre, la rivalutazione da parte di un cardiologo deve essere presa in considerazione nei pazienti di classe IV prima di iniziare la terapia con beta-bloccanti.

DIGOSSINA

La digossina può migliorare i sintomi di insufficienza cardiaca e ridurre i ricoveri ospedalieri, ma i benefici di sopravvivenza non sono stati dimostrati.17 La digossina deve essere usata in caso di insufficienza cardiaca grave e deve essere presa in considerazione in pazienti con insufficienza cardiaca sistolica moderata che continuano ad avere sintomi dopo che sono state raggiunte dosi ottimali di un diuretico, un ACE inibitore e un beta-bloccante.

FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) bloccano gli effetti dei diuretici e degli ACE-inibitori, causando la refrattarietà di alcuni pazienti al trattamento. Uno studio18 ha citato un duplice aumento dei ricoveri per insufficienza cardiaca in pazienti anziani che assumevano diuretici e FANS.

BLOCCANTI DEI CANALI DEL CALCIO

I bloccanti dei canali del calcio, ad eccezione di amlodipina (Norvasc), devono essere evitati nei pazienti con insufficienza cardiaca. I risultati degli studi prospettici randomizzati di valutazione della sopravvivenza con amlodipina dei gruppi di studio I e II dimostrano un effetto neutro sulla sopravvivenza in pazienti con insufficienza cardiaca trattati con amlodipina.19,20

TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Una singola visita domiciliare può ridurre significativamente la riammissione ospedaliera per il trattamento dell’insufficienza cardiaca.21 Monitoraggio telefonico ha vantaggi simili.22 Tali indagini di follow-up possono rivelare molteplici problemi che richiedono attenzione. Fino al 50 per cento dei pazienti sono risultati non conformi nel seguire le istruzioni di dimissione da un precedente ricovero in ospedale.21,23 Molti protocolli di insufficienza cardiaca eccellenti e percorsi critici sono disponibili per l’uso da parte degli infermieri domestici.Sebbene i pazienti con insufficienza cardiaca siano stati tradizionalmente consigliati di non esercitare, studi recenti hanno dimostrato che programmi di esercizio appropriati sono sicuri per i pazienti con insufficienza cardiaca da lieve a moderata. I pazienti che esercitano possono avere un numero ridotto di ricoveri ed eventi cardiaci e una migliore qualità della vita.25 Decondizionamento può verificarsi in qualsiasi malattia cronica, ma può essere ridotto al minimo con un programma di esercizio appropriato.26 La rivalutazione da parte di un cardiologo dopo il ricovero è ragionevole per i pazienti con insufficienza cardiaca di classe III o IV. Diversi studi hanno mostrato differenze tra cardiologi e non cardiologi nella comprensione della fisiopatologia e del trattamento dell’insufficienza cardiaca.27 I cardiologi hanno maggiori probabilità di seguire le linee guida cliniche e i loro pazienti hanno tassi di riammissione ospedaliera più bassi rispetto ai pazienti di non cardiologi.28,29

La tabella 4 riassume i punti più importanti da ricordare quando si gestiscono pazienti con insufficienza cardiaca.