Onere della malattia

Per gli uomini negli Stati Uniti, il rischio di vita di essere diagnosticati con cancro alla prostata è di circa l ‘ 11%, e il rischio di vita di morire di cancro alla prostata è del 2,5%.1 Nel 2013, l’anno più recente per il quale sono disponibili i dati, circa 172.000 uomini negli Stati Uniti sono stati diagnosticati con cancro alla prostata e quasi 28.000 sono morti di cancro alla prostata.22 Dal 2003 al 2012, il tasso di mortalità per cancro alla prostata tra gli uomini statunitensi è diminuito significativamente del 3,4% all’anno (3,3% e 3.9% all’anno negli uomini bianchi e neri, rispettivamente).23 La maggior parte dei casi di cancro alla prostata trovati negli studi autoptici sono lesioni microscopiche e ben differenziate che non hanno influenzato la salute degli uomini durante la loro vita. I dati degli studi di screening suggeriscono che molti casi di cancro a basso rischio rilevati dallo screening non avrebbero mai causato sintomi o influenzato la salute degli uomini se non fossero mai stati identificati attraverso lo screening.

Ambito di revisione

Per aggiornare la sua raccomandazione del 2012, l’USPSTF ha commissionato una revisione sistematica delle prove riguardanti i benefici e i danni dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata e il successivo trattamento del cancro alla prostata rilevato dallo schermo.3, 4 L’USPSTF ha anche commissionato una revisione di molteplici domande contestuali, tra cui una revisione dei modelli di analisi delle decisioni esistenti e di ciò che suggeriscono circa il potenziale per mitigare i danni dello screening e del trattamento e il tasso di sovradiagnosi dello screening basato sul PSA.14,24 Le revisioni commissionate hanno anche esaminato l’efficacia e i danni dello screening basato sul PSA nelle sottopopolazioni di pazienti a più alto rischio di cancro alla prostata, inclusi uomini anziani, uomini afroamericani e uomini con una storia familiare di cancro alla prostata.

Efficacia della diagnosi precoce

Potenziali benefici dello screening

Per comprendere i potenziali benefici dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata, l’USPSTF ha esaminato i risultati degli studi CAPpc, PLCO e CAP e le relazioni site-specific di 4 siti di studio ERpc. Per comprendere l’efficacia del trattamento del cancro alla prostata in fase iniziale rilevato dallo schermo, l’USPSTF ha anche esaminato i risultati di 3 studi randomizzati e 9 studi di coorte.3

Lo studio ERpc ha assegnato in modo casuale un gruppo principale di oltre 160.000 uomini di età compresa tra 55 e 69 anni provenienti da 7 paesi europei allo screening basato sul PSA rispetto alle cure usuali.8 Quattro siti reportedpc hanno riportato l ‘ incidenza cumulativa di carcinoma prostatico metastatico. Dopo un follow-up mediano di 12 anni, il rischio di sviluppare il cancro alla prostata metastatico era inferiore del 30% tra gli uomini randomizzati allo screening rispetto alle cure usuali (RR, 0,70 ; P = 0,001). La riduzione assoluta del rischio a lungo termine di carcinoma prostatico metastatico associato allo screening è stata di 3,1 casi per 1000 uomini.11 Dopo un follow-up mediano di 13 anni, il tasso di mortalità per cancro alla prostata tra gli uomini di età compresa tra 55 e 69 anni è stato di 4,3 decessi per 10.000 anni-persona nel gruppo di screening e 5,4 decessi per 10.000 anni-persona nel gruppo di assistenza abituale (RR, 0,79 ; P = 0,001).8 Lo studio ERpc non ha riscontrato una riduzione della mortalità per tutte le cause.8

I risultati dello studio globale ERpc forniscono alcune delle prove più importanti sui potenziali benefici dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata. Lo studio è stato valutato come qualità equa dalla revisione USPSTF a causa di diversi importanti problemi metodologici, comprese le differenze osservate nel modo in cui gli uomini nei gruppi di screening e di controllo sono stati trattati per il cancro alla prostata. Tra gli uomini con diagnosi di carcinoma prostatico non metastatico, una percentuale maggiore di uomini nel gruppo di screening è stata sottoposta a prostatectomia radicale (41,3%) rispetto al solito gruppo di cura (32,8%).25 Sebbene ci si possa aspettare differenze di trattamento per gruppo di screening se lo screening produce uno spostamento verso stadi clinici più localizzati, le differenze di trattamento tra i gruppi di studio ERpc persistevano anche con la stratificazione per stadio clinico e grado tumorale. La causa di queste differenze non è nota.

Nella componente prostatica dello studio PLCO, più di 76.000 uomini di età compresa tra 55 e 74 anni sono stati randomizzati allo screening annuale basato sul PSA per 6 anni o alle cure usuali. Risultati di screening anomali (livello PSA >4.0 ng / mL o risultati anomali dell’esame rettale digitale) sono stati inoltrati ai pazienti e al loro medico di base, che ha coordinato un’ulteriore valutazione diagnostica.17 La maggior parte degli uomini erano bianchi non ispanici (86,2% e 83,8% dei gruppi di screening e di controllo, rispettivamente). Circa un terzo degli uomini in entrambi i gruppi ha avuto un test PSA o un esame rettale digitale entro i 3 anni prima dell’iscrizione. Si stima che il 78% degli uomini nel gruppo di controllo abbia effettuato un test del PSA durante la fase di screening dello studio.25 In media, gli uomini nel gruppo di intervento hanno ricevuto 5 test del PSA durante la fase di screening dello studio e gli uomini nel gruppo di assistenza abituale hanno ricevuto 3 test del PSA.26 Questo alto tasso di test del PSA nel gruppo di controllo limita la capacità dello studio di identificare un potenziale beneficio di screening. Nonostante l’uso comune del test PSA nel gruppo di controllo, dopo 13 anni sono stati diagnosticati più casi di cancro alla prostata nel gruppo di screening rispetto al gruppo di controllo (108,4 vs 97,1 casi per 10.000 persone-anni, rispettivamente) (RR, 1.12 ). Ad un follow-up mediano di 14.8 anni nello studio PLCO, il tasso di mortalità per cancro alla prostata non era significativamente diverso tra l’intervento e il gruppo di controllo (4,8 vs 4,6 decessi per 10.000 persone-anni, rispettivamente) (RR, 1,04 ).7 Questo risultato non esclude la possibilità di una riduzione della mortalità per cancro alla prostata dallo screening per il cancro alla prostata.

Lo studio CAP è stato uno studio randomizzato a grappolo nel Regno Unito tra 415.357 uomini di età compresa tra 50 e 69 anni invitati per un singolo screening basato sul PSA per il cancro alla prostata.12 Uomini con un livello di PSA di 3,0 ng / mL o superiore sono stati indirizzati per la biopsia. Agli uomini con carcinoma prostatico localizzato è stata offerta l’iscrizione allo studio Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT), in cui l’esito primario era la mortalità per cancro alla prostata. Nei siti di intervento, il 34% degli uomini ha ricevuto un test di screening del PSA valido; la percentuale di uomini nei siti di controllo che hanno ricevuto un test del PSA a scopo di screening è stata stimata tra il 10% e il 15% in 10 anni. Dopo un follow-up mediano di 10 anni, non vi è stata alcuna differenza significativa nella mortalità per cancro alla prostata tra il gruppo di uomini invitati allo screening e al gruppo di controllo (RR, 0,99 ; P = 0,49).

Né gli studi CAPpc, PLCO o CAP, né nessuna delle analisi site-specific sitepc, hanno trovato un beneficio complessivo di mortalità per tutte le cause dallo screening per il cancro alla prostata.

Ci sono dati limitati sul beneficio dello screening negli uomini più giovani. Il processo PLCO non ha reclutato uomini di età inferiore ai 55 anni. Lo studio ERpc ha riportato una riduzione del rischio leggermente più elevata e non significativa (RR, 0,84 ) per la mortalità per cancro alla prostata negli uomini di età compresa tra 50 e 55 anni rispetto agli uomini del gruppo principale di età compresa tra 55 e 69 anni (RR, 0,79 ).

Ci sono pochi dati che lo screening è efficace negli uomini di età superiore ai 70 anni. Gli studi PLCO e ERpc hanno arruolato uomini di età pari o inferiore a 74 anni; gli uomini di età superiore a 70 anni non erano nel gruppo di età principale (55-69 anni) nello studio ERpc. Il processo CAP non ha iscritto uomini di età superiore agli anni 69. Nello studio ERpc, il tasso di mortalità per cancro alla prostata nel gruppo di screening vs controllo tra gli uomini di 70 anni e più alla randomizzazione era 1,17 (95% CI, 0,82-1,66); tuttavia, un test statistico non ha rilevato eterogeneità significativa tra i gruppi di età. Nello studio PLCO, il rapporto di tasso analogo a un follow-up mediano di 13 anni tra gli uomini di età compresa tra 65 e 74 anni alla randomizzazione era 1,02 (95% CI, 0,77-1,37); il test per l’eterogeneità non era significativo (P = 0,81).

i Potenziali Benefici del Trattamento

La USPSTF esaminati 3 di buona qualità, studi clinici randomizzati di trattamento del cancro alla prostata localizzato e 9 osservazionale di coorte studi per comprendere i potenziali benefici del trattamento attivo (prostatectomia radicale o radioterapia) rispetto al trattamento conservativo (sorveglianza attiva o vigile attesa) sulla mortalità generale, mortalità da tumore alla prostata, e la progressione metastatica del cancro alla prostata.3

Lo studio UK ProtecT ha randomizzato più di 1600 uomini di età compresa tra 50 e 69 anni con carcinoma prostatico localizzato rilevato dallo schermo a prostatectomia radicale, radioterapia o sorveglianza attiva e li ha seguiti per 10 anni. Circa il 77% degli uomini aveva un cancro alla prostata di basso grado (punteggio Gleason di 6) con una prognosi favorevole. Pertanto, alcuni uomini randomizzati alla sorveglianza attiva avevano un tumore di grado intermedio (o altre caratteristiche tumorali) tale che potrebbero non essere stati considerati un candidato per la sorveglianza attiva in alcune impostazioni. Lo studio non ha riscontrato un miglioramento significativo della mortalità per cancro alla prostata o per tutte le cause in nessuno dei gruppi di trattamento. Il tasso di sopravvivenza inaspettatamente elevato tra i gruppi di studio (99%) ha reso più difficili da rilevare eventuali differenze potenziali. Gli studi di follow-up a più lungo termine possono fornire importanti informazioni aggiuntive. Lo studio ha riportato una significativa riduzione della progressione verso il cancro metastatico confrontando sia la prostatectomia radicale (riduzione del 61%) che la radioterapia (riduzione del 52%) con la sorveglianza attiva. Nel gruppo di sorveglianza attiva, 6.lo 0% degli uomini ha sviluppato un cancro metastatico, rispetto al 2,7% e al 2,3% nei gruppi di radioterapia e prostatectomia radicale, rispettivamente. Durante il periodo di follow-up di 10 anni, il 54,8% degli uomini randomizzati alla sorveglianza attiva è passato al trattamento attivo.15

Gli altri 2 studi randomizzati di prostatectomia radicale hanno avuto luogo prima di uno screening diffuso basato sul PSA e quindi hanno reclutato molti uomini con tumori rilevati dai sintomi clinici. Circa il 50% degli uomini nel Prostate Cancer Intervention vs Observation Trial (PIVOT) con sede negli Stati Uniti e quasi il 90% degli uomini nello studio Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4) aveva tumori palpabili. Lo studio SPCG-4 ha confrontato la prostatectomia radicale con l’attesa vigile (un protocollo passivo diverso dalla sorveglianza attiva) e ha riscontrato una significativa riduzione in 13 anni della mortalità per cancro alla prostata e per tutte le cause.27 Lo studio PIVOT non ha riscontrato riduzioni significative nel complesso della mortalità per cancro alla prostata o per tutte le cause.28 I recenti risultati del follow-up esteso dello studio PIVOT a una mediana di 12,7 anni hanno riportato risultati simili; la prostatectomia radicale non ha ridotto significativamente la mortalità per cancro alla prostata (HR, 0,63 ) o la mortalità per tutte le cause (HR, 0,94 ) rispetto alla gestione conservativa.29

Diversi studi di coorte che hanno esaminato la prostatectomia radicale o la radioterapia hanno riscontrato riduzioni significative della mortalità per cancro alla prostata confrontando il trattamento attivo con l’attesa vigile o altri approcci conservativi.3 I risultati dello studio di coorte, tuttavia, devono essere interpretati con cautela a causa del potenziale pregiudizio nell’assegnazione del trattamento. In questi contesti clinici, gli uomini che sono più sani possono essere stati più propensi a ricevere un trattamento attivo.

Due studi hanno riportato la differenza nel beneficio per età. Lo studio PIVOT non ha riportato differenze significative per età (più giovane o più vecchio di 65 anni) nell’associazione tra prostatectomia radicale e mortalità per tutte le cause. Nello studio SPCG-4, il rischio di mortalità per tutte le cause dopo prostatectomia radicale vs attesa vigile non è stato significativamente ridotto tra gli uomini di 65 anni e più (ma è stato significativamente ridotto negli uomini di età inferiore ai 65 anni).

Danni Potenziali di Screening e Trattamento

Danni Potenziali di Screening e di Diagnosi

In aggiunta a ERSPC e PLCO prove, la USPSTF ha esaminato i risultati di buona qualità studio di coorte incorporato all’interno di Proteggere prova (Biopsia della Prostata Effetti ), una fiera di qualità studio di coorte condotto in US Department of Veterans Affairs (VA) sistema sanitario, nonché una relazione sulle complicanze della biopsia della prostata dal ERSPC Rotterdam sito per capire i danni potenziali di screening e di diagnosi.3

Nei grandi RCT, da un quarto a un terzo degli uomini che offrivano uno screening basato sul PSA avevano almeno 1 risultato positivo del test di screening. Nello studio PLCO, il 13% degli uomini era stato sottoposto ad almeno 1 biopsia. Nello studio ERpc, sono state eseguite quasi 28 biopsie per ogni 100 uomini randomizzati allo screening.3 Nello studio ProbE, il 7,3% degli uomini ha riportato dolore moderato o maggiore, il 5,5% ha riportato febbre da moderata a grave e il 26,6% ha riportato ematospermia fastidiosa entro i 35 giorni dopo la biopsia.28 Complicazioni da biopsia prostatica transrettale ha provocato 1,3% degli uomini nella coorte del Regno Unito, 1.6% degli uomini nella coorte VA e 0.5% degli uomini nella coorte Rotterdam che richiedono il ricovero in ospedale.30-32 In questi studi, da due terzi a tre quarti delle biopsie hanno dimostrato che il test di screening del PSA era un falso positivo.3

La sovradiagnosi, l’identificazione del cancro asintomatico che non causerebbe mai sintomi o contribuirebbe alla morte, è uno dei danni più importanti dei programmi di screening basati sul PSA. Sebbene non vi sia alcun modo per determinare in modo conclusivo il tasso di sovradiagnosi, l’USPSTF ha utilizzato i dati degli studi e ha esaminato i modelli di analisi decisionale per stimare il tasso di sovradiagnosi. I dati dello studio suggeriscono che il 21% dei casi di cancro rilevato dallo schermo nello studio PLCO e il 50% nello studio ERpc sono stati sovradiagnosticati.3 Utilizzando un diverso tipo di metodologia (cioè, non stime basate direttamente su singoli studi),3 modelli di analisi decisionale prodotti dalla Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network hanno stimato che tra 1988 e 2000 negli Stati Uniti, il tasso di sovradiagnosi tra i casi di cancro alla prostata rilevato dallo schermo era 22% a 42%.24 La sovradiagnosi aumenta con l’età; 1 studio stima che il tasso di sovradiagnosi è più di 15 volte superiore negli uomini di età superiore agli 85 anni rispetto agli uomini di età compresa tra 50 e 54 anni.24

Gli uomini di età superiore ai 70 anni nello studio ERpc hanno avuto un tasso più elevato di risultati falsi positivi rispetto agli uomini più giovani (di età inferiore ai 55 anni) (20,6% vs 3,5% nel primo ciclo di screening, rispettivamente). Nello studio di coorte VA, meno uomini anziani sono stati inviati per la biopsia per un livello di PSA superiore a 4.0 ng / mL (50.5% degli uomini di età 65-69 anni vs 25.4% degli uomini di età 75-79 anni). I dati dello studio PLCO suggeriscono che gli uomini più anziani possono avere maggiori probabilità rispetto agli uomini più giovani di sperimentare complicanze bioptiche (28,2 vs 17,7 complicazioni per 1000 biopsie, rispettivamente; O, 1,4; P = 0,06).

L’USPSTF ha esaminato gli studi che valutano i danni psicologici dello screening e della diagnosi. Negli studi osservazionali 2, gli uomini che avevano risultati di screening del PSA anormali ma i risultati della biopsia benigna avevano aumentato significativamente la preoccupazione per il cancro alla prostata a 6-8 settimane e a 1 anno di follow – up rispetto agli uomini con risultati di screening del PSA normali.33 Dopo 1 anno, un terzo degli uomini con una biopsia benigna dopo un risultato di screening anormale ha pensato al cancro alla prostata” molto ” o “alcuni”, rispetto al 18% degli uomini che avevano un livello normale di PSA (P = 0,005). In uno studio prospettico di coorte incorporato nello studio UK ProtecT (n = 7344), non vi è stato alcun aumento di ansia o depressione e punteggi simili sulla componente di salute mentale dell’indagine sulla salute in forma breve di 12 elementi rispetto alla linea di base tra gli uomini che avevano risultati anormali di screening del PSA.34 In uno studio trasversale statunitense (n = 210), gli uomini con risultati bioptici benigni dopo risultati anormali di screening del PSA non hanno avuto un’ansia significativamente maggiore rispetto agli uomini che avevano risultati normali.

Potenziali rischi del trattamento

Gli uomini sottoposti a sorveglianza attiva possono sottoporsi a biopsie ripetute ed essere esposti a potenziali rischi ripetuti derivanti da biopsie (come discusso sopra). Inoltre, una percentuale significativa di uomini continuerà ad avere un trattamento attivo con chirurgia o radioterapia, con danni risultanti (come discusso di seguito).

L’USPSTF ha identificato 3 studi randomizzati di buona qualità e 1 di qualità equa e 7 grandi studi osservazionali di qualità equa che hanno esaminato i potenziali danni del trattamento attivo del cancro alla prostata.3 Una meta-analisi dei danni della prostatectomia radicale ha concluso che 1 uomo sperimenterà una sostanziale incontinenza urinaria (che richiede l’uso quotidiano di pastiglie o peggio) per ogni 7,9 uomini sottoposti a prostatectomia radicale piuttosto che a una gestione conservativa (95% CI, 5,4-12,2) e 1 uomo sperimenterà una disfunzione erettile a lungo termine per ogni 2.7 uomini sottoposti a prostatectomia radicale piuttosto che a una gestione conservativa (95% CI, 2,2-3,6).3 Inoltre, più del 20% degli uomini nello studio PIVOT ha avuto una complicazione perioperatoria e il 5,3% degli uomini in un ampio studio di coorte statunitense ha richiesto il reintervento per una complicazione chirurgica.3 Una meta-analisi dei danni della radioterapia ha rilevato che 1 uomo sperimenterà una disfunzione erettile a lungo termine per ogni 7 uomini trattati con radioterapia piuttosto che con una gestione conservativa (95% CI, 5.1-10.7).3 Sebbene i risultati siano contrastanti tra gli studi di coorte riguardanti l’associazione di incontinenza urinaria e radioterapia, i tassi di incontinenza fecale e urgenza intestinale erano alti come 31.8% dopo la radioterapia in 1 studio di coorte,36 e queste complicanze intestinali erano più comuni rispetto alla gestione conservativa in 2 studi e 3 studi di coorte.3

Dopo un follow-up mediano di 6 anni nello studio ProtecT, non vi è stata alcuna differenza significativa tra gli uomini randomizzati a prostatectomia radicale, radioterapia o sorveglianza attiva in ansia, depressione, stato di salute e qualità della vita correlata al cancro.36 Il più vecchio studio SPCG-4 ha avuto risultati simili dopo un follow-up mediano di 12 anni confrontando gli uomini che hanno ricevuto prostatectomia radicale vs attesa vigile.37 Negli studi di coorte non sono state riscontrate evidenze di effetti avversi della prostatectomia radicale sulle misure generiche di qualità della vita rispetto alla gestione conservativa.

In diversi studi, gli uomini di età superiore ai 70 anni avevano un rischio significativamente aumentato di complicanze mediche e mortalità perioperatoria dopo prostatectomia radicale rispetto agli uomini più giovani.3

Stima dell’entità del beneficio netto

Le conclusioni dei modelli di analisi decisionale, che sono coerenti con i risultati di studi randomizzati e studi di coorte, suggeriscono che le strategie di screening più aggressive, in particolare quelle che utilizzano una soglia di PSA inferiore per la biopsia rispetto a quella generalmente utilizzata negli Stati Uniti, forniscono la Tuttavia, queste strategie sono anche associate a più falsi positivi, più biopsie e tassi più elevati di sovradiagnosi.24

Le opzioni per ridurre il tasso di sovradiagnosi includono l’abbassamento dell’età in cui interrompere lo screening, l’estensione dell’intervallo tra le proiezioni e l’utilizzo di soglie di PSA più elevate per la biopsia. Tuttavia, nessuna strategia elimina completamente la sovradiagnosi. Lo screening basato sul PSA per il cancro alla prostata ogni 2 o 4 anni invece che ogni anno sembra fornire un buon compromesso tra una riduzione della sovradiagnosi e una piccola riduzione del beneficio di mortalità.24

I modelli di analisi decisionale confermano la conclusione dell’USPSTF che il beneficio complessivo dello screening basato sul PSA per il cancro alla prostata è sensibile ai valori dei singoli uomini. L’entità del beneficio netto dello screening basato sul PSA dipende da come ogni uomo pesa i potenziali benefici e danni dello screening, della diagnosi e del trattamento. Il valore che un uomo pone su potenziali benefici e danni può anche cambiare nel tempo. Può quindi essere utile per i medici rivedere regolarmente la decisione di schermare (o non schermare) con i loro pazienti (Tabella).

Sebbene la sorveglianza attiva possa ridurre l’esposizione ai potenziali danni del trattamento attivo, potrebbe non essere vista favorevolmente da alcuni uomini che apprezzano l’azione definitiva, sono preoccupati per le biopsie ripetute o vogliono evitare un potenziale aumento del cancro metastatico.

Risposta al commento pubblico

Una bozza di questa dichiarazione di raccomandazione è stata pubblicata per un commento pubblico sul sito Web USPSTF dall ’11 aprile all’ 8 maggio 2017. Un certo numero di commenti ha suggerito che, poiché gli uomini ora vivono più a lungo, dovrebbero essere sottoposti a screening oltre i 70 anni di età. Tuttavia, l’USPSTF ha considerato altre prove oltre ai dati sull’aspettativa di vita quando raccomandava lo screening negli uomini di età superiore ai 70 anni, inclusi i risultati di grandi studi di screening che non riportavano un beneficio di mortalità per gli uomini di età superiore ai 70 anni e prove sull’aumentata probabilità di danno da screening, valutazione diagnostica, trattamento, sovradiagnosi e Diversi commenti hanno richiesto una raccomandazione per gli uomini più giovani e per lo screening basale basato sul PSA negli uomini di 40 anni e più o 50 anni e più. L’USPSTF ha trovato prove inadeguate che lo screening degli uomini più giovani o l’esecuzione di uno screening basato sul PSA al basale fornisce benefici.

Diversi commenti hanno chiesto chiarimenti su quali nuove prove hanno portato al passaggio da un grado D a un grado C. Le nuove prove comprendevano il follow-up a più lungo termine dello studio ERpc e nuovi dati sulla riduzione del rischio di malattia metastatica con lo screening. Sebbene il beneficio aggiunto riportato dal follow-up aggiuntivo a 13 anni (da 10 anni) nello studio ERpc abbia aumentato il numero di vite salvate da 1,07 a 1.28 (una piccola quantità, secondo alcuni commenti), questi risultati hanno dato all’USPSTF più fiducia che il beneficio dello screening potrebbe essere maggiore in un periodo di 20-30 anni. Le prove recentemente considerate dal momento che la bozza di raccomandazione è stata pubblicata per un commento include il processo CAP, prove su danni psicologici e follow-up a più lungo termine del processo PIVOT. Questa prova ha portato l’USPSTF a continuare a concludere che c’è una piccola quantità di beneficio per alcuni uomini. L’USPSTF riconosce l’importanza dei potenziali danni dello screening e del trattamento, compresi i danni psicologici e i danni derivanti dalla sorveglianza attiva, e ha aggiunto informazioni su questa evidenza alla logica, alle considerazioni cliniche e alle sezioni di discussione. Sono state aggiunte nuove prove dal processo CAP recentemente pubblicato. Date le limitazioni dello studio CAP, compreso il fatto che ha esaminato solo lo screening basato su PSA 1 volta e la piccola differenza tra la percentuale di uomini nei gruppi di controllo e di intervento (circa 10% -15% vs 34%, rispettivamente) che hanno ricevuto lo screening basato sul PSA, i risultati di questo studio non hanno modificato la valutazione complessiva dell’USPSTF delle prove e la sua raccomandazione.