Dal 1977, il governo federale ha fornito un elenco di fornitori che sono esclusi dal ricevere pagamenti dal governo federale per aver commesso determinate violazioni. Nella sua forma attuale, questo database è noto come l’elenco delle persone/entità escluse (LEIE) ed è gestito dall’Ufficio dell’ispettore generale (OIG) presso Health and Human Services (HHS).

Il LEIE è una parte cruciale della conformità per le organizzazioni sanitarie. Tuttavia, l’OIG non emette avvisi o invia notifiche sui provider esclusi. Spetta alle organizzazioni di cercare il database regolarmente per confermare che i loro professionisti o potenziali nuovi assunti non sono su di esso.

Ecco perché il LEIE è importante per gli operatori sanitari, gli effetti delle esclusioni su entità, individui e organizzazioni, quali eccezioni si applicano e in che modo Verisys utilizza il LEIE come parte di un programma completo di conformità per proteggere l’organizzazione dalla responsabilità monetaria e reputazionale.

Qual è la LEIE e perché la ricerca della LEIE è importante?

Secondo l’OIG, l’elenco degli individui / entità esclusi (LEIE) “fornisce informazioni al settore sanitario, ai pazienti e al pubblico in merito a individui ed entità attualmente esclusi dalla partecipazione a Medicare, Medicaid e tutti gli altri programmi sanitari federali.”Gli individui e le entità vengono rimossi dall’elenco dopo che sono stati reintegrati.

La ricerca del LEIE è semplice; il database scaricabile o ricercabile viene aggiornato mensilmente sul sito web dell’OIG. Il sito web dell’OIG include anche un bollettino che fornisce indicazioni ai fornitori sulla portata e l’effetto di un divieto di esclusione e pagamento, le migliori pratiche per la ricerca del LEIE per potenziali nuovi assunti e dipendenti e appaltatori attuali, e come auto-rivelare l’occupazione o il contratto di una persona esclusa.

La ragione più importante per la ricerca del LEIE è garantire che i potenziali assunti e i dipendenti attuali non siano nell’elenco. Le entità o gli individui sulla LEIE sono soggetti a determinate sanzioni civili e monetarie (CMP) e l’assunzione o il mantenimento di qualcuno sulla LEIE potrebbe sottoporre l’organizzazione a questi CMP. I fornitori possono essere soggetti a CMP se presentano un reclamo a un programma di assistenza sanitaria federale direttamente o indirettamente.

Inoltre, molti fornitori che sono sul LEIE hanno commesso una sorta di frode, abuso o negligenza del paziente, hanno avuto una condanna penale per sostanze controllate o altri reati gravi. Avere questi fornitori sul personale rappresenta un serio rischio per i pazienti attuali e una responsabilità per l’intera organizzazione.

Quali sono gli effetti dell’esclusione?

L’OIG stabilisce due tipi di esclusioni: obbligatorie e permissive. Le esclusioni obbligatorie sono applicate dalla legge e richiedono all’OIG di escludere un individuo o un’entità quando sono condannati per aver commesso crimini — Medicare o frode Medicaid, o altri reati penali relativi a programmi sanitari statali o federali; condanne penali relative a sostanze controllate; o condanne per negligenza o abuso del paziente. Esclusioni permissive danno la discrezione OIG sulle esclusioni. I reati per esclusioni permissive sono a livello di reato.

L’effetto più basilare di un’esclusione è la negazione dei pagamenti da parte di un programma sanitario federale. Ciò include ” tutti gli articoli o servizi forniti, ordinati o prescritti da una persona fisica o giuridica esclusa.”E questo divieto si estende alla persona esclusa, al datore di lavoro o a chiunque li impieghi o li contratti, incluso un ospedale o un altro fornitore, indipendentemente da chi presenta le richieste.

Ci sono delle eccezioni?

L’OIG concede eccezioni limitate. Il bollettino speciale menzionato in precedenza fornisce una guida per le organizzazioni che desiderano assumere o assumere fornitori che sono nella lista di esclusione.

Tali eccezioni includono programmi di assistenza sanitaria federali che “non pagano, direttamente o indirettamente, per gli articoli o i servizi forniti dall’individuo escluso” e fornitori che forniscono articoli o servizi specificamente ai beneficiari di programmi di assistenza sanitaria non federali. In sostanza, fino a quando un fornitore non rende servizi o articoli per un programma di assistenza sanitaria federale e i fondi non si sovrappongono, possono essere impiegati senza essere soggetti a CMP.

Questo può essere un paesaggio difficile da navigare, quindi è necessario prendere precauzioni speciali quando si lavora con entità e provider esclusi.

L’OIG ha anche la possibilità di rinunciare all’esclusione di un individuo o di un’entità. Secondo l’OIG:

Un individuo o di una entità escluse ai sensi sezioni 1128(a)(1) (a)(3) o (a)(4), della Legge, possono beneficiare di una deroga solo quando gli esclusi individuo o l’ente che è l’unico medico della comunità o l’unica fonte di essenziali servizi specializzati in una comunità E l’esclusione comporterebbe un disagio per i beneficiari (come definito nella sezione 1128A(i)(5) dell’Atto) del programma. Una persona fisica o giuridica esclusa ai sensi della sezione 1128 (a) (2) della legge a seguito di una condanna relativa all’abuso o alla negligenza del paziente non può beneficiare di una rinuncia. Cfr. 42 CFR. 1001.1801(a) – (b).

Solo un amministratore di un programma sanitario federale può richiedere una rinuncia. Un fornitore o un’entità non può richiedere una rinuncia per se stessi. L’OIG elenca anche le deroghe attualmente in vigore, nonché una lettera che delinea la portata per le deroghe sul loro sito web.

Assumere o contrattare con un individuo o un’entità sul LEIE può comportare seri rischi, sia in termini di denaro che di reputazione, per un’organizzazione e per i pazienti che servono. La ricerca nel database LEIE non è un’attività una tantum e deve essere continuamente monitorata e monitorata per garantire la conformità.

Verisys offre il set di dati più completo per lo screening e il monitoraggio degli operatori sanitari con aggiornamenti continui. I team di Verisys estraggono dati da oltre 5.000 origini dati, aggiungendo circa 75.000 record al loro database ogni mese. Con un solo accesso, un’organizzazione può automatizzare il monitoraggio continuo e impostare avvisi per ricevere avvisi di azioni avverse che interessano uno dei provider.

E mentre l’elenco di esclusione OIG è importante, non è una soluzione completa per la ricerca di fornitori fraudolenti, abusivi e rischiosi. Verisys controlla migliaia di fonti di dati aggiuntive per proteggere l’organizzazione da rischi finanziari e reputazionali e aumentare la sicurezza dei pazienti.

Written by Heather Lynn Gillman Director of Healthcare Communications Problem Solver. Designer. Wine Maker. Writer. Connect with Heather on LinkedIn